屈衛(wèi)翔 楊光朝 祁金峰 沈文英

1.深圳市寶安區(qū)石巖人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東深圳 518108； 2.深圳市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院沙頭社區(qū)健康服務(wù)中心超聲科，廣東深圳 518104

食管胃底靜脈曲張為肝硬化門靜脈高壓癥的一個(gè)常見并發(fā)癥，具有病情兇險(xiǎn)、進(jìn)展快、病死率高等特點(diǎn)[1]。而食管胃底靜脈曲張斷流術(shù)在食管胃底靜脈曲張的治療中有一定價(jià)值，但既往手術(shù)多在胃鏡下判斷靜脈曲張程度，憑借醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)選擇治療方法，再出血及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高[2-3]。故臨床選擇新型有效食管胃底靜脈曲張斷流術(shù)指導(dǎo)方法，以實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療，降低再出血率、復(fù)發(fā)率等問題，改善患者預(yù)后。近年來，超聲內(nèi)鏡技術(shù)得到快速發(fā)展，尤其在食管胃底靜脈曲張?jiān)\療中的應(yīng)用，便于醫(yī)師清晰觀察消化道管壁結(jié)構(gòu)、曲張靜脈等，且能對(duì)曲張靜脈周圍靜脈直徑、血流量等進(jìn)行觀察[4]。研究發(fā)現(xiàn)，超聲內(nèi)鏡不僅能及時(shí)發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張患者黏膜下曲張靜脈，還能發(fā)現(xiàn)側(cè)支靜脈等，利于指導(dǎo)靜脈穿刺、黏膜下穿刺等操作[5]。但目前臨床就超聲內(nèi)鏡在食管胃底靜脈曲張斷流術(shù)中指導(dǎo)作用分析仍較少。本研究選取本院60例食管胃底靜脈曲張患者，重點(diǎn)分析超聲內(nèi)鏡用于食管胃底靜脈曲張斷流術(shù)的指導(dǎo)意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。隨機(jī)抽樣法選取2018年5月～2019年5月收治的60例食管胃底靜脈曲張患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)胃鏡、多層螺旋CT血管造影、肝功能等檢查確診為食管胃底靜脈曲張，需急診止血及二級(jí)預(yù)防；（2）行食管胃底靜脈曲張斷流術(shù)；（3）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有嚴(yán)重心肺疾病、腎臟疾病；（2）患有腦部功能障礙；（3）患有嚴(yán)重精神疾病或惡性腫瘤；（4）存在凝血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾??；（5）既往有食管胃底靜脈曲張治療史。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各30例。對(duì)照組中，男17例，女13例；年齡30～72歲，平均（51.3±3.7）歲；肝炎后肝硬化17例，酒精性肝硬化8例，原發(fā)性肝癌5例。研究組中，男16例，女14例；年齡31～70歲，平均（51.4±3.6）歲；肝炎后肝硬化16例，酒精性肝硬化9例，原發(fā)性肝癌5例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組行普通電子胃鏡（日本Olympus公司TGIF-260，2TGIF260電子胃鏡）下食管胃底靜脈曲張斷流術(shù)。經(jīng)普通電子胃鏡明確靜脈曲張范圍，選擇注射點(diǎn)，進(jìn)行注射劑量預(yù)估。左側(cè)臥位，局麻，吸氧，心電監(jiān)護(hù)。采用聚桂醇、組織膠、聚桂醇三明治夾心法對(duì)曲張靜脈、交通支進(jìn)行多點(diǎn)少量注射。根據(jù)普通電子胃鏡顯示靜脈曲張程度，明確組織膠用量。先注入聚桂醇4～6mL，接著迅速注入組織膠0.5～1.0mL，再注入聚桂醇4～6mL。

