楊 舒， 石洪瓊， 宋貴波， 任玉吉， 杜 艷

組織胞漿菌是一種存在于自然界的雙相真菌，主要侵犯肺和單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，當(dāng)機(jī)體吸入組織胞漿菌分生孢子而免疫系統(tǒng)不能及時(shí)有效清除時(shí)，病原菌將從肺門淋巴系統(tǒng)入血播散到全身各個(gè)器官，形成嚴(yán)重的全身播散性疾病。組織胞漿菌病的明確診斷離不開病原學(xué)證據(jù)的支持，然而組織胞漿菌生長(zhǎng)緩慢，將其成功分離較為困難。本文報(bào)道1例既往無基礎(chǔ)疾病的發(fā)熱患者，其外周血中分離出組織胞漿菌。

1 臨床資料

患者女，36歲，漢族，云南尋甸人，公司財(cái)務(wù)員。2個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，發(fā)熱2周后出現(xiàn)咳嗽、咯泡沫痰，伴乏力、納差、惡心嘔吐，到某三甲醫(yī)院就診，診斷為肺部感染合并膽囊炎等。經(jīng)對(duì)癥治療1周后患者出院，出院當(dāng)晚再次出現(xiàn)發(fā)熱?；颊咦苑兴?個(gè)月余，體溫未出現(xiàn)高熱，也未降至正常。1周前患者出現(xiàn)夜間高熱（39.0 ℃），在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，予吉他霉素口服治療，發(fā)熱癥狀未改善。于2019年1月4日來昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診，以 “反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、咯痰2個(gè)月余”入院。入院體格檢查：體溫36.5 ℃，心率68次/min，呼吸頻率17次/ min，血壓123/73 mmHg，神志清，營(yíng)養(yǎng)良好，正常面容，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。腹平坦，無壓痛，膽囊點(diǎn)輕壓痛，無明顯反跳痛，肝未觸及，輕度脾大，雙下肢無水腫。病程以來，大便正常，尿色黃，納差，精神睡眠欠佳，體重下降7 kg。2018年7月曾去北京旅游。

入院當(dāng)晚出現(xiàn)高熱（39.0 ℃），立即送檢血培養(yǎng)。實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血白細(xì)胞4.03×109/ L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值2.82×109/L，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值0.61×109/L，紅細(xì)胞3.95×1012/L，血紅蛋白98.0 g/L，血小板177×109/L，總蛋白61.9 g/ L，白蛋白31.7 g/L，超敏C反應(yīng)蛋白 28.10 mg/ L，鉀3.26 mmol/L，鈣2.04 mmol/L，血清鐵4.2 μmol/ L，總鐵結(jié)合力40.4 μmol/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白1.94 g/L。CD3+T淋巴細(xì)胞絕對(duì)值 448 / μL，T輔助細(xì)胞絕對(duì)值 214/μL， T輔助細(xì)胞/T抑制細(xì)胞比值1.08 ?？购丝贵w測(cè)定陽(yáng)性，抗Scl-70抗體2.6 AI。CT檢查結(jié)果示：雙肺多發(fā)微小結(jié)節(jié)（圖1）；脾臟增大。B超示脾腫大，厚徑4.9 cm，長(zhǎng)徑12.0 cm，實(shí)質(zhì)回聲均勻；副脾；雙側(cè)頸部、左側(cè)腋窩內(nèi)多個(gè)淋巴結(jié)可檢及，部分淋巴結(jié)腫大?？紤]存在感染可能，予以拉氧頭孢抗感染、溴己新祛痰、布地奈德和硫酸特布他林止咳等對(duì)癥治療3 d。患者仍間歇發(fā)熱，血液培養(yǎng)72 h后回報(bào)培養(yǎng)陰性。1月10日進(jìn)一步做骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)、骨髓培養(yǎng)和血液培養(yǎng)檢查，骨髓培養(yǎng)及血培養(yǎng)72 h培養(yǎng)為陰性。1月15日骨髓細(xì)胞學(xué)檢查報(bào)告可見嗜血細(xì)胞及檢出真菌（組織胞漿菌可能）（圖2），真菌（1，3）-β-D葡聚糖檢測(cè)（G試驗(yàn)）181.90 ng/L。追問病史，患者述2018年9月下旬打掃清理過雞圈，有接觸史，結(jié)合骨髓細(xì)胞學(xué)與G試驗(yàn)檢查結(jié)果擬診斷為播散性組織胞漿菌病，予兩性霉素B 5 mg，1次/d，每日增加5 mg進(jìn)行抗真菌治療。同時(shí)將1月10日送檢的血液與骨髓培養(yǎng)瓶繼續(xù)延長(zhǎng)培養(yǎng)2周，將1月4日采樣的培養(yǎng)瓶涂片并盲轉(zhuǎn)，結(jié)果仍為陰性。

