胡旺英 鄧谷霖 蒲 平 李國春

西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心，四川瀘州 646000

靜脈用藥調(diào)配中心（pharmacy intravenous admixture service，PIVAS）是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門根據(jù)醫(yī)師處方或用藥醫(yī)囑，經(jīng)藥師進(jìn)行適宜性審核，由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員按照無菌操作要求，在潔凈環(huán)境下對靜脈用藥物進(jìn)行加藥混合調(diào)配，使其成為可供臨床直接靜脈輸注使用的成品輸液而建立的部門[1]。PDCA循環(huán)是20世紀(jì)50年代美國管理學(xué)專家戴明博士提出，作為全面質(zhì)量管理體系運(yùn)轉(zhuǎn)的基本方法，在各領(lǐng)域的質(zhì)量管理中得到廣泛的應(yīng)用。PDCA循環(huán)主要包括計劃（plan）、執(zhí)行（do）、檢查（check）及處理（action）4個環(huán)節(jié)，該模式可使各種工作步驟更加條理化、系統(tǒng)化、圖像化及科學(xué)化，有助于提高工作質(zhì)量。隨著PDCA循環(huán)的不斷改進(jìn)與成熟，已有研究表明，將PDCA應(yīng)用于臨床工作中，有利于提高相關(guān)臨床工作的質(zhì)量[2]。本研究將PDCA循環(huán)應(yīng)用于PIVAS排藥工作中，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析方法，抽取本院PIVAS PDCA循環(huán)實(shí)施前（2017年1～12月）和PDCA循環(huán)實(shí)施后（2018年1～12月）相關(guān)醫(yī)囑和排藥數(shù)據(jù)資料進(jìn)行研究分析統(tǒng)計。參與本PDCA循環(huán)研究實(shí)施前與實(shí)施后的人員一致，其中包括高級職稱1人，中級職稱2人，初級職稱7人，共計10人。

1.2 PDCA循環(huán)

1.2.1 計劃階段 成立PDCA藥品管理持續(xù)改進(jìn)質(zhì)控小組，由科主任擔(dān)任質(zhì)控小組組長，科室其余主要負(fù)責(zé)人為小組成員組成的10人質(zhì)控小組。針對上述時間段排藥情況進(jìn)行分析，納入范圍為排藥環(huán)節(jié)，存在的問題：（1）拆零藥品排藥區(qū)擺布不合理，貨架一字型擺放，增加往返時間；（2）藥品擺放未按藥品需求量大小隨時優(yōu)化擺放；（3）藥品標(biāo)簽順序?yàn)槿苊絻?yōu)先，且為單組排藥，增加相同藥品重復(fù)排藥的現(xiàn)象；（4）部分藥師對藥品位置不熟悉，特別是新進(jìn)人員未進(jìn)行系統(tǒng)性培訓(xùn)；（5）高危藥品、多規(guī)藥品、聽似看似藥品警示標(biāo)示不夠完善；（6）部分藥師在藥品排藥前對藥品標(biāo)簽核對不仔細(xì)；（7）藥品廠家或外包裝更換頻繁，個別新進(jìn)藥品標(biāo)簽更新不及時；（8）PIVAS藥品質(zhì)量管理規(guī)范執(zhí)行力度不強(qiáng)。

