石 劍 魏建南 曾圣光 何建龍 謝 娜 鄭愛秋 楊 勇

(香港大學深圳醫(yī)院乳腺外科，深圳 518048)

對乳腺微鈣化，目前主要采用美國放射學會(American College of Radiology，ACR)的乳腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system，BI-RADS)進行描述與評價。根據(jù)ACR第5版BI-RADS評估標準[1]，可疑鈣化可進一步細分為以下級別：4A，低度惡性懷疑(惡性概率2%～10%)；4B，中度惡性懷疑(10%～50%)(即鈣化形態(tài)符合模糊無定形、粗糙不均勻、細小多形性鈣化)；4C，更進一步惡性懷疑(50%～95%)(即細線樣或細小分支樣鈣化)；5，高度惡性懷疑(≥95%)。所有4～5級可疑鈣化均需要進行立體定位引導活檢[2]。與立體定位空芯針穿刺活檢(stereotactic core needle biopsy，SCNB)相比，立體定位真空輔助活檢(stereotactic vacuum-assisted biopsy，SVAB)檢出率高，樣本質(zhì)量高，假陰性率低[3]。ATEC活檢系統(tǒng)是目前自動化程度較高的乳腺真空輔助旋切活檢系統(tǒng)，具有以下特點：①重量輕，旋切速度快，節(jié)省術者體力。一次性活檢針僅需通過主機進行氣壓驅動，不同于傳統(tǒng)的麥默通(Mammotome)、安珂(EnCor)和萬可(Vacora)需將活檢針連接機械驅動手柄方可手術。ATEC旋切速度為16條樣本/min，平均3.5 s完成一次活檢，而Mammotome為5.4 s[4]。②全封閉活檢管路系統(tǒng)。擁有全自動封閉式收集樣本的集樣盒，并可對術區(qū)標本進行沖洗，且可隨時打開集樣盒觀察樣本質(zhì)量，避免樣本污染，避免人工單獨取樣，節(jié)省人力資源成本。③術中追加麻醉及止血處理更為便捷。如術中麻醉效果不理想或術中出血時，可通過專有管路同步自動追加局麻藥或1∶200 000腎上腺素鹽水進行術區(qū)沖洗止血。本研究回顧性分析2018年7月～2019年12月198例(215側乳房)因乳腺鈣化灶使用ATEC活檢系統(tǒng)行SVAB的資料，為國內(nèi)更多單位開展SVAB以及術后決策提供參考。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組198例，均為女性，年齡24～76歲，中位數(shù)45歲?！?0歲女性按照中國抗癌協(xié)會乳腺癌篩查指南常規(guī)建議乳腺鉬靶檢查，<40歲44例均為患者要求鉬靶篩查，其中2例有乳腺癌家族史。20例伴月經(jīng)前乳房疼痛不適，2例伴乳頭溢液(透明)。均為觸診陰性，且乳腺超聲未提示可疑鈣化。

鉬靶檢查提示BI-RADS 4～5級鈣化，均視為可疑惡性鈣化。單側181例(左側89例，右側92例)，雙側17例，共215側乳房活檢，病灶275個，主要位于外上象限(92/215，42.8%)、乳房上方(30/215，14.0%)、中央?yún)^(qū)含乳暈下(29/215，13.5%)，其余64側病灶位于內(nèi)下(16/215，7.4%)、外下(14/215，6.5%)、下方(11/215，5.1%)、內(nèi)上(9/215，4.2%)、外側(9/215，4.2%)、內(nèi)側(5/215，2.3%)。鉬靶檢查BI-RADS 4A、4B、4C及5級分別為168側、39側、7側、1側(圖1A、2A、3A、4A)。鈣化分布的長徑1.7～70 mm，中位數(shù)13.5 mm。鈣化的分布情況及形態(tài)特征參照BI-RADS標準進行描述[3]：分布為彌漫性(占據(jù)整個乳房內(nèi)彌漫隨機分布)2側，區(qū)域性(占據(jù)>2 cm的乳房面積)44側，成簇樣(至少1 cm內(nèi)≥5個鈣化點或<2 cm范圍內(nèi)多量鈣化)148側，線樣(沿一條乳腺導管走行)5側，節(jié)段樣(沿一條或多條乳腺導管及其分支走行)16側；形態(tài)為細小多形性83側，無定形113側，粗糙不均質(zhì)9側，細線或細小分支樣10側。

