劉淑榮 劉 薇 趙文靜

吉林省肝膽病醫(yī)院，吉林長(zhǎng)春 130062

腹水是肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)，75%以上肝硬化失代償期患者有腹水[1]，自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）是肝硬化腹水患者常見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥，SBP可迅速發(fā)展為感染性休克和肝腎功能衰竭，誘發(fā)肝性腦病，是終末期肝病患者的主要死亡原因之一[2-3]。未經(jīng)及時(shí)治療SBP患者病死率接近50%～60%[4]，早期診斷和治療對(duì)改善SBP患者預(yù)后至關(guān)重要[5-6]。SBP的診斷主要依據(jù)診斷性腹水穿刺后腹水細(xì)胞學(xué)及病原學(xué)檢查，即多形核細(xì)胞（polyremorphonuclear，PMN）計(jì)數(shù)和腹水培養(yǎng)[7]。在臨床實(shí)踐中多數(shù)SBP患者臨床表現(xiàn)不典型，臨床表現(xiàn)又常因肝功能異常突出表現(xiàn)而被忽視。腹水培養(yǎng)陽(yáng)性率低，耗時(shí)長(zhǎng)，腹水PMN計(jì)數(shù)仍是目前臨床診斷SBP重要而常用的指標(biāo)。但腹水PMN計(jì)數(shù)容易受腹水稀釋、腹腔穿刺損傷等諸多因素影響，SBP早期易被漏診、誤診而延遲治療，影響疾病的轉(zhuǎn)歸[8-9]。降鈣素原（procalcitonin，PCT）和C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）作為感染性炎癥標(biāo)志物已廣泛應(yīng)用于感染性疾病的快速篩查或早期診斷[10]。本研究回顧分析86例肝硬化腹水患者的臨床資料，探討血PCT與CRP在肝硬化腹水并SBP中的診斷價(jià)值，用于指導(dǎo)SBP的早期診斷和治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集吉林省肝膽病醫(yī)院肝病科2 0 1 6年1月～2018年12月收治住院的315例肝硬化腹水患者的臨床資料，年齡18～70歲，其中男209例，女106例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料完整，且入院后同時(shí)進(jìn)行血PCT、CRP、腹水常規(guī)和腹水培養(yǎng)檢測(cè)；（2）符合SBP診斷標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀表現(xiàn)為不同程度的發(fā)熱、腹脹、少尿；②腹膜炎癥狀或體征；③腹水PMN≥250×106/L，血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)或分類升高；④腹水培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌；符合③或④條為SBP確診標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位感染的患者，如肺部、泌尿系統(tǒng)、口腔、膽道，或發(fā)生繼發(fā)性腹腔感染；②結(jié)核性、癌性腹水；③糖原蓄積病。315例肝硬化腹水患者，按照排除標(biāo)準(zhǔn)排除且嚴(yán)格參照2010年EASL制定的肝硬化腹水臨床實(shí)踐指南診斷標(biāo)準(zhǔn)篩選，最終納入86例肝硬化腹水患者，根據(jù)患者是否發(fā)生SBP分成兩組：52例肝硬化腹水患者并發(fā)腹水感染（SBP組），34例非感染性腹水患者（非SBP組）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：肝硬化腹水診斷參照2011年《肝硬化腹水的中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)》[11]；SBP診斷參照歐洲肝病研究會(huì)（european association for the study of the liver，EASL）肝硬化腹水臨床實(shí)踐指南[7]。

1.2 臨床資料收集

本研究收集的患者臨床資料包括患者性別、年齡、肝硬化病因；腹水檢測(cè)包括腹水細(xì)菌培養(yǎng)、腹水PMN計(jì)數(shù)、血清PCT和CRP檢測(cè)。收集的相關(guān)檢測(cè)項(xiàng)目的時(shí)間點(diǎn)為患者腹水標(biāo)本采集當(dāng)天。住院期間多次檢測(cè)或同日內(nèi)多次檢測(cè)則取首次檢測(cè)結(jié)果。

1.3 血清PCT和CRP的檢測(cè)方法

電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清PCT，儀器為羅氏COBAS-E601全自動(dòng)免疫分析儀，參考范圍為0～0.05ng/mL;免疫透射比濁法檢測(cè)血清CRP，儀器為OLYMPUS 7100全自動(dòng)生化分析儀，試劑購(gòu)自寧波美康生物科技有限公司，參考范圍為0～6mg/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布資料采用四分位數(shù)M（P25～P75）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；血清PCT、CRP單獨(dú)和聯(lián)合檢測(cè)對(duì)肝硬化腹水并SBP的預(yù)測(cè)價(jià)值采用受試者工作曲線（ROC）分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者一般資料見(jiàn)表1。SBP組血清PCT、CRP均高于非SBP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 SBP患者腹水細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果

52例SBP患者進(jìn)行腹水培養(yǎng)，13例培養(yǎng)出致病菌，陽(yáng)性率為25.0%，其中PMN≥250×106/L的SBP患者中6例腹水培養(yǎng)陽(yáng)性，陽(yáng)性率為13.3%。腹水細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果分布為：革蘭陰性菌9例，占69.2%，其中大腸埃希菌4例、肺炎克雷伯菌3例、鮑曼不動(dòng)桿菌1例、氣單胞菌1例；革蘭陽(yáng)性菌4例，占30.8%，其中肺炎鏈球菌2例，表皮葡萄球菌1例，金黃色葡萄球菌1例。