抗真菌治療3 d后患者體溫恢復(fù)正常，1月23日兩性霉素B已加至50 mg，1次/d，患者出現(xiàn)腹部不適及嘔吐，予以止吐、護(hù)胃、護(hù)腎、維持水電解質(zhì)平衡治療。1月26日生化檢查結(jié)果示堿性磷酸酶 121.9 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶 116.0 U/ L，尿素8.34 mmol/ L，肌酐 115.0 μmol/L，鉀 3.11 mmol/ L，調(diào)整兩性霉素B劑量為40 mg，1次/d靜脈滴注。

1月31日復(fù)查：外周血白細(xì)胞5.09×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值2.97×109/L，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值1.66×109/L，單核細(xì)胞絕對(duì)值0.33×109/L，紅細(xì)胞4.01×1012/L，血紅蛋白103.0 g/L，血小板319×109/L，總蛋白74.7 g/L，白蛋白41.6 g/L，復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查可見莢膜完整、胞核逐漸消失的組織胞漿菌孢子（圖3），患者總蛋白、白蛋白、淋巴細(xì)胞、血小板等指標(biāo)也明顯趨于正常，病情好轉(zhuǎn)予以出院?；颊咴和饫^續(xù)兩性霉素B脂質(zhì)體100 mg，1次/d靜脈滴注，1周，而后伊曲康唑維持治療1 年，隨訪至今未復(fù)發(fā)。

患者出院同時(shí)將1月10日送檢的血液與骨髓培養(yǎng)（在梅里埃全自動(dòng)血培養(yǎng)儀里延長(zhǎng)培養(yǎng)2周仍未報(bào)陽(yáng)）進(jìn)行盲轉(zhuǎn)和涂片，只有血液標(biāo)本的需氧培養(yǎng)瓶涂片檢出菌絲，沙保弱培養(yǎng)皿室溫培養(yǎng)60 d，可見白色絨毛絲狀菌，乳酸酚棉藍(lán)染色可見大分生孢子，具有典型的“舵輪”結(jié)節(jié)狀，后通過基因測(cè)序確定為莢膜組織胞漿菌。確診為播散性組織胞漿菌病。

2 討論

圖1 CT肺窗Figure 1 CT image reveals multiple small nodules on both lungs

圖2 治療前骨髓細(xì)胞學(xué)檢查Figure 2 Pretreatment bone marrow cytology

圖3 治療后骨髓細(xì)胞學(xué)檢查Figure 3 Post-treatment bone marrow cytology

組織胞漿菌病是由莢膜組織胞漿菌感染引起的疾病，引起人類感染的病原體有胞漿菌莢膜變種（美洲型）和杜波變種（非洲型）2種[1]，在南美洲及非洲等地區(qū)較為常見，在我國(guó)感染呈地區(qū)性分布，主要是長(zhǎng)江流域的九省，多雨潮濕的中南、華東和西南感染率較高[2]。引起人體組織胞漿菌感染多與環(huán)境和野外相關(guān)[3]。呼吸道傳播是該病主要的感染途徑，孢子進(jìn)入肺泡，一部分被非特異免疫清除，另一部分在肺泡巨噬細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)化為酵母型進(jìn)入肺門、縱隔淋巴結(jié)，引起肺部感染，再通過血流進(jìn)入肝脾形成結(jié)節(jié)、腫大，播散到全身單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，引起各累及器官病變。該菌普遍易感，尤其是老人、兒童及免疫功能低下人群，臨床表現(xiàn)為非特異性。