特殊病例：5例為單側2個不同象限多發(fā)病灶(左側4例，右側1例)，9例乳暈下病灶(左側3例，右側6例)，6例假體置入隆乳史(左側2例，右側4例)，4例奧美定注射隆乳史(左側2例，右側2例)。立體定位乳房壓迫厚度14.6～67.1 mm，中位數(shù)39.6 mm，其中<27 mm的小乳房16側。

納入標準：①臨床觸診陰性，超聲未提示可疑鈣化，而鉬靶提示微鈣化BI-RADS 4A、4B、4C及5級的女性患者，由2位高年資放射科醫(yī)生按照ACR 2013年第5版BI-RADS標準，共同閱片進行描述與評價；②無明顯心腦血管及椎體疾病，能夠耐受俯臥式定位活檢；③術前檢查無手術禁忌證。

排除標準：術前立體定位攝片未能發(fā)現(xiàn)鈣化灶，取消活檢；微鈣化位置過深，緊鄰胸大肌，選擇鋼絲定位手術活檢。

1.2 SVAB方法

定位采用俯臥式活檢床定位系統(tǒng)(MultiCare Platinum，美國Hologic公司)，活檢采用Suros ATEC真空輔助活檢系統(tǒng)(9G活檢針，刀槽長度12 mm，美國Hologic公司，國械注進20153541621)。俯臥位，調(diào)整乳房位置移動壓迫窗位將病灶置于活檢窗內(nèi)。利用0°導航位和±15°立體定向配對圖像，確定病灶的x-y-z坐標后，進行準確的針位放置。如果計算結果表明手術可行，則行局部麻醉(2%利多卡因5～10 ml)，并將活檢針通過擊發(fā)方式刺入乳房。再次±15°立體定向攝片，確定病灶相對于活檢針的空間位置，然后從該位置進行組織提取，必要時進行360°旋轉取材。術中即刻標本攝片，取樣需滿足至少2條標本且含有≥5個鈣化點(圖1B、2B、3B、4B)。完成切取目標鈣化后，術區(qū)中心位置留置腫瘤組織標記定位鈦夾，拍片確認標記夾位于殘腔內(nèi)。彈力繃帶加壓包扎24～48 h。

圖1 46歲，鉬靶提示左乳外側簇狀無定形及點狀鈣化，BI-RADS 4A，活檢病理為小管癌3 mm，低～中級別導管原位癌(DCIS) 圖2 59歲，鉬靶提示右乳內(nèi)下節(jié)段樣多發(fā)點狀及無定形鈣化，BI-RADS 4B，活檢病理為中級別DCIS 圖3 63歲，鉬靶提示左乳外上區(qū)域分布多發(fā)線樣、彎曲棒狀及點狀鈣化，BI-RADS 4C，活檢病理為浸潤性導管癌(IDC)3 mm，高級別DCIS 圖4 60歲，鉬靶提示中央?yún)^(qū)彌漫分布多形性鈣化，BI-RADS 5，活檢病理為高級別DCIS(A為鉬靶片，B為SVAB活檢標本X線片)

多發(fā)病灶活檢均在完成第一目標活檢后退出活檢針，調(diào)至下一目標點參數(shù)再次穿刺活檢。雙側病例均為完成一側活檢后，彈力繃帶加壓包扎24 h后再行對側活檢。壓迫厚度<27 mm的小乳房活檢，均采用“非擊發(fā)式”直接穿刺活檢，其中<20 mm的小乳房先于皮下注射生理鹽水10～20 ml增加壓迫厚度。

1.3 病理診斷后的處理

①乳腺癌，限期(活檢術后4周內(nèi))行進一步根治手術。②癌前病變導管上皮不典型增生(atypical ductal hyperplasia，ADH)，建議局部病灶擴大切除術。若手術局部擴大切除或隨訪過程中原鈣化位置發(fā)現(xiàn)導管原位癌(ductal carcinoma in situ，DCIS)或浸潤性癌，稱為組織學低估[5]，最常見為浸潤性導管癌(invasive ductal carcinoma，IDC)。③除ADH外的良性病變，結束治療，但需影像學隨訪(術后6個月、1年進行超聲和鉬靶檢查，若出現(xiàn)可疑病灶再次活檢)，避免假陰性。

