凌國源 莫立根 馮大勤 林 雄 嚴(yán) 峻 雷 奕 劉 紅

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科，南寧 530021)

支架輔助彈簧圈栓塞是顱內(nèi)寬頸動脈瘤血管內(nèi)治療的主要方法之一[1]，目前，國內(nèi)應(yīng)用較多的支架有Neuroform、Leo、Enterprise、Solitaire AB及Lvis。自膨式閉環(huán)設(shè)計支架Enterprise應(yīng)用廣泛，較新的編織型支架Lvis因有較高的金屬覆蓋率及特殊的釋放方式，在臨床上應(yīng)用亦日益增多。本研究回顧性比較2014 年1月～2018 年6 月廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院(78例)、第一附屬醫(yī)院(92例)及廣西百色市人民醫(yī)院神經(jīng)外科(42例)3家醫(yī)院Lvis與Enterprise支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤的安全性和有效性，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究212例(214個動脈瘤)，男90例，女122例。年齡18～75歲，(55±12) 歲。157例破裂動脈瘤表現(xiàn)為頭痛、意識障礙、嘔吐、失語、偏癱等癥狀，DSA或CTA診斷為顱內(nèi)動脈瘤；55例未破裂動脈瘤因頭暈、偏頭痛行CTA或MRA診斷顱內(nèi)動脈瘤。157例破裂動脈瘤按Hunt-Hess 分級：Ⅰ級25例，Ⅱ級55例，Ⅲ級63例，Ⅳ級14例。合并原發(fā)性高血壓42例，糖尿病21例，腦缺血38例。術(shù)中需要采用“推擠、壓縮”技術(shù)釋放支架的病例，選擇使用Lvis支架，其余病例術(shù)者隨意選擇使用何種支架， Lvis 組88例90個動脈瘤，Enterprise 組124例124個動脈瘤。2組一般資料比較差異無顯著性(P>0.05)，見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前DSA、CTA或MRA經(jīng)3名或以上具有副高以上職稱的神經(jīng)外科介入醫(yī)師診斷為顱內(nèi)寬頸動脈瘤(瘤頸寬度≥4 mm或瘤頸/瘤體≥1∶2)[2]；②無手術(shù)禁忌，患者及(或)家屬簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在未使用Lvis 或Enterprise支架輔助栓塞的多發(fā)動脈瘤；②合并其他原因?qū)е履X出血；③多器官功能衰竭；④術(shù)后拒絕隨訪者。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

未破裂動脈瘤患者術(shù)前3 d口服阿司匹林(100 mg/d)和氯吡格雷(75 mg/d)；破裂動脈瘤患者術(shù)前2 h口服或鼻飼阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg。全身麻醉成功后，將 F6Envoy 導(dǎo)引導(dǎo)管(美國Codman & Shurtleff 公司，批文號：國械注進20163771080)置入C2水平的椎動脈或頸內(nèi)動脈巖段,如路徑不理想或預(yù)計需要更好支撐力，可使用F6Navien 中間導(dǎo)管進入顱內(nèi)段。常規(guī)全身靜脈肝素化，選擇工作路徑圖，在Synchro-14 微導(dǎo)絲[美國Stryker Neurovascular 公司，批文號：國食藥監(jiān)械(進)字 2014第 3774714 號]導(dǎo)引下將支架導(dǎo)管(Lvis 組：美國Headway 21 Microvention；Enterprise 組：美國Prowlerselect plus Codman)置入載瘤動脈遠(yuǎn)端血管，再將 Echelon-10[美國Medtronic 公司，批文號：國食藥監(jiān)械(進)字 2014 第 3770904 號]彈簧圈微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲導(dǎo)引下置入動脈瘤瘤腔內(nèi)。Lvis 組采用支架半釋放技術(shù)(18例結(jié)合“壓縮”或“燈籠”技術(shù))輔助彈簧圈栓塞(圖1)。Enterprise 組采用支架半釋放或后釋放技術(shù)輔助彈簧圈栓塞(圖2)。術(shù)后均口服阿司匹林(100 mg/d)和氯吡格雷(75 mg/d)1～3 個月，然后改口服阿司匹林(100 mg/d)至術(shù)后1年。

