林國(guó)中 吳 超 司 雨 馬長(zhǎng)城 楊 軍

(北京大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100191)

胸椎管髓外腫瘤以良性為主，常見腫瘤為脊膜瘤和神經(jīng)鞘瘤。手術(shù)的直接目的是全切腫瘤，根本目的是恢復(fù)神經(jīng)功能。這既需要解除腫瘤對(duì)神經(jīng)的壓迫，也需要避免脊柱畸形對(duì)神經(jīng)的影響。相對(duì)于椎板切除術(shù)等傳統(tǒng)入路，微通道鎖孔技術(shù)可減少對(duì)骨骼和肌肉附著點(diǎn)的破壞[1]。胸椎管較為狹窄，半椎板切開可顯露范圍為1～1.5 cm，但結(jié)合潛行咬除棘突根部骨質(zhì)和(或)切除內(nèi)側(cè)部分小關(guān)節(jié)，也可進(jìn)行經(jīng)半椎板微通道鎖孔手術(shù)。2017年2月～2020年3月，我們對(duì)49例2個(gè)節(jié)段以內(nèi)胸椎管髓外非血管性腫瘤采用微通道鎖孔入路手術(shù)，均獲全切，且術(shù)后未出現(xiàn)胸椎畸形，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組49例，男29例，女20例。年齡21～65歲，中位數(shù)39歲。病程1個(gè)月～4年，中位數(shù)2年。癥狀包括肋間神經(jīng)疼痛28例，程度中等，呈過電樣或燒灼樣；腫瘤對(duì)應(yīng)水平及以下麻木感19例；肢體無力10例；大小便功能障礙3例(其中大便秘結(jié)1例，排尿無力2例)。9例具有上述2～3種癥狀。首發(fā)癥狀為疼痛27例，麻木15例，肢體無力7例。查體痛覺減退20例，肌力減退10例(Ⅲ級(jí)3例，Ⅳ級(jí)7例)，肌張力升高6例，下肢腱反射亢進(jìn)和(或)錐體束征陽(yáng)性7例，肛門指診肛門括約肌張力下降和(或)收縮乏力2例。術(shù)前McCormick分級(jí)[2]，Ⅰ級(jí)28例，Ⅱ級(jí)21例。

均行MRI檢查。腫瘤位于硬膜外6例，硬膜內(nèi)外3例，髓外硬膜下40例(其中脊髓腹側(cè)7例)。腫瘤在T1加權(quán)像上表現(xiàn)為等或稍低信號(hào)43例，高信號(hào)5例，低信號(hào)1例；在T2加權(quán)像上表現(xiàn)為等或稍高信號(hào)38例，低信號(hào)5例，高信號(hào)6例。41例有明顯強(qiáng)化，其中18例均勻強(qiáng)化，23例不均勻強(qiáng)化(圖1A～C)；5例呈環(huán)形強(qiáng)化；3例無強(qiáng)化。腫瘤長(zhǎng)徑0.5～2.7 cm，平均1.3 cm。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：年齡15～75歲，胸椎管內(nèi)髓外腫瘤，腫瘤在2個(gè)節(jié)段以內(nèi)，術(shù)前無脊柱不穩(wěn)定，排除血管性腫瘤。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管，全憑靜脈麻醉，俯臥位，連接電生理監(jiān)測(cè)。根據(jù)體表標(biāo)識(shí)和術(shù)前定位片設(shè)計(jì)切口(圖1D)，C形臂X線機(jī)透視確認(rèn)位置。剝離腫瘤側(cè)椎旁肌肉，導(dǎo)入微通道(Fehling公司，德國(guó)，國(guó)械備20151609)，切開腫瘤側(cè)椎板，為增加顯露，可潛行切除棘突根部，甚至切除小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)1/4。在顯微鏡下手術(shù)。