本例患者是青年女性，既往體健，無基礎(chǔ)疾病，不規(guī)則發(fā)熱，發(fā)病2個(gè)月體重下降了7 kg。體格檢查發(fā)現(xiàn)輕度脾腫大，B超示雙側(cè)頸部、左側(cè)腋窩內(nèi)多個(gè)淋巴結(jié)，部分淋巴結(jié)腫大。患者抗真菌治療前送檢的兩套血液培養(yǎng)瓶和一套骨髓培養(yǎng)瓶在梅里埃全自動(dòng)血培養(yǎng)儀2周均未報(bào)陽(yáng)，在盲轉(zhuǎn)時(shí)涂片，僅有1個(gè)血液標(biāo)本需氧瓶檢出菌絲，轉(zhuǎn)種于沙保弱培養(yǎng)皿1周可見點(diǎn)狀菌落，生長(zhǎng)緩慢，不利于早期診斷。骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢出組織胞漿菌孢子，而送檢的1套骨髓培養(yǎng)，反復(fù)多次涂片和盲轉(zhuǎn)均未檢出組織胞漿菌，培養(yǎng)失敗的原因很可能與骨髓標(biāo)本不易獲得、采集量少有關(guān)。骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢出組織胞漿菌孢子較傳統(tǒng)培養(yǎng)早，且在后續(xù)抗真菌治療過程中可見莢膜完整、胞核消失的組織胞漿菌孢子，因而可以作為療效觀察的指標(biāo)[4]。但組織胞漿菌孢子的結(jié)構(gòu)與馬爾尼菲籃狀菌、耶氏肺孢菌、剛地弓形蟲、利什曼原蟲等非常相似，臨床經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)易誤診漏診[5]。本例患者骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢出組織胞漿菌孢子以及真菌（1-3）-β-D葡聚糖明顯增高（181.90 ng/L），更進(jìn)一步提示組織胞漿菌感染的可能；抗真菌治療過程中患者體溫恢復(fù)正常，總蛋白、白蛋白、淋巴細(xì)胞、血小板等指標(biāo)也明顯趨于正常，驗(yàn)證了治療方案正確性。故在缺乏病原學(xué)依據(jù)的情況下診斷組織胞漿菌病，應(yīng)基于患者的臨床癥狀和體征，多種檢查綜合分析考慮。

依據(jù)美國(guó)傳染病學(xué)會(huì)指南[6]，急性肺組織胞漿菌病較重度或重度用兩性霉素B脂質(zhì)體3.0～5.0 m g·k g-1·d-1或 兩性 霉素B脫 氧膽酸鹽0.7～1.0 mg·kg-1·d-1，2周，隨后給予伊曲康唑200 mg，2次/d，12周；或甲潑尼龍0.5～1.0 mg·kg-1·d-1，靜脈用藥，1～2周，但此法療效不清楚。輕、中度者癥狀持續(xù)時(shí)間＞4周用伊曲康唑200 mg（1次/d或2次/d），6～12周。進(jìn)行性播散性組織胞漿菌病較重、重度者用兩性霉素B脂質(zhì)體3.0 mg·kg-1·d-1、兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體5.0 mg·kg-1·d-1，或兩性霉素B脫氧膽酸鹽0.7～1.0 mg·kg-1·d-1，1～2周，隨之給予伊曲康唑200 mg，2次/d，≥12個(gè)月；輕、中度者伊曲康唑200 mg，2次/d，≥12個(gè)月。中樞神經(jīng)系統(tǒng)組織胞漿菌病兩性霉素B脂質(zhì)體5.0 mg·kg-1·d-1，4～6周，之后采用伊曲康唑200 mg，2次/d或3次/d，≥12個(gè)月。本例采用兩性霉素B 5 mg，1次/d，每日增加5 mg，直至50 mg，后因患者出現(xiàn)較重的胃腸道反應(yīng)，將劑量調(diào)整至40 mg維持治療，兩性霉素B治療3周后改用伊曲康唑維持治療1年。

組織胞漿菌病病程進(jìn)展快，引發(fā)較高死亡率，更容易發(fā)生誤診漏診，及早確定疾病性質(zhì)極具挑戰(zhàn)性。培養(yǎng)雖然是診斷組織胞漿菌感染的金標(biāo)準(zhǔn)，但菌落生長(zhǎng)緩慢，培養(yǎng)周期長(zhǎng)，結(jié)果相對(duì)滯后。組織胞漿菌感染患者的真菌（1，3）-β-D葡聚糖明顯增高，抗真菌治療過程中骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)可看見組織胞漿菌孢子莢膜完整，胞核出現(xiàn)逐漸消失現(xiàn)象，可作為治療過程中療效觀察的指標(biāo)。