2 結果

215側乳房275個病灶均成功完成SVAB手術。所有取材樣本術中攝片均滿足至少2條標本且含有≥5個鈣化點。中位手術時間21 min(5～78 min)。乳房壓迫厚度<27 mm的小乳房16側采用“非擊發(fā)式”活檢和(或)生理鹽水皮下注射，中位手術時間20 min(10～73 min)，均順利完成SVAB。中位隨訪時間13個月(6～23個月)。

鉬靶檢查不同鈣化特征的SVAB活檢病理和陽性預測值(positive predictive value，PPV)見表1。

表1 鉬靶檢查不同鈣化特征的活檢病理和陽性預測值

215側乳房SVAB病理及后續(xù)診治：①乳腺癌31側(14.4%)，其中DCIS 25側，DCIS伴局灶IDC 3側，IDC 2側，浸潤性微乳頭狀癌1側。30側SVAB后7～14 d(平均10.4 d)行根治手術，包括保乳手術+前哨淋巴結活檢18側，全乳切除+前哨淋巴結活檢12側；另1例76歲老年患者拒絕根治性手術及局部放療，選擇乳腺彩超及鉬靶隨訪。25側DCIS中4側根治術后病理升級為IDC，組織學低估率16.0%(4/25)，其中中～高級別DCIS 1側(根治術后病理測量IDC浸潤范圍2.5 mm)，高級別DCIS 3側(IDC浸潤范圍分別為0.1 mm，0.7 mm，<1 mm)。②ADH 19側(8.8%)，SVAB后5～10 d(平均8.7 d)均行局部擴大切除手術，1例擴大切除病理升級為小管癌(浸潤范圍2 mm)伴多灶ADH，組織學低估率5.3%(1/19)。③其他良性病理165側，包括導管內(nèi)乳頭狀瘤7側(3.3%)，錯構瘤1側(0.5%)，纖維腺瘤21側(9.8%)，旺熾性增生2側(0.9%)，腺病34側(15.8%)，纖維囊性乳腺病82側(38.1%)，導管上皮增生14側(6.5%)，注射材料異物反應4側(1.9%，均為奧美定注射材料殘留患者)。

并發(fā)癥：術中出血及快速血腫形成7側(3.2%)，血腫大小12～35 mm，術后2～4周吸收；皮膚破損1側(0.5%)，鈣化灶位于乳暈皮下腺體淺層，破損長10 mm，間斷縫合2針，術后1周拆線。術后皮膚瘀斑3側(1.4%)，均為腺體淺層鈣化活檢術后，瘀斑大小20～55 mm，2～3周自行吸收。術后血腫形成7側(3.3%)，血腫大小20～30 mm，4周內(nèi)均自行吸收。

3 討論

成簇的可疑微鈣化是乳腺癌的早期征象，尤其是DCIS和癌前病變ADH。約55%的孤立微鈣化是在乳房鉬靶篩查中檢出的[6]，大多數(shù)微鈣化在超聲檢查中不易被發(fā)現(xiàn)。由于立體定位設備和真空輔助活檢系統(tǒng)及耗材價格昂貴，目前國內(nèi)開展SVAB的醫(yī)院較少，大部分仍采用傳統(tǒng)導絲定位開放手術切除活檢(Hook-wire guided biopsy)或SCNB。這兩種方式采用診斷用的鉬靶機配套定位活檢單元進行定位，不需要額外專門購買定位用活檢床，在國內(nèi)應用較為普及。Liberman等[7]的研究表明，開放手術切除的BI-RADS 4級病例中有76%～81%病理為良性。本研究結果顯示4A的PPV為9.5%(16/168)，4B及以上的PPV為31.9%(15/47)，惡性占比與BI-RADS評估標準以及Atasoy等[8]的研究結果相符，因此，在臨床工作中，對于BI-RADS 4B及以上鈣化更應高度重視。形態(tài)學描述的PPV顯示惡性腫瘤占比從細小多形性、無定形、粗糙不均質(zhì)、細線或細小分支樣鈣化增加的趨勢，分布描述的PPV顯示惡性腫瘤占比從區(qū)域性、成簇樣、節(jié)段樣、彌漫性、線樣分布增加的趨勢，這一趨勢與Kim等[9]的研究結果基本吻合。