硬膜外腫瘤6例術(shù)中均診斷為神經(jīng)源性腫瘤，切開包膜，分離腫瘤，直至找到兩端載瘤神經(jīng)，電凝切斷載瘤神經(jīng)，可將腫瘤全部切除。腫瘤騎跨硬膜內(nèi)外時(shí)，先切除硬膜外部分，再切除硬膜下部分。硬膜下腫瘤需分離腫瘤與周圍粘連。神經(jīng)源性腫瘤可切開包膜，分塊切除，保留大部分載瘤神經(jīng)，但部分腫瘤載瘤神經(jīng)分離困難，需將載瘤神經(jīng)電凝并切斷才能完全切除腫瘤。脊膜起源的腫瘤以寬基底與硬膜相連，應(yīng)分塊切除，最后切除附著處的硬脊膜內(nèi)層并進(jìn)行電灼處理。對(duì)于囊腫，在分離粘連后盡可能完整切除。腫瘤位于腹側(cè)時(shí)，需增加側(cè)方顯露和背側(cè)空間，調(diào)節(jié)微通道的指向，必要時(shí)采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助，從側(cè)方顯露和分離腫瘤與脊髓腹側(cè)面的粘連，避免過度旋轉(zhuǎn)或牽拉脊髓。

術(shù)后規(guī)律營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療，必要時(shí)給予激素和脫水治療。定期復(fù)查：①采用McCormick分級(jí)評(píng)價(jià)脊髓功能[2]；②復(fù)查MRI(如出現(xiàn)術(shù)前類似癥狀或體征，則隨時(shí)復(fù)查MRI)評(píng)價(jià)腫瘤切除情況，以未見椎管內(nèi)異常腫物為無復(fù)發(fā)；③復(fù)查胸椎正側(cè)位X線片，判斷胸椎的序列，以胸椎后凸Cobb角>60°或側(cè)彎Cobb角>10°為胸椎畸形[3]。

2 結(jié)果

微通道下半椎板入路9例，半椎板入路+棘突根部潛行切除29例，半椎板入路+棘突根部潛行切除+小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)1/4切除11例。3例采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助。手術(shù)時(shí)間80～135 min，平均96.4 min；除1例脊髓背側(cè)脊膜瘤出血200 ml外，其余患者術(shù)中出血10～50 ml。術(shù)中4例體感誘發(fā)電位(somatosensory evoked potential，SEP)報(bào)警，3例運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(motor evoked potential，MEP)報(bào)警，暫停手術(shù)操作，溫鹽水沖洗等措施處理后逐步恢復(fù)正常；術(shù)中28例肌電圖(electromyography，EMG)報(bào)警，暫停操作后逐步恢復(fù)正常。術(shù)后5例神經(jīng)功能障礙加重：3例節(jié)段性感覺減退，2例下肢肌力下降(術(shù)前Ⅴ級(jí)，術(shù)后Ⅳ級(jí))，其余病人無神經(jīng)功能障礙加重(圖1E)。無其他手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)合術(shù)中情況及術(shù)后復(fù)查MRI，49例腫瘤均全部切除，半側(cè)椎板缺如，棘突和對(duì)側(cè)椎板保留(圖1F、G)。術(shù)后病理包括神經(jīng)鞘瘤27例，脊膜瘤16例，腸源性囊腫3例，單純囊腫1例，皮樣囊腫/表皮樣囊腫2例。術(shù)后3～8 d出院，平均5.5 d。

隨訪3～36個(gè)月，平均15.4月。3例術(shù)后節(jié)段性感覺減退者，半年后基本恢復(fù)正常；2例術(shù)后下肢肌力較術(shù)前減退者，分別于術(shù)后3、6個(gè)月恢復(fù)正常。28例術(shù)前疼痛者術(shù)后1個(gè)月疼痛均基本消失；20例術(shù)前感覺減退者中18例術(shù)后6個(gè)月恢復(fù)正常，2例在隨訪期內(nèi)仍有輕度感覺減退；10例術(shù)前肌力下降者術(shù)后6個(gè)月均恢復(fù)至肌力V級(jí)；3例大小便功能障礙者分別于術(shù)后3、3、6個(gè)月恢復(fù)正常。脊髓功能均為McCormick Ⅰ級(jí)。隨訪期間MRI未見腫瘤復(fù)發(fā)或殘留。復(fù)查胸椎正側(cè)位，未見胸椎畸形。