研究組行超聲內(nèi)鏡（日本Olympus，主機(jī)為EU-ME2，扇掃GF-UCT260）引導(dǎo)下食管胃底靜脈曲張斷流術(shù)，左側(cè)臥位，局麻，吸氧，心電監(jiān)護(hù)。檢查胃底曲張靜脈，了解血流情況及靜脈曲張程度，并盡量觀察側(cè)支靜脈、穿通支靜脈，詳細(xì)記錄血管情況。采用聚桂醇、組織膠、聚桂醇三明治夾心法對(duì)食管胃底曲張靜脈、交通支進(jìn)行多點(diǎn)少量注射，方法同對(duì)照組。完成治療后，再次行超聲內(nèi)鏡檢查，若觀察術(shù)前低回聲區(qū)消失或縮小，則為有效；若觀察治療后仍存在黏膜下層較粗大低回聲區(qū)，需再次治療。

兩組術(shù)后均給予常規(guī)處理，包括抗感染、利尿、保肝、抑酸等治療方法；術(shù)后均隨訪12個(gè)月，指導(dǎo)患者每隔3個(gè)月入院復(fù)查1次。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較兩組止血成功率與曲張靜脈消失率。止血成功標(biāo)準(zhǔn)：治療后72h內(nèi)血壓、心率恢復(fù)穩(wěn)定，嘔血癥狀消失，排暗紅色血便減少或消失；反之為失敗。（2） 統(tǒng)計(jì)兩組住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況。（3）治療后隨訪12個(gè)月，比較兩組隨訪結(jié)束時(shí)復(fù)發(fā)率與病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者止血成功率與曲張靜脈消失率比較

研究組止血成功率高于對(duì)照組，曲張靜脈消失率高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者止血成功率與曲張靜脈消失率比較[n（%）]

2.2 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較

研究組無一例出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，對(duì)照組并發(fā)癥總發(fā)生率為20.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且無一例出現(xiàn)兩種或以上并發(fā)癥。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組患者復(fù)發(fā)率、病死率比較

隨訪12個(gè)月，研究組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，病死率低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者復(fù)發(fā)率與病死率比較[n（%）]

3 討論

食管胃底靜脈曲張是肝硬化門靜脈高壓一個(gè)重要表現(xiàn)，也是導(dǎo)致此類患者死亡的一個(gè)重要因素[6]。食管胃底靜脈曲張斷流術(shù)為該病常用治療方法，可經(jīng)由對(duì)食管胃底靜脈曲張來源血管、去路血管進(jìn)行精準(zhǔn)判斷，在來源血管內(nèi)多點(diǎn)少量注射組織膠進(jìn)行封堵，不僅可發(fā)揮即時(shí)止血作用，還能有效預(yù)防出血，減少續(xù)慣治療的次數(shù)，提高患者生活質(zhì)量，改善預(yù)后。但是，食管胃底靜脈曲張斷流術(shù)治療期間也可出現(xiàn)較多并發(fā)癥，如注射部位穿孔、壞死、肺栓塞等，影響康復(fù)效果[7-8]。而在食管胃底靜脈曲張斷流術(shù)治療期間，借助有效輔助手段，確保將組織膠精準(zhǔn)注入曲張靜脈，對(duì)并發(fā)癥控制、療效改善有積極作用。既往臨床多在普通電子胃鏡輔助下進(jìn)行食管胃底靜脈曲張治療，可經(jīng)胃鏡觀察擴(kuò)張黏膜下血管，但也存在不足之處，如普通電子胃鏡無法觀察管壁深層、管壁外血管情況等[9-10]。