SVAB具有定位精確、切口小(4～5 mm)、創(chuàng)傷小、切除組織標本量大等優(yōu)點，是乳腺微鈣化活檢的首選方法。ATEC是全封閉活檢系統(tǒng)，可以連續(xù)性12個點鐘方向旋切取樣，不同于Mammotome和Vacora每取樣一次需要助手夾取標本后方可再次取樣，節(jié)省手術時間和人力成本。術中可通過ATEC沖洗管路追加局麻藥，無需向乳房再次穿刺注射，進一步減少患者的痛苦。活檢完成后還可以對標本集樣盒進行沖洗，保證標本的清潔及攝片效果。我們采用的是9G ATEC活檢系統(tǒng)，刀尖長度8 mm，刀槽長度12 mm，常規(guī)可以完成乳房壓迫厚度≥20 mm的鈣化灶活檢。ATEC還有刀槽長度20 mm的規(guī)格，國內(nèi)醫(yī)療單位用于乳腺小腫物的微創(chuàng)活檢[10,11]。SVAB標準操作流程均需選擇“擊發(fā)模式”(擊發(fā)深度Stroke=20 mm)保證活檢的精度。各個品牌活檢系統(tǒng)，最短的刀尖長度為7 mm，刀槽長度一般均為20 mm，所以對于壓迫厚度<27 mm的小乳房，一次擊發(fā)就會擊穿乳房并損壞活檢床壓迫背板，故無法完成活檢，需行Hook-wire定位手術切除活檢。日本女性的乳房也偏小，Nakamura等[12]采用坐位式定位系統(tǒng)和Mammotome活檢系統(tǒng)聯(lián)合側方入路完成7例壓迫厚度最小10 mm的小乳房活檢，但需要專門定制的聚乙烯墊板置于乳房后方。我們在原有設備基礎上，通過改良操作流程，采用“非擊發(fā)”活檢方式和(或)皮下注射生理鹽水10～20 ml增加乳房厚度的方法，共完成16側壓迫厚度<27 mm的小乳房活檢，其中最小壓迫厚度為14.6 mm。76側病灶范圍≥20 mm的活檢按鈣化分布密集程度分2～3段進行。6側(2.8%)手術時間>60 min：3側為多發(fā)鈣化灶，其中1例最多為4簇病灶；另3側為術中出血導致鈣化灶移位，通過ATEC自動沖洗、同步追加1∶200 000腎上腺素鹽水及活檢窗位局部加壓止血后順利完成后續(xù)活檢。Chang Sen等[13]回顧性分析2010～2015年280例女性患者共587個2簇或多簇可疑鈣化病灶使用ATEC行SVAB的資料，惡性占27.9%(78/280例)、18.7%(110/587個病灶)，2簇鈣化與3簇或4簇鈣化的惡性占比無顯著差異，活檢病理按良性、高危、惡性分類，2簇形態(tài)相似的鈣化活檢后病理不屬于同一類的接近20%(32/171，18.7%)，故建議對2簇可疑鈣化均進行活檢。既往我們采用Vacora系統(tǒng)進行276例SVAB[14]，皮膚瘀斑19例(6.9%)，術后血腫11例(4.0%)。本組ATEC術后并發(fā)癥發(fā)生率低，皮膚瘀斑1.4%(3/215)，術后血腫3.3%(7/215)。Order等[15]的研究也證實ATEC系統(tǒng)的安全性和有效性，同時對比ATEC 9/12G與Mammotome 8/11G活檢系統(tǒng)的活檢時間，結果顯示ATEC可以更快地完成活檢手術[ATEC中位數(shù)671 s(12G)和673 s(9G)vs.Mammotome 879 s(11G)和934 s(8G)]。本研究鉬靶檢查BI-RADS 4～5級共215側，均通過ATEC系統(tǒng)聯(lián)合俯臥式活檢床完成SVAB手術，76.7%(165/215)為良性，免于開放手術活檢。Atasoy等[8]使用Vacora系統(tǒng)聯(lián)合側臥式活檢床對66例BI-RADS 4級病例進行活檢，72.7%(48/66)為良性，免于開放手術。

總之，本研究證實ATEC系統(tǒng)可以較好地完成中國女性臨床常見可疑鈣化灶的活檢，無嚴重并發(fā)癥。ATEC系統(tǒng)結合“非擊發(fā)式”活檢和(或)皮下注射生理鹽水，可以為壓迫厚度<27 mm的小乳房患者提供微創(chuàng)手術活檢的機會。但仍需要積累更多病例，為ATEC在SVAB中的應用推廣和臨床決策的制定提供更多的依據(jù)。