表1 兩組患者一般資料比較

2.3 血清CRP、PCT、CRP+PCT水平對(duì)肝硬化腹水并SBP的預(yù)測(cè)價(jià)值

采用ROC曲線分別評(píng)估血清PCT、CRP單獨(dú)檢測(cè)和聯(lián)合檢測(cè)的診斷效能，結(jié)果顯示，CRP的最佳截?cái)嘀禐?6.3mg/L；PCT的最佳截?cái)嘀禐?.54ng/mL。綜合分析的ROC曲線下面積AUC值和約登指數(shù)，CRP+PCT聯(lián)合檢測(cè)的預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于兩項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)。見(jiàn)圖1～3，表2。

圖1 血清CRP預(yù)測(cè)肝硬化腹水并SBP的ROC曲線

圖2 血清PCT預(yù)測(cè)肝硬化腹水并SBP的ROC曲線

圖3 血清CRP和PCT聯(lián)合預(yù)測(cè)肝硬化腹水并SBP的ROC曲線

表2 血清CRP、CPT、CRP+PCT對(duì)肝硬化腹水并SBP的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

肝硬化失代償晚期患者易產(chǎn)生腹水，腹水的產(chǎn)生標(biāo)志著患者肝臟代償能力減低，機(jī)體免疫力低下極易發(fā)生感染。SBP是肝硬化腹水患者常見(jiàn)的感染性疾病之一[12]。SBP發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多樣，門(mén)脈高壓引起腸壁水腫繼而通透性增加，腸黏膜功能受損，腸道菌群紊亂、有害細(xì)菌異常增殖、菌群失調(diào)移位進(jìn)入腹腔，以及機(jī)體防御機(jī)能減弱是其發(fā)病的重要環(huán)節(jié)[13]。肝硬化腹水患者一旦發(fā)生SBP，可能引起感染性休克，或造成肝、腎功能衰竭，對(duì)患者預(yù)后影響非常大，死亡率明顯增加[14]，SBP的早期診斷治療是防止肝硬化腹水患者病情繼續(xù)惡化的有效手段。腹水細(xì)菌培養(yǎng)是診斷SBP的金標(biāo)準(zhǔn)[15]，但研究表明，肝硬化SBP患者腹水細(xì)菌培養(yǎng)耗時(shí)長(zhǎng)且陽(yáng)性率低，嚴(yán)重影響了SBP的早期診斷和治療。本組資料顯示，52例SBP患者腹水細(xì)菌培養(yǎng)僅13例陽(yáng)性，陽(yáng)性率為25.0%，PMN≥250×106/L的SBP患者中6例腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，陽(yáng)性率為13.3%，必須建立快速、準(zhǔn)確、易于臨床實(shí)施的SBP診斷指標(biāo)，早期診斷，早期抗感染治療，降低死亡率。

CRP是一種急性時(shí)相蛋白，由肝臟合成，在急性感染或組織損傷時(shí)，CRP的合成在4～6h內(nèi)迅速增加，36～50h達(dá)峰值，峰值為正常值的100～1000倍，體內(nèi)半衰期為19h[16]。血清CRP水平是指示細(xì)菌感染的一項(xiàng)敏感而客觀的指標(biāo)，不受年齡、性別、貧血、妊娠等因素影響[17]。PCT是降鈣素前體，正常情況下由甲狀腺細(xì)胞產(chǎn)生，在細(xì)胞內(nèi)全部酶解為降鈣素和其他片段，健康人血液中幾乎檢測(cè)不到（＜0.1ng/mL）。研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)體細(xì)菌感染后，在內(nèi)毒素和炎癥細(xì)胞因子等作用下，PCT在各個(gè)組織、器官大量形成并釋放進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)，血中PCT可升高至10～100ng/mL，此時(shí)的PCT主要來(lái)源于甲狀腺外組織[18]。研究認(rèn)為，血清CRP與PCT是判斷細(xì)菌性感染的有效指標(biāo)，在細(xì)菌感染性疾病診斷中均有一定價(jià)值，有助于實(shí)現(xiàn)快速篩查或診斷細(xì)菌感染性疾病。本研究回顧性分析52例SBP患者和34例非SBP患者血清CRP和PCT水平，結(jié)果顯示SBP組患者血清PCT和CRP分別為1.37（0.83 ～ 3.93）和68.2（26.25 ～ 127.10），明顯高于非SBP組的0.17（0.12 ～ 0.24）和8.4（6.10 ～ 22.8），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。采用ROC曲線分別評(píng)估血清CRP、PCT、CRP+PCT對(duì)肝硬化腹水并SBP的預(yù)測(cè)價(jià)值，研究結(jié)果顯示ROC曲線下面積均＞0.60，總體預(yù)測(cè)效果良好。CRP的AUC值為0.793，最 佳 截 斷 值 為46.3mg/L，95%CI（0.682～0.904）；PCT的AUC值為0.866，最佳截?cái)嘀禐?.54ng/mL，95%CI（0.760～0.971）；CRP和PCT聯(lián) 合 診 斷AUC值 為0.916，95%CI（0.818～0.997），CRP+PCT的ROC曲線下面積AUC值和約登指數(shù)優(yōu)于兩項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)。

綜上所述，血清 CRP和PCT檢測(cè)快速簡(jiǎn)便，在肝硬化腹水并SBP患者明顯升高，且二者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)肝硬化腹水并 SBP 的診斷預(yù)測(cè)價(jià)值較高，早期檢測(cè)血清CRP和PCT水平對(duì)肝硬化腹水并SBP的早期診斷、治療具有一定的臨床價(jià)值。本研究為回顧性分析，且樣本量較小，今后還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行前瞻性研究進(jìn)一步探討。