涂蕓蕓 劉 穎 林添華

福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院麻醉科，福建龍巖 364000

結(jié)直腸癌為臨床常見惡性腫瘤類型，經(jīng)過近二十年的發(fā)展，該疾病首選的外科治療方法為腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)[1]。結(jié)直腸癌根治術(shù)借助腹腔鏡技術(shù)可實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)治療，但由于術(shù)中牽拉內(nèi)臟組織造成的損傷和手術(shù)切口損傷等因素，患者術(shù)后可出現(xiàn)劇烈的疼痛感。術(shù)后疼痛可使應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，導(dǎo)致心肌缺血、心肌梗死、肺不張、尿潴留等并發(fā)癥增加，給患者帶來痛苦，不利于患者術(shù)后疾病的康復(fù)[2-3]。腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后疼痛加重，常規(guī)靜脈自控鎮(zhèn)痛難以達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛效果，且易引起較多的不良反應(yīng)。有研究發(fā)現(xiàn)，單純采用阿片類藥物進(jìn)行靜脈鎮(zhèn)痛，無法完全抑制腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)所致交感-下丘腦-垂體-腎上腺髓質(zhì)軸應(yīng)激反應(yīng)，再加上術(shù)后創(chuàng)口愈合引起的炎癥反應(yīng)，很容易導(dǎo)致外周及中樞神經(jīng)疼痛敏化，加重術(shù)后疼痛，影響患者恢復(fù)[4]。為緩解患者術(shù)后疼痛，臨床常采用多模式鎮(zhèn)痛。本研究對我院收治的行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者應(yīng)用超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯，觀察其對患者術(shù)后疼痛及康復(fù)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1～12月于我院行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的78例患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為參照組（39例）與研究組（39例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷明確，需行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者；（2）腫瘤無轉(zhuǎn)移，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）麻醉分級為Ⅰ～Ⅱ級；（3）患者與家屬均對本研究知情，理解并愿意參與其中。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往患有心、肺、腎等重要臟器功能障礙、代謝性疾病、慢性疼痛的患者；（2）酒精、藥物濫用史的患者；（3）具有精神疾病或認(rèn)知功能障礙，難以正常溝通交流者；（4）對相關(guān)麻醉藥物過敏者；（5）既往存在中下腹手術(shù)史；（6）腹壁局部皮膚感染或破損者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者及家屬自愿簽署知情同意書。兩組患者性別、年齡、體重、ASA分級、病程、腫瘤直徑等一般資料（表1）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

組別 n 性別（男/女） 平均年齡（歲） 平均體重（kg）ASA分級（Ⅰ級/Ⅱ級） 平均病程（年） 平均腫瘤直徑（cm）參照組 39 13/26 61.7±3.6 60.43±2.71 25/14 0.43±0.11 3.40±0.54研究組 39 12/27 62.1±3.4 60.75±2.80 24/15 0.45±0.10 3.27±0.48 χ2/t 0.059 0.193 0.197 0.055 0.305 0.404 P 0.808 0.727 0.728 0.815 0.619 0.507

1.2 方法

兩組患者均行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)治療。入室后對患者行常規(guī)心電監(jiān)測、開通右頸內(nèi)靜脈輸液，給予氣管插管全身麻醉。誘導(dǎo)依次靜脈給予咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，H10980025）0.03mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20054171）0.4μg/kg、順阿曲庫銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，H20090202）0.2mg/kg、依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，H20020511）0.2mg/kg后氣管插管，術(shù)中予丙泊酚（北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，J20171055）4～8mg/（kg·h）、瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20030197）0.1～0.3μg/（kg·min）、1%～2%七氟醚（魯南貝特制藥有限公司，H20080681），間斷推注順阿曲庫胺維持肌松。術(shù)中根據(jù)心率、血壓調(diào)整麻醉藥物劑量及濃度，維持心率、血壓波動幅度不超過基礎(chǔ)值的20%。

參照組患者僅采用自控靜脈鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛泵配方為：100μg枸櫞酸舒芬太尼+托烷司瓊（北京雙鷺?biāo)帢I(yè)股份有限公司，H20052460）5mg，加生理鹽水配至100mL，參數(shù)設(shè)置為負(fù)荷量2mL，背景輸注速度2mL/h，自控按鈕追加劑量2mL，鎖定時間15min。