圖1 Lvis支架輔助栓塞頸內(nèi)動脈后交通段動脈瘤術(shù)前、術(shù)后DSA A、B.術(shù)前DSA、3D-DSA示頸內(nèi)動脈后交通段動脈瘤，后交通動脈起源于瘤頸；C.術(shù)中使用Lvis支架“燈籠”技術(shù)輔助栓塞；D、E.動脈瘤致密栓塞，后交通動脈通暢 圖2 Enterprise支架輔助栓塞頸內(nèi)動脈后交通段動脈瘤術(shù)前、術(shù)后DSA A、B.術(shù)前DSA、3D-DSA示頸內(nèi)動脈后交通段動脈瘤；C.術(shù)中使用Enterprise支架輔助栓塞；D.動脈瘤致密栓塞

1.3 療效評價

術(shù)后即刻及6個月隨訪復(fù)查DSA，按Raymond分級[3]評估,Ⅰ級：完全栓塞，動脈瘤完全不顯影；Ⅱ級：次栓塞，在瘤頸處仍可見造影劑滯留，瘤體內(nèi)無造影劑充盈；Ⅲ級：不完全栓塞，瘤體內(nèi)有造影劑充盈。采用改良Rankin 量表( mRS) 評分[4]評價患者術(shù)后6個月神經(jīng)功能狀況：0～2 分為預(yù)后良好，3～5分為中～重度殘疾，6 分為死亡。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

Lvis 組共置入Lvis支架90個，術(shù)中破裂出血2例，術(shù)中魚精蛋白中和肝素，迅速填塞彈簧圈處理，1例術(shù)后恢復(fù)良好，1例術(shù)后2 h急診行開顱顱內(nèi)血腫清除+腦室外引流+去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后死于肺部感染。Enterprise 組共置入Enterprise支架124個，術(shù)中破裂出血2例，術(shù)中魚精蛋白中和肝素，迅速填塞彈簧圈處理，術(shù)后2例恢復(fù)良好。Enterprise 組1例基底動脈頂部動脈瘤術(shù)后2 d因動脈瘤再次破裂出血死亡；1例術(shù)前 Hunt-Hess 分級Ⅳ級，術(shù)后并發(fā)呼吸衰竭放棄治療出院。

Lvis 組6例支架打開不良，其中5例及時處理，支架順利打開且貼壁良好，1例床突段動脈瘤支架位于海綿竇段打開不良，經(jīng)積極處理亦未能打開，觀察血流未受影響，未予進一步處理，術(shù)后無明顯并發(fā)癥。Enterprise 組支架均順利打開釋放，成功率100%。2組出現(xiàn)支架血栓9例(Lvis 組5例，其中3例伴支架打開不良事件，2例遺留腦梗死，3例恢復(fù)良好；Enterprise 組4例，3例恢復(fù)良好，1例遺留腦梗死)，術(shù)中均予尿激酶或替羅非班接觸溶栓處理。

2組術(shù)后即刻完全栓塞(Ⅰ級)：Lvis 組77.3%(68/88)，Enterprise 組 75.8%(94/124)，差異無顯著性(P>0.05 )。術(shù)后6個月202例隨訪復(fù)查DSA(Lvis組84例，Enterprise組118例)，完全栓塞率Lvis 組 90.4%(76/84)，Enterprise 組72.8%(86/118)，2組Raymond分級差異有顯著性(P<0.05)，見表2。Lvis 組2例復(fù)發(fā)：1例前交通動脈瘤術(shù)后4個月再次破裂出血，DSA診斷為復(fù)發(fā)，Headway17微導(dǎo)管穿支架網(wǎng)孔再次栓塞，即刻達到致密填塞；1例眼動脈段動脈瘤術(shù)后6個月隨訪DSA影像學(xué)診斷復(fù)發(fā)，再次微導(dǎo)管穿網(wǎng)孔栓塞失敗，擬行血流導(dǎo)向裝置治療。Enterprise 組4例6個月隨訪DSA影像學(xué)診斷復(fù)發(fā)：3例微導(dǎo)管穿支架網(wǎng)孔致密栓塞；1例M1段動脈瘤DSA復(fù)查形態(tài)呈夾層動脈瘤樣改變，擬行血流導(dǎo)向裝置再次治療，但患者由于經(jīng)濟原因放棄治療，目前隨訪無再出血。2組圍手術(shù)期支架相關(guān)并發(fā)癥比較差異無顯著性[Lvis 組11.4% (10/88) vs. Enterprise 組5.6% (7/124)]。2組術(shù)后6個月mRS評分比較差異無顯著性(P>0.05)，見表3。

