田麗麗 馬建新 吳 鈳 王全意 賈 蕾** 陳麗娟**

(1.北京市疾病預防控制中心，北京市預防醫(yī)學研究中心傳染病地方病控制所，北京 100013；2.北京市朝陽區(qū)疾病預防控制中心流行病與地方病控制科，北京 100021)

蚊媒攜帶的病毒多達530余種，其中超過100種可導致人類感染。全球每年因蚊傳疾病導致死亡的人數(shù)約72.5萬(Letaetal.，2018；王英，2019)。蚊媒密度控制一直是傳染病預防控制領域的一項重要工作內容。2016—2020年，北京市出現(xiàn)黃熱病、寨卡病毒病、裂谷熱、登革熱、基孔肯雅熱病例輸入。其中寨卡病毒、黃熱病毒、登革病毒均屬于黃病毒屬病毒中的非腦炎病毒，可以引起致死性出血熱，非人靈長類動物是其自然動物宿主，伊蚊為主要傳播媒介。黃病毒屬病毒還包括蜱傳腦炎病毒、西尼羅病毒、乙腦病毒在內的腦炎型黃病毒。目前，寨卡病毒的疾病譜發(fā)生了變化，表現(xiàn)出嗜神經特點，根據(jù)這一特性可將其歸為腦炎型病毒。寨卡病毒已成為具有嚴重危害的病原體，可導致吉蘭—巴雷綜合征和新生兒小頭畸形(Whiteetal.，2016；高福，2019)。伴隨全球一體化進程，國際旅行、會議和賽事日益頻繁，疫區(qū)人員與其他國家人員、貨物往來增加，蚊媒傳染病遠距離播散事件頻繁出現(xiàn)(Bradyetal.，2012；Beckeretal.，2017)。本文根據(jù)北京市輸入性病例流行病學特征、北京市蚊媒監(jiān)測結果研判北京市伊蚊傳播疾病本地化風險。

1 材料與方法

1.1 資料來源

病例信息來自于全民健康信息化疾病預防控制信息系統(tǒng)及現(xiàn)場流行病學調查，資料含病例人口學基本信息、發(fā)病就診過程、流行病學史、治療結局。其中蚊媒監(jiān)測資料來源于北京市疾控中心消毒與有害生物防制所每年開展的蚊媒監(jiān)測數(shù)據(jù)(劉美德等，2019)。

1.2 統(tǒng)計學分析

應用描述流行病學的方法對病例資料進行分析，采用絕對數(shù)和構成比對資料進行分析和統(tǒng)計學描述。

2 結果

2.1 新輸入蚊媒傳染病病例流行病學特征(表1)

表1 北京市2016—2020年新輸入伊蚊可傳播疾病病例信息一覽表

2.1.1黃熱病 2016年3月至4月，北京市累計報告5例黃熱病病例，首例(治療無效死亡)腎衰無尿未能采集尿液標本，其他病例尿液標本均黃熱病毒核酸陽性，2病例唾液核酸陽性，1病例血標本核酸陽性。病例出境前均無黃熱病疫苗接種史，其中1例2015年6月2日在納米比亞接種黃熱病疫苗。5名病例中首例3月8日發(fā)病，3月16日23:32死亡，其他病例經治療痊愈。

2.1.2寨卡病毒病 2016年5月10日至22日，北京市輸入3例寨卡病毒病病例，病例發(fā)病2～4 d就診，病例均有發(fā)熱、麻疹樣皮疹，2例有結膜充血。病例職業(yè)為干部職員2例，商業(yè)服務1例。3例病例尿液核酸陽性，2例唾液陽性，1例血液陽性。

2.1.3裂谷熱 北京市首例裂谷熱病例為安哥拉務工人員，患者無尿，血液標本、唾液標本裂谷熱病毒核酸陽性?；颊?016年7月14日晚出現(xiàn)發(fā)熱伴頭痛、全身關節(jié)痛、肌肉痛癥狀。在安哥拉當?shù)刈≡褐委?日后病情未緩解，并出現(xiàn)惡心、嘔吐、無尿癥狀。7月21日回國在北京治療，經治療痊愈出院。

2.1.4基孔肯雅熱 北京市累計報告2例基孔肯雅熱病例，其中1例58歲，男，孟加拉籍，公務人員，2017年5月14日發(fā)熱、乏力，感染地點孟加拉，來中國后先后因公到達廣州、北京、鄂爾多斯等地；第2例為在京留學生，緬甸籍，2019年9月4日發(fā)病，有發(fā)熱、肌肉關節(jié)痛，9月5日上午前往某二級醫(yī)院就診，診斷為病毒性感冒。9月5日下午前往國際旅行衛(wèi)生保健中心體檢，經檢測基孔肯雅熱病毒核酸陽性。北京市疾控中心復核檢測陽性，轉傳染病?？漆t(yī)院住院治療。9月12日治愈出院。