圖1 胸椎管髓外硬膜下神經(jīng)鞘瘤(脊髓腹側(cè))資料：男，29歲，雙下肢麻木3個(gè)月，伴行走障礙1個(gè)月，術(shù)前矢狀位(A)、冠狀位(B)和水平位(C)增強(qiáng)MRI顯示T1～T2椎管內(nèi)髓外硬膜下病變，腫瘤有部分囊變，位于脊髓腹側(cè)，偏左側(cè)。背部切口(D)長(zhǎng)約3 cm，行半椎板切除+棘突根部潛行切除后全切腫瘤。術(shù)后5天神經(jīng)功能良好(E)。術(shù)后1周水平位CT(F)顯示T1左側(cè)半椎板缺如，T1棘突保留，但根部被潛行磨除。術(shù)后1周MRI(G)顯示病變已切除，局部少量積液

3 討論

胸椎管髓外腫瘤以良性腫瘤為主。要恢復(fù)神經(jīng)功能，不僅需要切除腫瘤，還需要保持胸椎穩(wěn)定，避免因胸椎不穩(wěn)影響神經(jīng)功能，同時(shí)還要避免手術(shù)造成脊髓神經(jīng)損傷。這就需要顯露恰到好處，既能滿足切除腫瘤的需要，又能盡可能保留胸椎穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。雖然由于骨性胸廓的存在，胸椎較頸椎和腰椎都更為穩(wěn)定，但仍應(yīng)該盡量保留正常結(jié)構(gòu)。由于胸椎管直徑較小，既往對(duì)于胸椎管腫瘤多采取全椎板切開，對(duì)胸椎穩(wěn)定結(jié)構(gòu)破壞較大。

半椎板入路僅剝離術(shù)側(cè)椎旁肌，不破壞棘突、對(duì)側(cè)椎板和棘上棘間韌帶，對(duì)脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)影響較小[4～6]。胸椎管采用半椎板入路時(shí)，單側(cè)椎板可切除范圍為1～1.5 cm[7]。為了更好地顯露，可潛行咬除棘突根部骨質(zhì)。因?yàn)楣切孕乩拇嬖?，胸椎較為穩(wěn)定，在必要時(shí)可切除內(nèi)側(cè)1/4小關(guān)節(jié)。半椎板入路時(shí)，傳統(tǒng)牽開器是向左右兩側(cè)牽開，呈三角形或梯形。為向側(cè)方牽開，上下極椎旁肌肉向頭尾端切開剝離的范圍往往大大超過骨窗范圍；微通道是弧形牽開，上下極椎旁肌肉剝離范圍基本與骨窗范圍相同。將二者結(jié)合起來，對(duì)脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的破壞進(jìn)一步減小[1,8,9]。本組出血量除1例200 ml外，余為10～50 ml，術(shù)后3～8 d出院，平均僅5.5 d。

在病例選擇上，要結(jié)合腫瘤的位置、性質(zhì)、大小及其與脊髓和神經(jīng)根的關(guān)系，決定是否適宜采用微通道手術(shù)。首先，腫瘤位于髓外并偏向一側(cè)，脊髓背側(cè)或側(cè)方[1,10]，位于脊髓腹側(cè)的部分腫瘤也可通過此入路切除，但腫瘤應(yīng)與脊髓之間無明顯粘連[11,12]。胸椎的血供較差，胸髓內(nèi)腫瘤要慎重采用微通道進(jìn)行手術(shù)。其次，腫瘤性質(zhì)應(yīng)為良性或偏良性的非血管性腫瘤[1,8]。瘤蒂或腫瘤供血要易于處理[13]。第三，腫瘤的大小在軸位上不宜超過椎管2/3，椎間孔及椎旁不宜超過3 cm，在矢狀面上不宜超過2個(gè)椎體節(jié)段。第四，腫瘤與神經(jīng)根和(或)脊髓應(yīng)沒有明顯粘連或包裹[13]。