表2 2組術(shù)后即刻及術(shù)后6個月隨訪Raymond 分級比較

表3 2組支架相關(guān)并發(fā)癥及術(shù)后6個月隨訪mRS評分比較

3 討論

隨著Solitaire AB、Leo、Enterprise、Lvis支架的相繼出現(xiàn)和介入技術(shù)的提高，在原有的支架應(yīng)用和釋放方法上，衍生出X型、Y型、T型、重疊支架應(yīng)用及壓縮、燈籠等釋放技術(shù)。支架應(yīng)用改變載瘤動脈及瘤腔內(nèi)的血流動力學(xué)，有利于瘤腔內(nèi)血栓形成，提高動脈瘤治愈率的同時降低復(fù)發(fā)率[5]。

3.1 2種支架特點的比較

①Lvis支架是一種新型的連續(xù)編織型顱內(nèi)支架[6]，尺寸包括Lvis(3.5、4.5、5.5 mm)、Lvis Jr(2.5、 3.5 mm)，網(wǎng)孔尺寸為1 mm，能較好地應(yīng)用于微小動脈瘤[7]。Lvis支架采用新型的編織方式，具有更強的徑向支撐力及血管順應(yīng)性[8]，在緩慢釋放支架過程中，可以通過再適當(dāng)推擠支架的方法，使支架在血管分叉部貼壁瘤頸形成類似“7”字形，將分叉部寬頸動脈瘤變成窄頸動脈瘤進行栓塞。本組4例大腦中動脈分叉部動脈瘤、2例基底動脈頂部動脈瘤采用該方法進行栓塞，效果理想，避免使用復(fù)雜的“Y”形支架技術(shù)。亦可采用“壓縮”技術(shù)使支架在瘤頸處更密集，提高金屬覆蓋率，在后交通動脈瘤中采用“燈籠”技術(shù)可保護起源于瘤頸的胚胎型大腦后動脈[9]，本組12例后交通動脈瘤采用“壓縮”或“燈籠”技術(shù)，效果理想。②Enterprise 支架是最早用于顱內(nèi)寬頸動脈瘤治療的自膨式激光雕刻閉環(huán)型顱內(nèi)支架，具有良好的順應(yīng)性及柔軟性。楊恒等[10]應(yīng)用Enterprise 支架輔助栓塞104個眼動脈段動脈瘤，效果良好。Enterprise 支架雖然只有4.5 mm一種直徑型號，但能較強的適應(yīng)血管形態(tài)變化，可在直徑 2.5～4.5 mm血管內(nèi)使用，本組124個Enterprise 支架釋放成功率100%，其中6例載瘤動脈直徑在2 mm左右的后循環(huán)動脈瘤，即使采用后釋放技術(shù)亦能貼壁良好，體現(xiàn)其較強的徑向支撐力及血管順應(yīng)性[11]。③未破裂C6段動脈瘤是否治療尚存爭議，我們考慮以下情況需要積極干預(yù)：直徑>5 mm且形態(tài)不規(guī)則；患者有原發(fā)性高血壓、腦缺血需要抗血小板治療等因素；患者強烈要求治療，血管路徑及動脈瘤位置等因素較理想，預(yù)計手術(shù)不困難者。本研究8例未破裂C6段動脈瘤應(yīng)用LVIS支架(4例)或Enterprise 支架(4例)輔助栓塞，效果良好。