2.2 登革熱發(fā)病情況分析

2016—2018年，北京市累計報告登革熱病例96例(表2)，均為輸入性病例，其中男性60例，女性36例。部分病例有多疫區(qū)連續(xù)旅游史，例如潛伏期內曾前往印度尼西亞和新加坡，印度尼西亞和泰國，馬來西亞和泰國，還有1例為東南亞導游。病例職業(yè)主要為干部職員、退休及待業(yè)、商業(yè)服務。5—10月報告病例數(shù)較多。東南亞、南亞、非洲、印度洋島國均是主要輸入來源國。

表2 2016-2018年北京市輸入性登革熱病例情況一覽表

3 討論

蚊媒傳染病一直在熱帶、亞熱帶地區(qū)廣泛流行。白紋伊蚊有多次叮咬、吸血的習性，其生態(tài)競爭能力較強，是擴散能力、擴散速度最快的物種之一，在世界上很多地區(qū)定居成功，白紋伊蚊擴散的邊限不斷向地球兩極擴展(Reyetal., 2015；Allisonetal., 2019；高潔等，2019；陽帆等，2019；易波等，2019)。北京市疾病預防控制中心開展的全市蚊媒監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，2015—2017年北京市全市蚊蟲密度分別為1.11、1.27和1.47只/(燈·小時)。2016和2017年全市蚊蟲密度較前一年分別增長14.41%和15.75%。白紋伊蚊所占構成比不斷增長，2013—2017年分別為3.5%、6.08%、5.84%、7.77%、14.02%，2013—2017年增長3倍多，2017年比2016年增長約2倍。居民區(qū)、公園綠地、醫(yī)院環(huán)境白紋伊蚊種群密度、優(yōu)勢度逐年上升，增加了相關疾病本地傳播的風險(劉美德等，2019)。白紋伊蚊可傳播疾病登革熱、寨卡病毒病、基孔肯雅熱先后輸入北京，這幾種蚊媒傳染病癥狀相似，疾病早期臨床上很難區(qū)分，易誤診，需要實驗室檢測病毒核酸、抗體輔助診斷。有研究表明，伊蚊在黃熱病、裂谷熱傳播中發(fā)揮重要作用(Amraouietal.，2016；Brustolinetal.，2017)。

北京市診出的伊蚊傳播病例中，登革熱只有49.0%(47/96)為北京市常住人口。其他輸入性伊蚊傳播疾病病例，僅1例為北京市常住人口(1/11)。病例多在境外務工、旅游、因公出差期間感染。北京入境口岸每日來京人員較多，入境篩查和旅客主動申報相結合，是及早發(fā)現(xiàn)病例的最重要途徑之一。

世衛(wèi)組織制定“消除黃熱病流行(EYE)”戰(zhàn)略計劃，預計利用10年的時間在黃熱病流行地區(qū)接種黃熱疫苗，以降低黃熱病的國際健康危害(龔震宇，2018；王琴燕等，2019)。黃熱病屬于非洲、南美洲“再流行”的傳染病，在當?shù)卦斐闪顺林氐慕洕摀?。非流行國家若出現(xiàn)大量輸入性病例可導致在非洲、南美洲之外成為“新發(fā)傳染病”，導致疫區(qū)擴大，在世界上更大范圍內流行。北京市輸入的5例黃熱病病例發(fā)病當天就診4例，另外1例也在發(fā)病48 h內就診，發(fā)病就診時間間隔明顯短于登革熱病例，說明在有黃熱病流行的地區(qū)，華人對該病的嚴重程度有足夠的認識，但5名病例在出境前均未接種黃熱病疫苗，病例戶籍分別為浙江、福建(2例)、四川、江蘇，黃熱病潛伏期一般3～6 d，可長達10～13 d，人受黃熱病毒感染后80%～95%為隱性感染者(陽帆等，2019)，增加了防控難度，說明我國各地應加大宣傳力度，提高要求，及時開展接種，嚴格執(zhí)行出境人員接種證查驗工作。流行病學調查中發(fā)現(xiàn)，所有病例出現(xiàn)嚴重的肝功能損傷(5/5)、部分病例出現(xiàn)腎功能損傷(3/5)，對提示診斷和治療有重要參考意義。從檢測結果分析，病例的尿液和唾液標本比較易于檢出，這一點與寨卡病毒病、裂谷熱相似，提示蚊媒傳染病高發(fā)季節(jié)，來自蚊媒傳染病疫區(qū)的病例采集血液標本的同時，應采集唾液、尿液標本。