1.2.2 實(shí)施階段 針對排藥環(huán)節(jié)存在的問題，質(zhì)控小組經(jīng)過討論分析制訂出調(diào)整措施，具體如下：（1）針對拆零藥品排藥區(qū)擺布不合理的情況，重新規(guī)劃PIVAS內(nèi)部布局，避免排藥工作與其他工作交叉，使各項(xiàng)崗位工作互不干擾，而又環(huán)環(huán)相扣；調(diào)整拆零藥品排藥區(qū)位置，由原來的一字型調(diào)整為U型，減少往返所耽誤的時間；（2）藥品分類擺放在遵循藥品大分類的前提下，將需求量大的藥品放置于方便排藥人員取藥的位置，以減少排藥時間；（3）重置藥品出簽順序，編排藥品貨架號，并將其錄入系統(tǒng)，在系統(tǒng)中設(shè)置藥品優(yōu)先，使標(biāo)簽按藥品貨架號、藥品支數(shù)多少順序出簽，減少重復(fù)工作；（4）新進(jìn)藥品，交班時科室統(tǒng)一學(xué)習(xí)說明書，并建立共享文檔，方便隨時查閱；新進(jìn)人員則按科室流程規(guī)范化學(xué)習(xí)，考核合格才上崗；運(yùn)用“頭腦風(fēng)暴”管理法對科室所有人員進(jìn)行培訓(xùn)[3]，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，并進(jìn)行不定期考核，提高工作能力[4]；（5）設(shè)置高危藥品、多規(guī)藥品、看似聽似藥品標(biāo)識，醒目提示排藥人員[5]；（6）藥品的養(yǎng)護(hù)方面，將藥品按藥理作用進(jìn)行分組，由專人對該組內(nèi)的藥品進(jìn)行養(yǎng)護(hù)管理，嚴(yán)格執(zhí)行“先進(jìn)先出，近期先出，左進(jìn)右出”的原則，嚴(yán)格把好藥品的質(zhì)量關(guān)，質(zhì)控人員隨時抽查執(zhí)行情況；（7）藥品計劃嚴(yán)格執(zhí)行雙人核對后入庫；（8）所有退藥亦由雙人復(fù)核，放回相應(yīng)的拆零藥品盒中。

1.2.3 檢查階段 修訂并完善排藥工作制度，制定嚴(yán)格的考核辦法，對排藥環(huán)節(jié)進(jìn)行考核，并將考核結(jié)果計入個人績效考核中。質(zhì)控人員定期督查，匯總存在的問題。

1.2.4 處理階段 工作人員于每周六對本周排藥環(huán)節(jié)暴露的問題進(jìn)行總結(jié)，分析問題出現(xiàn)的原因，討論相關(guān)問題的處理方式，及時將解決方案落實(shí)到下一循環(huán)過程中。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較PDCA循環(huán)法實(shí)施前后PIVAS醫(yī)囑排藥差錯率。差錯率（%）=排藥出現(xiàn)差錯的次數(shù)/總醫(yī)囑×100%[5]；比較PDCA循環(huán)法實(shí)施前后PIVAS排藥時間的優(yōu)化情況，比較PDCA循環(huán)法實(shí)施前后PIVAS藥品質(zhì)量管理評分，包括藥品養(yǎng)護(hù)、擺放、效期監(jiān)測、高危、看似、聽似等藥品標(biāo)識的擺放情況等，每項(xiàng)均為0～10分，分值越高，代表實(shí)施效果越好[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，結(jié)果以[n（%）]表示,計量資料采用t檢驗(yàn)，結(jié)果以（）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PDCA循環(huán)實(shí)施前后排藥差錯率比較

PDCA循環(huán)實(shí)施后，PIVAS排藥差錯率的質(zhì)量評分低于實(shí)施PDCA循環(huán)前（P＜0.05），見表1。

表1 PDCA循環(huán)實(shí)施前后排藥差錯率比較

2.2 PDCA循環(huán)實(shí)施前后PIVAS排藥時間及藥品質(zhì)量管理規(guī)范的質(zhì)量評分比較

PDCA循 環(huán) 實(shí) 施 后，PIVAS排 藥 時 間 為（2.39±0.14）h，短 于PDCA循 環(huán) 法 實(shí) 施 前 的（3.44±0.20）h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=20.691，P＜0.05）。實(shí)施后藥品質(zhì)量管理規(guī)范的各項(xiàng)質(zhì)量評分明顯高于PDCA循環(huán)實(shí)施前（P＜0.05），見表2。

3 討論

PIVAS是醫(yī)院不可或缺的、重要的藥學(xué)服務(wù)部門，主要為住院患者提供藥學(xué)服務(wù)并保證其用藥安全，而靜脈輸液的安全性更是重中之重，因此保障患者的用藥安全，在PIVAS的日常工作中就顯得尤為重要。而該院PIVAS自2011年開始全面服務(wù)于各臨床科室，目前承擔(dān)著全院27個病區(qū)34個臨床科室長期醫(yī)囑的調(diào)配工作，日均調(diào)配量約4500組。因此PIVAS工作總量大，重復(fù)勞動率高，容易產(chǎn)生疲倦和慣性思維，增加差錯率的發(fā)生[7]。且藥學(xué)服務(wù)工作中難免出現(xiàn)差錯，差錯的發(fā)生主要涉及藥品的使用和管理過程，忽略任何細(xì)節(jié)都有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。根據(jù)《中國用藥差錯管理專家共識》[8]的分級，其中A級：客觀環(huán)境或條件可能引發(fā)錯誤或錯誤隱患；B級：已發(fā)生錯誤但未交給患者，或是已交給患者但未使用。而本研究討論的排藥錯誤為藥品接近錯誤[9]，該類錯誤在復(fù)核環(huán)節(jié)被發(fā)現(xiàn)并及時糾正，最終未送到病區(qū)給患者使用，杜絕了用藥差錯的發(fā)生。