3.2 2種支架栓塞程度的比較

Lvis(22%)、Lvis Jr(16%)支架的金屬覆蓋率明顯高于在目前國內(nèi)常用的Neuroform(11%)、Enterprise(10%)和 Solitaire(6%)支架[12]。陳驊等[9]在后交通動脈瘤治療中應(yīng)用“壓縮”技術(shù)使瘤頸處Lvis支架的金屬覆蓋率達(35.0±2.8)%，使支架在瘤頸處起到類似血流導(dǎo)向裝置的作用[13]，更有助于動脈瘤內(nèi)血栓形成，從而在長期隨訪中取得更高的完全栓塞率[14]。Feng 等[8]應(yīng)用Lvis支架治療97例寬頸動脈瘤，即刻完全栓塞率為28%，術(shù)后平均8.1月隨訪完全栓塞率為84.2%。Zhang 等[15]系統(tǒng)回顧Lvis支架的相關(guān)文獻，即刻完全栓塞率54.6%，術(shù)后隨訪完全栓塞率為84.3%。本研究Lvis 組術(shù)后即刻完全栓塞率77.3%(68/88)，術(shù)后隨訪完全栓塞率90.4%(76/84)，即刻完全栓塞率較高可能與較多的在瘤頸使用“壓縮”技術(shù)有關(guān)。本研究Enterprise組術(shù)后即刻完全栓塞率75.8%(94/124)，術(shù)后隨訪完全栓塞率72.8%(86/118)，與秦琨等[16]報道75%(111/148)、70.3%(104/148)相似。2組即刻完全栓塞率比較差異無顯著性(Z=-0.214，P=0.830)，術(shù)后隨訪6個月Raymond分級Lvis組完全栓塞率提高13.2%，比較差異有顯著性(Z=-3.312，P=0.002)，可見，Lvis較Enterprise支架能提高遠(yuǎn)期動脈瘤完全栓塞率，與Ge等[17]報道相同。

3.3 2種支架相關(guān)并發(fā)癥的比較

Lvis支架釋放在過度彎曲、明顯狹窄的遠(yuǎn)端血管及支架的著陸點在頸內(nèi)系統(tǒng)彎曲處是支架打開不良的常見原因[18]。Lvis組2例釋放在同側(cè)A1～A2處因血管過于彎曲出現(xiàn)支架打開不良，4例支架選擇過長造成支架著陸點在海綿竇段彎曲處造成支架打開不良。術(shù)中及時支架導(dǎo)管跟進或換微導(dǎo)絲頭端塑成“J”形反復(fù)“按摩”打開不良部位，5例支架順利打開，1例支架位于海綿竇段打開不良，經(jīng)上述方法亦未能打開，觀察血流未受影響，未予進一步處理，術(shù)后無明顯并發(fā)癥。使用Lvis支架時，對于目標(biāo)血管的彎曲度、支架的長度及著陸點的判斷至關(guān)重要。

Zhang等[15]報道Lvis支架內(nèi)血栓發(fā)生率為1.4%，本組發(fā)生率5.7%(5/88)，接近陳振等[19]報道的5.5%，支架打開不良及較高的金屬覆蓋率是主要原因。King等[20]報道Enterprise支架內(nèi)血栓發(fā)生率為5.9%，本組Enterprise支架100%順利釋放，但仍有3.2%(4/124)支架內(nèi)血栓發(fā)生率，考慮為支架釋放過程中損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞誘發(fā)血栓形成。

2組動脈瘤復(fù)發(fā)率分別為2.4%(Lvis組，2/84)和3.4%(Enterprise組，4/118)，接近文獻[16，21]報道的2.8%和2.9%。由于Lvis支架網(wǎng)孔小，一旦動脈瘤復(fù)發(fā)再次穿網(wǎng)孔栓塞難度較大；Enterprise 支架網(wǎng)孔較大，再次穿網(wǎng)孔栓塞相對簡單，Enterprise 組4例復(fù)發(fā)動脈瘤中,3例采用微導(dǎo)管穿支架網(wǎng)孔進行致密栓塞，1例M1段典型的寬頸動脈瘤隨訪復(fù)查DSA提示動脈瘤復(fù)發(fā)且形態(tài)呈夾層動脈瘤樣改變，可能與支架釋放過程中損傷血管內(nèi)膜有關(guān)。對于復(fù)發(fā)的動脈瘤應(yīng)用血流導(dǎo)向裝置治療可能是一種較好的方法[22]。

3.4 術(shù)后患者功能恢復(fù)情況

術(shù)后6個月mRS評分 0～2分(預(yù)后良好)Lvis 組85.2%(75/88)，Enterprise 組78.2%(97/124),2組比較無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-1.145，P=0.252)。

綜上所述,應(yīng)用Lvis和 Enterprise 支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤安全、有效，Lvis支架更有利于提高遠(yuǎn)期動脈瘤完全栓塞率。2種支架在構(gòu)造和釋放方法上具有不同特點，在臨床應(yīng)用中應(yīng)制定個體化治療方案，提高支架使用的安全性，降低支架相關(guān)并發(fā)癥。