青 剛， 嚴(yán)曉峰， 楊 松， 李 琦， 張綠浪， 袁國丹， 陳思源， 王 靜， 黃貴川，陳 懿， 王 新， 郭述良

組織胞漿菌?。╤istoplamosis）是一種原發(fā)性真菌病，呈地區(qū)性流行，流行區(qū)域包括美國密西西比河和俄亥俄河流域以及拉丁美洲、非洲、亞洲的部分地區(qū)[1]，在我國偶有散發(fā)和慢性病例報道，該病臨床癥狀輕重不一，可表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽和胸痛，重者可出現(xiàn)呼吸困難。由于該病在我國少見，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，與肺結(jié)核、肺轉(zhuǎn)移癌及其他肺部真菌感染不易鑒別，國內(nèi)有關(guān)組織胞漿菌病的文獻(xiàn)有75.2%提到誤診[2]。隨著國際旅游及勞務(wù)輸出的增多，我國輸入型病例呈增加趨勢[3]，但未見集體發(fā)病的急性組織胞漿菌病的病例報告。本文為國內(nèi)首次報道10例集體發(fā)病的輸入型急性組織胞漿菌病，并對患者的臨床特點與治療過程進(jìn)行分析，以提高對這種罕見病的診治水平。

1 材料與方法

1.1 研究對象

2019年4月回國治療的10例急性組織胞漿菌病患者，均為男性，年齡30～56歲，平均（44±8）歲。1例既往曾患肺結(jié)核已治愈，現(xiàn)患胃食管反流，9例無基礎(chǔ)疾病。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)2008年歐洲癌癥研究和治療組織/侵襲性真菌感染協(xié)作組和美國國立變態(tài)反應(yīng)和感染病研究院真菌病研究組（EORTC/ MSG）對侵襲性真菌病修訂定義[4]，確診組織胞漿菌病需具備下列條件中的1項：①自感染部位或血標(biāo)本培養(yǎng)組織胞漿菌陽性；②對于特殊形態(tài)的雙相型真菌，則組織病理學(xué)或顯微鏡直接鏡檢獲得相宜的形態(tài)，如患者的外周血或組織涂片發(fā)現(xiàn)特征性的胞內(nèi)酵母樣真 菌。

1.3 研究方法

1.3.1 收集資料 收集患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、體重指數(shù)（BMI），暴露時的工種、暴露時間、潛伏期，入院時的癥狀、體征，出院后7個月的隨訪資料。

1.3.2 病原菌檢測 10例患者均進(jìn)行了血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)，5 例骨髓涂片及培養(yǎng)，1例取支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)及基因測序，1例行經(jīng)支氣管鏡冷凍肺活檢（transbronchial cryobiopsy，TBCB）術(shù)，活檢組織行蘇木精-伊紅（HE）染色及過碘酸希夫（PAS）染色。

1.3.3 治療方法 參考 2007 年版美國感染病學(xué)會 （IDSA）組織胞漿菌病患者診治指南[5]進(jìn)行治 療。

1.3.4 統(tǒng)計學(xué)分析 對10例患者的住院與隨訪資料進(jìn)行詳細(xì)的分析和總結(jié)。采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析處理數(shù)據(jù)，呈正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用t檢驗，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用Wilcoxon秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 流行病學(xué)資料

2019 年3 月26名中國工人由重慶某勞務(wù)公司派往南美圭亞那合作共和國從事礦山作業(yè)，3月16－28日分次進(jìn)入一廢棄礦井涵道，涵道內(nèi)有大量蝙蝠寄居，地面上有大量蝙蝠糞便。3月26－31日12例相繼出現(xiàn)臨床癥狀。2例在該國搶救無效死亡。10例回國治療，其中4人清理積土，2人搬運工具，2人氣割作業(yè)，2人巡視；暴露時間：0.2～96.0 h；潛伏期9～13 d，與文獻(xiàn)報道的9～14 d吻合[6]。4人曾有當(dāng)?shù)匚孟x叮咬史，否認(rèn)既往曾有牧區(qū)、礦區(qū)、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史。無化學(xué)性物質(zhì)、放射性物質(zhì)、有毒物質(zhì)接觸史，否認(rèn)冶游史。發(fā)病前，2例患者曾接種黃熱病疫苗，1例接種霍亂疫苗。

2.2 臨床資料

2.2.1 臨床癥狀及體征 10例患者首發(fā)癥狀均為發(fā)熱、頭痛、乏力、納差、關(guān)節(jié)、肌肉疼痛等流感樣癥狀，體溫波動在38.0～39.4 ℃；稽留熱3例，其余均為間歇性發(fā)熱。氣促、呼吸困難4例，嘔吐、腹瀉2例，頭痛6例，皮疹3例，3例查體有濕啰音，8例脾臟腫大，1例肝臟腫大；病例1右下肢Ⅱ度凹陷性水腫；3例治療過程中出現(xiàn)胸痛，胸痛與呼吸相關(guān)，考慮干性胸膜炎。其他臨床資料見表1。