研究組患者術(shù)后即刻由操作熟練的麻醉醫(yī)生行超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯?；颊呷⊙雠P位，取腋前線，皮膚常規(guī)消毒鋪巾后，將超聲儀的高頻超聲探頭置于腹壁腋前線髂嵴和肋緣之間，采用平面內(nèi)穿刺技術(shù)引導(dǎo)針尖刺穿腹膜橫肌平面后，雙側(cè)各注入0.25%鹽酸羅哌卡因注射液（AstraZeneca，H20140763）20mL，可見局部麻醉藥物擴(kuò)散為梭形?；颊咝g(shù)后同樣連接靜脈鎮(zhèn)痛泵，待麻醉消失后進(jìn)行自控鎮(zhèn)痛，方法與參照組相同。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）觀察兩組患者術(shù)后2、6、12、24、48h的疼痛情況，采用視覺模擬量表（VAS）評分法進(jìn)行評估，根據(jù)疼痛程度記0～10分，無痛即為0分；輕度疼痛為1～3分，表示疼痛輕微；中度疼痛為4～6分，表示疼痛明顯，但不影響休息、睡眠；重度疼痛為7～10分，疼痛劇烈，對休息、睡眠造成影響，難以忍受。（2）記錄兩組患者第一次需求自控鎮(zhèn)痛泵（PCA）距離清醒拔管的時間、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、術(shù)后24h內(nèi)舒芬太尼使用量、鎮(zhèn)痛滿意度評分。鎮(zhèn)痛滿意度采用0～10分計(jì)分法，分值越高提示患者滿意度越高。（3）記錄并比較兩組患者的術(shù)后恢復(fù)時間，包括肛門排氣時間、拔除尿管時間、流質(zhì)飲食時間、住院時間。（4）記錄兩組患者術(shù)后惡心、嘔吐、頭暈、呼吸抑制等麻醉不良反應(yīng)總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對本研究相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后不同時間點(diǎn)VAS評分的比較

研究組患者術(shù)后2、6、12、24、48h的VAS評分均低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后不同時間點(diǎn)VAS評分的比較（±s，分）

表2 兩組患者術(shù)后不同時間點(diǎn)VAS評分的比較（±s，分）

組別 n 術(shù)后2h 術(shù)后6h 術(shù)后12h 術(shù)后24h 術(shù)后48h參照組 39 2.65±0.30 2.74±0.44 2.89±0.50 3.32±0.61 2.97±0.43研究組 39 1.33±0.28 1.93±0.42 2.10±0.53 2.33±0.50 2.05±0.38 t 7.368 8.744 2.629 2.731 3.591 P 0.001 0.001 0.008 0.008 0.001

2.2 兩組患者術(shù)后第一次需求PCA距離清醒拔管的時間、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、24h內(nèi)舒芬太尼用量及鎮(zhèn)痛滿意度的比較

研究組患者術(shù)后第一次需求PCA距離清醒拔管的時間長于參照組，鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、24h內(nèi)舒芬太尼用量均小于參照組，鎮(zhèn)痛滿意度評分高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后第一次需求PCA距離清醒拔管的時間、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、24h內(nèi)舒芬太尼用量及鎮(zhèn)痛滿意度的比較（±s）

表3 兩組患者術(shù)后第一次需求PCA距離清醒拔管的時間、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、24h內(nèi)舒芬太尼用量及鎮(zhèn)痛滿意度的比較（±s）

組別 n 第一次需求PCA距離清醒拔管的時間（h） 鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)（次）24h舒芬太尼用量（μg）鎮(zhèn)痛滿意度評分（分）參照組 39 4.26±0.48 7.33±0.73 65.51±3.38 7.94±0.92研究組 39 6.85±0.50 3.22±0.55 55.12±3.71 9.22±0.90 t 8.987 9.500 5.105 6.375 P 0.001 0.001 0.001 0.001

2.3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)時間的比較

研究組患者術(shù)后肛門排氣時間、拔除尿管時間、流質(zhì)飲食時間及住院時間均短于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后恢復(fù)時間的比較（±s，d）

表4 兩組患者術(shù)后恢復(fù)時間的比較（±s，d）

組別 n 肛門排氣時間 拔除尿管時間 流質(zhì)飲食時間 住院時間參照組 39 2.40±0.51 2.80±0.58 2.52±0.50 9.57±0.62研究組 39 1.77±0.46 1.52±0.43 1.34±0.44 8.30±0.61 t 2.071 3.726 3.961 3.422 P 0.046 0.001 0.001 0.002

2.4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生及并發(fā)癥情況的比較

研究組患者術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率（12.82%）低于參照組（38.46%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5；所有患者術(shù)后均未發(fā)生神經(jīng)、血管損傷、術(shù)后局部麻醉藥物中毒的并發(fā)癥。