近年來，臨床開始更多地關(guān)注食管胃底靜脈曲張?jiān)\療中超聲內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用，認(rèn)為該技術(shù)不僅能對(duì)機(jī)體消化道管壁結(jié)構(gòu)、管壁外結(jié)構(gòu)進(jìn)行清晰顯示，判斷靜脈曲張，還能對(duì)普通內(nèi)鏡檢查無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)的黏膜表面下病變進(jìn)行顯示，效果顯著[11-12]。研究發(fā)現(xiàn)，在食管胃底靜脈曲張的診斷中，超聲內(nèi)鏡不僅可以發(fā)現(xiàn)黏膜下曲張靜脈，同時(shí)還可以發(fā)現(xiàn)側(cè)支靜脈、穿通支靜脈，更利于醫(yī)師明確病情，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨竅13]。還有研究發(fā)現(xiàn)，超聲內(nèi)鏡在食管胃底靜脈曲張斷流術(shù)治療中的應(yīng)用，便于醫(yī)師準(zhǔn)確將組織膠注射至曲張靜脈內(nèi)，且利于評(píng)估治療后靜脈閉塞情況，以判斷效果[14]。Jeong等[15]在食管胃底靜脈曲張患者中實(shí)施超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下組織膠注射治療，發(fā)現(xiàn)該方法可切實(shí)降低復(fù)發(fā)率、再出血率，提高患者生存率。本研究選取60例食管胃底靜脈曲張患者，重點(diǎn)比較普通電子胃鏡及超聲內(nèi)鏡對(duì)食管胃底靜脈曲張斷流術(shù)的指導(dǎo)意義。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，研究組止血成功率、曲張靜脈消失率均稍高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與所選樣本量較小有關(guān)，但也可說明超聲內(nèi)鏡在食管胃底靜脈曲張斷流術(shù)中具有一定指導(dǎo)作用，能獲得較好的止血效果，促進(jìn)曲張靜脈消失。原因在于相較于普通電子胃鏡，超聲內(nèi)鏡在食管胃底靜脈曲張精準(zhǔn)斷流術(shù)中的應(yīng)用，可更好地顯示黏膜下曲張靜脈、側(cè)支靜脈、穿通支靜脈等，便于醫(yī)師更為準(zhǔn)確地對(duì)食管胃底靜脈曲張來源血管及去路血管進(jìn)行判斷、選擇，實(shí)現(xiàn)組織膠精準(zhǔn)注射，以改善止血效果，促進(jìn)曲張靜脈消失。此外，研究組治療期間無一例出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，對(duì)照組出現(xiàn)2例繼發(fā)感染，1例穿孔，1例異位栓塞，2例再出血，并發(fā)癥總發(fā)生率達(dá)20.00%，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說明食管胃底靜脈曲張斷流術(shù)中應(yīng)用超聲內(nèi)鏡的價(jià)值較高，可減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。且超聲內(nèi)鏡下操作術(shù)野開闊，能實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療，減少損傷，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥。此外，隨訪12個(gè)月，研究組復(fù)發(fā)率、病死率也較對(duì)照組低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與所選樣本量較少、隨訪時(shí)間短等因素有關(guān)，也說明超聲內(nèi)鏡在食管胃底靜脈曲張斷流術(shù)中具有一定應(yīng)用價(jià)值，可控制復(fù)發(fā)率、病死率。原因在于，與普通電子胃鏡相比，超聲內(nèi)鏡可更全面、清晰地顯示曲張靜脈，且胃底靜脈曲張?jiān)陴つぽ^厚時(shí)，普通電子胃鏡檢查易誤診為其他病變，導(dǎo)致治療遺漏，可能造成復(fù)發(fā)，而超聲內(nèi)鏡能清楚顯示病變，便于指導(dǎo)組織膠注射及治療；治療結(jié)束后還可經(jīng)超聲內(nèi)鏡檢查評(píng)估效果，無效時(shí)再次治療，可保障治療有效性，減少復(fù)發(fā)，控制病死率。

本研究局限之處在于所選樣本量較少，且研究指標(biāo)不夠完善，隨訪時(shí)間短。故今后仍需加大樣本量，完善研究指標(biāo)，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，進(jìn)一步明確超聲內(nèi)鏡在食管胃底靜脈曲張斷流術(shù)治療中的價(jià)值。

綜上所述，超聲內(nèi)鏡在食管胃底靜脈曲張斷流術(shù)中具有較好指導(dǎo)作用，能獲得較好的止血效果，促進(jìn)曲張靜脈消失，且可減少并發(fā)癥的發(fā)生，控制復(fù)發(fā)率、病死率，值得進(jìn)行深入研究。