表1 10例急性組織胞漿菌病患者的臨床資料Table 1 Clinical data of 10 patients with acute histoplasmosis

2.2.2 實驗室檢查 1例（病例1）外周血三系減少；1例腎功能異常，肌酐：116.5 μmol/L， 肌酐清除率：66 mL/mim；5例D-二聚體升高，病例1右下肢深靜脈血栓形成；9例肝功能異常，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）：65～244 U/L；3例Ⅰ型呼吸衰竭；5例CD4+T淋巴細(xì)胞絕對值小于414/μL，9例CD4/ CD8＜1；1例（病例6）免疫球蛋白低下；1例（病例1）肌酸激酶同工酶（CKMB）升高；7例 真菌(1，3)-β-D葡 聚 糖 檢 測（G試驗） ＞ 100.5 ng/ L；10例組織胞漿菌抗原檢測陽性；10例馬爾尼菲籃狀菌抗原陰性。1例（病例10）甲型肝炎抗體IgM 陽性。

2.2.3 影像學(xué)特征 患者胸部CT表現(xiàn)如下：①粟粒結(jié)節(jié)影，表現(xiàn)為雙肺彌漫性分布粟粒結(jié)節(jié)影，結(jié)節(jié)直徑大多＜5 mm，分布較均勻。②實性結(jié)節(jié)影，雙肺多發(fā)實性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周圍可見暈征。經(jīng)抗真菌治療4周后復(fù)查胸部CT表現(xiàn)，雙肺病灶較前明顯吸收。見圖1。

圖1 典型的胸部CT表現(xiàn)Figure 1 Typical chest CT findings

2.2.4 病原學(xué)檢測 10例血清組織胞漿菌抗原均陽性。病例1支氣管肺泡灌洗液送重慶市CDC行PCR與基因測序，檢出組織胞漿菌特異性核酸片段（Hcp100）。病例1血培養(yǎng)和支氣管肺泡灌洗液于沙保羅培養(yǎng)基上培養(yǎng)37 d，均分離出組織胞漿菌。其生長具有雙相性特點：在25 ℃長出白色棉花樣霉菌菌落（菌絲相）（圖2①）；37 ℃培養(yǎng)長出光滑、乳酪樣菌落（組織相）（圖2②）。乳酸酚棉藍(lán)染色，可見圓形，分生孢子，著生在細(xì)長的分支分隔的菌絲上（10×100油鏡）（圖2③）。病例1血培養(yǎng)后六胺銀染色，可見孢子被染成黑色（10×100油鏡）（圖2④）。病例1于右肺上葉后段及右下葉外后基底段行TBCB術(shù)，組織病檢：多灶性組織細(xì)胞增生，并形成肉芽腫樣改變，可見小灶壞死，部分肺泡腔內(nèi)見漿液及纖維蛋白滲出，局部肺泡壁毛細(xì)血管充血。

圖2 培養(yǎng)結(jié)果及鏡下表現(xiàn)Figure 2 Culture results and microscopic observation

2.2.5 診斷、治療及轉(zhuǎn)歸 病例1支氣管肺泡灌洗液和血培養(yǎng)均分離出組織胞漿菌，對支氣管肺泡灌洗液行PCR與基因測序，檢出組織胞漿菌特異性核酸片段（Hcp100）。病例1確診為急性組織胞漿菌病。本研究10例患者集體發(fā)病，有相同的誘因，共同的流行病學(xué)特點，相似的臨床、影像學(xué)表現(xiàn)，10例血清組織胞漿菌抗原檢查均為陽性。根據(jù)1例以真菌培養(yǎng)陽性（先證病例）+其他血清學(xué)陽性的模式診斷，其余9例患者考慮診斷為急性組織胞漿菌病。病例1血培養(yǎng)分離出組織胞漿菌，患者在圭亞那發(fā)病后很快出現(xiàn)意識障礙并曾行心肺復(fù)蘇，后成植物人狀態(tài)，故病例1為急性播散型組織胞漿菌病，其余9例患者均為急性肺型組織胞漿菌病。