表5 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

經(jīng)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)是目前臨床上常見的微創(chuàng)手術(shù)。如何采取科學(xué)的快速康復(fù)策略，降低腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)后疼痛、惡心、嘔吐、呼吸抑制等并發(fā)癥的發(fā)生率，是目前臨床面臨的主要問題[5]。外科手術(shù)后主要鎮(zhèn)痛方式為自控靜脈鎮(zhèn)痛，常采用阿片類藥物，患者依據(jù)自身疼痛情況自主控制鎮(zhèn)痛藥物使用劑量，進(jìn)而達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果，但阿片類藥物用藥劑量過大很容易造成較多的不良反應(yīng)發(fā)生，給術(shù)后康復(fù)帶來阻礙[6]。

隨著超聲技術(shù)在臨床中的廣泛應(yīng)用，神經(jīng)阻滯技術(shù)日趨成熟，在超聲引導(dǎo)下操作可減輕對患者的損傷，提高操作成功率及安全性，達(dá)到術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，促進(jìn)患者術(shù)后盡早康復(fù)[7-8]。腹部皮膚、肌肉和壁腹膜的感覺神經(jīng)支配主要來自脊神經(jīng)T7～L1前支，這些神經(jīng)通過腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的筋膜平面到達(dá)腹壁前側(cè)，沿途支配腹前外側(cè)壁各肌層，皮支則支配相應(yīng)皮膚。腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)的術(shù)后疼痛主要來自腹部切口痛，超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯是將局部麻醉藥物注入腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的筋膜平面，通過阻斷相應(yīng)的脊神經(jīng)前支而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，可為經(jīng)腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)后患者提供確切的鎮(zhèn)痛效果[9-10]。本研究患者采用超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯，結(jié)果顯示，研究組術(shù)后2、6、12、24、48h的VAS評分均低于參照組，患者鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、術(shù)后24h內(nèi)舒芬太尼使用量小于參照組，第一次需求PCA距離清醒拔管的時間長于參照組，鎮(zhèn)痛滿意度評分高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。所有患者術(shù)后均未發(fā)生神經(jīng)、血管損傷、局部麻醉藥物中毒等并發(fā)癥?？梢姵曇龑?dǎo)下腹橫肌平面阻滯+靜脈自控鎮(zhèn)痛模式安全、有效，可明顯減輕患者的術(shù)后疼痛感，減少阿片類藥物的應(yīng)用。因此，研究組阿片類相關(guān)的頭暈、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)總發(fā)生率低于參照組，且鎮(zhèn)痛滿意度評分高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。有關(guān)研究[11]對結(jié)直腸癌開腹患者應(yīng)用該麻醉方案，同樣取得了良好的效果，患者術(shù)后2、6、8、12h的VAS評分均低于對照組（P＜0.05），進(jìn)一步說明超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切。羅哌卡因?qū)儆邗０奉惥植柯樽硭幬?，將其注入神?jīng)區(qū)域，可有效阻斷神經(jīng)纖維細(xì)胞鈉離子內(nèi)流，從而阻滯感覺信號傳導(dǎo)，其藥效作用時間長，毒副作用弱，所需劑量低[12-13]。該鎮(zhèn)痛方案在實(shí)際操作中，穿刺準(zhǔn)確性是影響神經(jīng)阻滯效果及安全性的關(guān)鍵因素。采用超聲儀引導(dǎo)穿刺具有安全性和準(zhǔn)確性高等優(yōu)勢。穿刺操作者可在超聲圖像指導(dǎo)下直觀地進(jìn)行定位，觀察針尖到達(dá)的位置，縮短穿刺時間，確保穿刺部位精確，降低穿刺風(fēng)險，避免因操作失誤導(dǎo)致的血管、臟器、神經(jīng)損傷，保障神經(jīng)阻滯效果，有效延長麻醉時間，降低鎮(zhèn)痛藥物使用劑量[14-15]。安全有效的術(shù)后麻醉可在減輕患者痛苦的同時減少不良反應(yīng)發(fā)生情況，加快患者疾病的康復(fù)速度，具有重要臨床意義[16]。本結(jié)果顯示，研究組術(shù)后肛門排氣、拔除尿管、流質(zhì)飲食的時間及住院時間均短于參照組（P＜0.05），可見該鎮(zhèn)痛方案有助于縮短患者的術(shù)后康復(fù)時間。

綜上所述，對腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者應(yīng)用超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯可有效阻礙腹部痛覺傳導(dǎo)，減輕術(shù)后疼痛感，減少鎮(zhèn)痛泵的使用，是一種安全、有效的鎮(zhèn)痛方式，有助于提高患者的術(shù)后康復(fù)速度及鎮(zhèn)痛滿意度。