北京市累計報告3例寨卡病毒病病例，病例發(fā)病時間分別為2016年5月10日1例、5月22日2例，病例輸入來源國均為委內瑞拉，病例均有發(fā)熱、全身麻疹樣皮疹、面色潮紅、胸紅，其中2名病例出現(xiàn)結膜充血。寨卡病毒主要通過蚊蟲媒介叮咬傳播，此外也能通過性接觸、輸血或者母嬰傳播途徑實現(xiàn)人—人傳播。有研究表明，近幾年病毒毒株的重要毒力蛋白發(fā)生了氨基酸突變，導致其感染力大大增加(王琴燕等，2019)。北京市誘蚊誘卵器指數(shù)2016年9月曾達到傳播低風險(張洪江等，2016；龔震宇，2018；劉美德等，2019)，如有病例輸入，存在本地續(xù)發(fā)傳播風險。

北京發(fā)現(xiàn)首例輸入裂谷熱病例時，來源國安哥拉并未報告裂谷熱疫情，本起疫情的發(fā)現(xiàn)得益于北京市檢驗能力建設儲備。隨著交通運輸?shù)母咚侔l(fā)展、人員交流增加，新傳染病輸入風險提高，我國入境檢疫和疾病預防控制中心、醫(yī)院等機構檢驗能力儲備均需根據(jù)全球疫情形勢不斷增項以適應形勢變化。

基孔肯雅熱疫區(qū)感染率高，能夠引起長達數(shù)月至數(shù)年的關節(jié)炎癥狀，嚴重者會造成殘疾甚至致死?；卓涎艧嵩谌蚍秶鷥葟V泛傳播，每年可導致數(shù)百萬人感染(唐家琪，2005)。2010年廣東省東莞市發(fā)生了我國首起社區(qū)基孔肯雅熱聚集疫情，打破了我國長期以來散在輸入為特征的現(xiàn)狀。北京近5年內共報告2例基孔肯雅熱病例，國境衛(wèi)生檢疫、入境人員體檢在這兩起疫情發(fā)現(xiàn)中發(fā)揮重要的作用。入境口岸為輸入性傳染病病例發(fā)現(xiàn)的第一道防線，入境檢疫結合疾控監(jiān)測、醫(yī)院診斷意識高、病例主動就醫(yī)并告知流行病學史共同構成輸入性傳染病有力防線。

目前，國際上已經有128個國家報道登革熱病例，共39億人存在感染登革熱病毒的風險，是全球重要的公共衛(wèi)生問題(Bradyetal，2012)。登革熱發(fā)病初期大多伴有發(fā)熱、肌肉痛等臨床癥狀，一般不會危及生命，預后良好，但嚴重者可發(fā)展為登革出血熱、登革休克綜合征，甚至導致死亡。兒童、孕婦易發(fā)展為重癥感染。從統(tǒng)計結果分析，2016—2018年北京市報告的登革熱病例多有疫區(qū)活動史，提示醫(yī)生應該對流行季有境外、境內疫區(qū)活動史的病例主動排查登革熱。北京市目前對所有疑似登革熱病例開展檢測，及早明確診斷，及時治療。由于蚊媒傳染病早期癥狀相似、極易誤診，建議對來自多種蚊媒傳染病共同流行地區(qū)的病例開展多(種)病原檢測。

近年受全球一體化、全球氣候變暖、人員流動增加等的影響，蚊媒在非熱帶地區(qū)分布范圍增加，已打破之前蚊媒傳染病主要分布于熱帶地區(qū)的傳統(tǒng)格局。部分已被有效控制或罕見的蚊媒傳染病病例由境外輸入我國的風險增加(劉小波，2018；胡騎等，2018；汪圣強等，2018；程美慧等，2019)，我國存在續(xù)發(fā)傳播或流行的風險。黃熱病、寨卡病毒病疫情的防控經驗顯示，隨著互聯(lián)網(wǎng)等新聞媒體的快速發(fā)展，當境外有傳染病疫情發(fā)生、且國內有輸入性病例報告時，尤其報道了重癥、死亡病例后，海外華人、華僑、留學生回國意愿強烈，境外疫區(qū)高危人群回國數(shù)目驟增。目前與北京口岸通航國家數(shù)目不斷增加，鑒于北京能提供較好的醫(yī)療資源，很多病例從北京口岸入境后，選擇留北京治療，北京防控及醫(yī)院診療壓力大。北京作為國際化都市，與蚊媒傳染病高流行國家人員、物資往來頻繁，需要做好口岸檢疫，外防輸入；做好宣教、診療、及時隔離病例，內防擴散。