參考2007年版IDSA組織胞漿菌患者診治指南，住院期間給予抗真菌藥物治療（見表2）。兩性霉素B脂質(zhì)體起始劑量每日0.7～1.2 mg/ kg，平均每日（0.8±0.2）mg/kg，最高劑量每日1.1～2.0 mg/kg，平均每日（1.4±0.3）mg/kg。使用時間4～54 d。病例1使用兩性霉素B脂質(zhì)體 26 d后停用，然而在停藥3 d后復(fù)查胸部CT發(fā)現(xiàn)病灶增大，因此再次使用兩性霉素B脂質(zhì)體 28 d。其余9例因不能耐受藥物的不良反應(yīng)，7例下調(diào)兩性霉素B脂質(zhì)體劑量至每日1 mg/ kg，強化治療2周后改為伊曲康唑口服液序貫治療，2例直接改用伊曲康唑口服液治療。伊曲康唑使用時間6～30 d，平均（23±7）d。9例急性肺型組織胞漿菌病患者病情好轉(zhuǎn)，院外繼續(xù)口服伊曲康唑序貫治療。病例1呈深昏迷狀態(tài)，經(jīng)神內(nèi)科會診腦電圖評估，處于植物人狀態(tài)，后轉(zhuǎn)回患者戶口所在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行康復(fù)治療，經(jīng)訪視一直呈植物人狀態(tài)生存，肺部病灶已顯著吸收。9例急性肺型組織胞漿菌病患者出院時體溫正常2周以上，癥狀基本消失，生命體征穩(wěn)定， 氧合指數(shù)＞ 300 mmHg，復(fù)查胸部CT病灶吸收好轉(zhuǎn)。白細(xì)胞、血小板、肝腎功能恢復(fù)正常，貧血較前好轉(zhuǎn)，復(fù)查痰涂片、骨髓涂片未見組織胞漿菌，予辦理出院。出院后病例1失訪，9例繼續(xù)口服抗真菌藥物治療（見表3）。伊曲康唑使用時間10～161 d，平均（67±48）d；因藥物不良反應(yīng)8例改用伏立康唑膠囊。伏立康唑使用時間5～7個月，平均（6±1）個月。

表2 住院期間抗真菌藥物使用情況Table 2 In-hospital use of antifungal drugs

表3 出院后抗真菌藥物使用情況Table 3 Use of antifungal drugs after discharge from hospital

3 討論

患者臨床癥狀主要表現(xiàn)為：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括頭昏、頭痛、失眠；呼吸系統(tǒng)癥狀，包括咳嗽、咯痰、氣促、胸痛；消化系統(tǒng)癥狀，包括納差、惡心、嘔吐、腹瀉；全身中毒癥狀，包括畏寒、發(fā)熱。體征多見皮疹、脾臟腫大、淺表淋巴結(jié)腫大、濕啰音。其中發(fā)熱、脾腫大、肺部受累、頭痛是最常見的癥狀及體征。

影像學(xué)方面，病例1～4從事清理積土工作，暴露時間長，吸入菌量多，胸部CT肺部結(jié)節(jié)表現(xiàn)為小而多。病例5～10從事氣割作業(yè)、搬運工具及巡視工作，暴露時間相對較短，吸入菌量相對較少。形成這種CT表現(xiàn)的原因可能為大量吸入病原菌后，更易雙肺播散；吸入病菌量少時，更易局限形成大結(jié)節(jié)或腫塊型。由此可見該10例患者肺部CT表現(xiàn)與吸入的組織胞漿菌的量和暴露的時間密切相關(guān)。病例1入院時呈深昏迷狀態(tài)，頭顱CT表現(xiàn)為雙側(cè)額顳頂枕葉腦膜廣泛增厚及密度增高，考慮腦膜炎改變。曾有文獻(xiàn)報道1例免疫功能正常成人罹患組織胞漿菌病腦膿腫[7]。提示組織胞漿菌病播散至神經(jīng)系統(tǒng)，不但可累及腦實質(zhì)還可累及腦膜。

病例1～4 CD4+T淋巴細(xì)胞絕對值較病例5～10低，臨床癥狀重。Deodhar等[8]對免疫功能低下和免疫功能正常的播散性組織胞漿菌病患者的臨床特征和預(yù)后進(jìn)行了比較研究，發(fā)現(xiàn)免疫功能正常組在皮損、全血細(xì)胞減少和貧血的發(fā)生率方面明顯低于免疫功能低下組，治愈率明顯高于免疫功能低下組。本組病例均為身強體壯的勞務(wù)輸出人員，患病后CD4+T淋巴細(xì)胞下降，下降程度與患者病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)；隨著病情好轉(zhuǎn)，CD4+T淋巴細(xì)胞的絕對值也相應(yīng)地升高。由此可見組織胞漿菌感染可導(dǎo)致人體CD4+T淋巴細(xì)胞的數(shù)量減少。但CD4+T淋巴細(xì)胞的絕對值能否成為判斷組織胞漿菌感染嚴(yán)重程度和抗真菌療效的一項重要指標(biāo)，還需進(jìn)一步地研究。