表2 PDCA循環(huán)實(shí)施前后PIVAS藥品質(zhì)量管理規(guī)范評分比較（±s，分）

表2 PDCA循環(huán)實(shí)施前后PIVAS藥品質(zhì)量管理規(guī)范評分比較（±s，分）

組別 藥品養(yǎng)護(hù) 藥品分類擺放情況 效期監(jiān)測情況 高危藥品等標(biāo)識擺放實(shí)施前 8.56±0.49 7.24±0.54 8.73±0.40 6.91±0.30實(shí)施后 9.87±0.11 9.57±0.17 9.26±0.17 9.52±0.28 t 14.927 19.799 5.866 30.597 P 0.000 0.000 0.000 0.000

PIVAS是我國近些年才發(fā)展起來的新興科室，相應(yīng)的規(guī)范相對較少，許多工作均需在日常工作中不斷摸索、總結(jié)、制定相關(guān)規(guī)范?，F(xiàn)階段，“品管圈”、PDCA循環(huán)在我國醫(yī)院質(zhì)量管理中應(yīng)用較多，效果得到了肯定[10-12]。而PDCA循環(huán)作為一種階梯式循環(huán)的管理工具，在藥房的科學(xué)管理中也具有十分廣闊的應(yīng)用前景[13]。本院PIVAS自實(shí)施PDCA循環(huán)開始，通過成立PDCA藥品管理質(zhì)控小組，并進(jìn)行專業(yè)化培訓(xùn)，使大家正確認(rèn)識和了解PDCA循環(huán)管理模式，更好地應(yīng)用于PIVAS的排藥管理中。計劃階段，統(tǒng)計排藥過程中所出現(xiàn)的各種問題，進(jìn)行分析歸類，尋找差錯原因，制訂相關(guān)預(yù)防措施[14-15]。實(shí)施階段，針對排藥過程中所出現(xiàn)的各種問題，不斷地進(jìn)行優(yōu)化和改進(jìn)，重視排藥流程的規(guī)范和藥品核對工作，優(yōu)化排班的人員搭配和交接班制度，實(shí)施雙人復(fù)核制度，減少差錯[16]。有效降低了PIVAS的排藥差錯率，排藥差錯率由原來的0.369%減少到0.079%，排藥時間較前也有明顯縮短，由實(shí)施前的（3.44±0.20）h縮短到實(shí)施后的（2.39±0.14）h；同時還提高了工作人員的工作積極性，專業(yè)知識也得到了相應(yīng)的提升，科室凝聚力更是得到了很大程度的提高。

有研究表明[17-18]，PDCA循環(huán)可有效降低PIVAS的排藥差錯；可使PIVAS繁瑣復(fù)雜的工作更具條理化、系統(tǒng)化、圖像化和科學(xué)化；該循環(huán)主要通過制訂計劃，組織實(shí)施，檢查并發(fā)現(xiàn)問題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，再制訂新計劃的無限循環(huán)，無縫隙連接管理；其優(yōu)勢在PDCA循環(huán)中不斷發(fā)現(xiàn)新問題，匯總、討論、分析、總結(jié)，并提出相應(yīng)的改進(jìn)措施，使其轉(zhuǎn)入下一個PDCA循環(huán)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)不斷優(yōu)化和改進(jìn)，不斷提升管理質(zhì)量，從而提高患者的用藥安全性。因此，證實(shí)了PDCA循環(huán)在PIVAS排藥管理工作中有顯著優(yōu)勢。

綜上所述，在該院PIVAS日常管理工作中，實(shí)施PDCA循環(huán)對排藥工作的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)工作效果明顯，不僅減少了無效的重復(fù)勞動，降低了排藥差錯率，還調(diào)動了工作人員的積極主動性，提高了PIVAS整體的藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，進(jìn)而有效提高臨床醫(yī)護(hù)人員滿意度及患者的用藥依從性，值得推廣應(yīng)用。