病原學(xué)檢查是診斷組織胞漿菌病的重要依據(jù)，按文獻(xiàn)報道對病例1培養(yǎng)出的病菌進(jìn)行組織胞漿菌的鑒定培養(yǎng)，并行棉藍(lán)染色及六胺銀染色均發(fā)現(xiàn)組織胞漿菌特征性表現(xiàn)[9]。組織胞漿菌與馬爾尼菲籃狀菌均侵犯人體網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，導(dǎo)致發(fā)熱、淋巴和肝脾腫大，臨床表現(xiàn)相似，且2種病原體都是細(xì)胞內(nèi)寄生，鏡下形態(tài)也非常相似，極易誤診[10]。為了與馬爾尼菲籃狀菌病進(jìn)行鑒別，入院后對10例患者進(jìn)行了馬爾尼菲籃狀菌抗原檢查，均為陰性，結(jié)合病原菌鑒別培養(yǎng)及特殊染色后鏡下表現(xiàn)[11]，排除了馬爾尼菲籃狀菌病的診斷。一項2001－2014年中國大陸地區(qū)通過組織學(xué)方法診斷組織胞漿菌病的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，肺組織活檢陽性率為13.6%，僅次于骨髓活檢61%[2]。為了提高疾病的檢出率，病例1做了TBCB術(shù)，組織病理見肉芽腫伴小灶壞死。雖然未檢出組織胞漿菌，但也符合組織胞漿菌典型的病理表現(xiàn)。本次報道也是TBCB技術(shù)首次應(yīng)用于組織胞漿菌病的診斷。文獻(xiàn)報道[12]，編碼100 kDa蛋白（Hcp）的基因片段被認(rèn)為對組織胞漿菌具有高度特異性，病例1的支氣管肺泡灌洗液 PCR檢出了組織胞漿菌特異性核酸片段Hcp100。

2 0 0 7年I D S A推薦對于中重度急性肺型組織胞漿菌病，使用兩性霉素B脂質(zhì)體每日3.0～5.0 mg/ kg， 2周后改用伊曲康唑。中樞性組織胞漿菌病治療由兩性霉素B脂質(zhì)體每日5.0 mg/ kg，4～6周后改用伊曲康唑。10例患者均使用兩性霉素B脂質(zhì)體治療，9例起始劑量為每日0.5 mg/kg，從第2天開始每日增加0.25 mg/kg，逐漸加量至每日1.5 mg/kg。病例1～6同時使用激素治療，病例1起始計量為每日1.2 mg/ kg，最高劑量為每日2.0 mg/kg，同時聯(lián)合注射用伏立康唑每日4 mg/kg治療26 d后停用，在停藥3 d后復(fù)查胸部CT發(fā)現(xiàn)病灶增大，因此再次使用28 d。9例患者兩性霉素B脂質(zhì)體最高劑量維持治療2 d后，均出現(xiàn)不同程度的納差、乏力、惡心、嘔吐癥狀，6例腎功能損害、1例肝功能受損、1例白細(xì)胞減少、1例血小板減少，1例血糖升高（見表2）。7例患者下調(diào)兩性霉素B脂質(zhì)體劑量至每日1 mg/kg，強化治療2周后改為伊曲康唑口服液序貫治療。因（病例7、10）肌酐清除率下降至30 mL/min以下，遂更換治療方案為伊曲康唑口服液（200 mg 3次/d連續(xù)3 d后，改為200 mg 2次/d維持），上述不良反應(yīng)逐漸消失。本研究10例患者兩性霉素B脂質(zhì)體的用量均未達(dá)到目標(biāo)劑量，考慮IDSA指南針對的是歐美人群。10例使用兩性霉素B脂質(zhì)體患者起始劑量從每日0.7～1.2 mg/kg，平均每日（0.8±0.2）mg/ kg加量至最高劑量每日1.1～2.0 mg/kg，平均每日（1.4±0.3）mg/kg，使用時間4～54 d后序貫改用伊曲康唑口服液，取得了滿意的療效。出院隨訪過程中，7例患者出現(xiàn)心律失常，1例骨痛（見表3），經(jīng)換用二線藥物伏立康唑膠囊后上述癥狀消失，復(fù)查胸部CT病灶均進(jìn)行性吸收好轉(zhuǎn)。

綜上所述，組織胞漿菌是一種致病真菌，免疫功能正常及低下患者均可感染該菌，組織胞漿菌病呈地域性發(fā)病，前往疫區(qū)工作和旅游的人員需注意呼吸道防護(hù)。該病急性期的臨床與影像學(xué)表現(xiàn)有一定特點。兩性霉素B脂質(zhì)體作為該病中重度患者的強化治療藥物，對中國人是有效的，但最高劑量小于IDAS推薦劑量。序貫使用伊曲康唑與伏立康唑均有療效，但使用伊曲康唑時應(yīng)注意其心臟毒副作用。本研究還存在一些不足，由于樣本量較少，主要為觀察性研究，且因患者情況特殊，在治療上未設(shè)置對照組，因此所得到的結(jié)論還需大樣本隨機對照進(jìn)一步研究證實。