微通道手術(shù)切口小，而且胸椎缺乏可靠的體表標(biāo)記物，有必要進(jìn)行精確定位。只有精確定位，才能縮短手術(shù)時(shí)間，避免對(duì)肌肉、韌帶和骨質(zhì)造成不必要的損傷，真正體現(xiàn)微創(chuàng)?？稍谀[瘤部位體表貼魚肝油丸等MRI可顯影標(biāo)記后，拍攝脊柱MRI，根據(jù)MRI上腫瘤和標(biāo)記物之間的位置關(guān)系，精確定位腫瘤，確定切口位置。術(shù)中在切開前，可在體表貼金屬標(biāo)記物，拍攝脊柱X線片，根據(jù)椎骨和標(biāo)記物的關(guān)系，進(jìn)一步確定位置，以防擺放體位過程中表皮移位引起的定位錯(cuò)誤。

胸椎管較為狹窄，雖然有部分腫瘤通過半椎板切除或半側(cè)椎板間開窗即可，但大部分病人需潛行切除棘突根部骨質(zhì)和(或)切除部分小關(guān)節(jié)。而且肋橫突關(guān)節(jié)的存在，可能影響微通道的放置，必要時(shí)甚至需切除部分橫突骨質(zhì)。本組49例中僅9例采用單純半椎板或半側(cè)椎板間開窗，其余均潛行切除棘突根部骨質(zhì)，甚至切除內(nèi)側(cè)部分小關(guān)節(jié)以增加顯露，但均無須切除橫突骨質(zhì)。在術(shù)中需根據(jù)腫瘤位置調(diào)整微通道的指向，顯露腫瘤后，根據(jù)腫瘤的位置和特點(diǎn)進(jìn)行腫瘤切除。硬膜外腫瘤大多為神經(jīng)鞘瘤，嚴(yán)格在包膜內(nèi)切除，包膜內(nèi)找到載瘤神經(jīng)，切斷載瘤神經(jīng)后即可全切腫瘤[14]。硬膜下腫瘤應(yīng)注意保護(hù)神經(jīng)和(或)脊髓，尤其是脊髓一定要妥善保護(hù)，打開硬膜后，先釋放上下極的腦脊液，再通過瘤內(nèi)減容縮小瘤塊體積[1,8]。在釋放出的操作空間內(nèi)，顯微鏡下分離粘連，逐步徹底切除腫瘤[1,11]。在處理脊髓腹側(cè)腫瘤時(shí)，可借助神經(jīng)內(nèi)鏡輔助，從而抵近觀察，擴(kuò)大術(shù)野，逐步分離腫瘤[12]。本組49例腫瘤均獲全切，說明經(jīng)微通道顯微手術(shù)切除胸椎管腫瘤是完全可行的。

胸脊髓血供較差，一旦受損，往往出現(xiàn)下肢無力，甚至截癱。微通道手術(shù)空間較為狹小，有潛在的脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)有助于早期發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷，協(xié)助調(diào)整手術(shù)策略，避免造成不可逆神經(jīng)損傷[15,16]。對(duì)于胸椎管腫瘤的手術(shù)來說，SEP和MEP監(jiān)測(cè)至關(guān)重要；但EMG監(jiān)測(cè)既可反映神經(jīng)根的功能，也能間接反映脊髓受到的牽拉，因此，應(yīng)進(jìn)行多模式神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)。本組49例腫瘤在電生理監(jiān)測(cè)下手術(shù)，術(shù)中監(jiān)測(cè)報(bào)警35例次，根據(jù)報(bào)警信息給予相應(yīng)處理，術(shù)后僅3例出現(xiàn)節(jié)段性感覺減退，2例下肢肌力減退，其余病人無新發(fā)神經(jīng)癥狀，且隨訪期間5例神經(jīng)功能障礙加重者均恢復(fù)正常，說明電生理監(jiān)測(cè)輔助有利于避免不可逆神經(jīng)損傷。

綜上所述，2個(gè)節(jié)段以內(nèi)的胸椎管髓外腫瘤(包括部分脊髓腹側(cè)腫瘤)可通過微通道技術(shù)全切，但胸椎管較為狹窄，大多需潛行切除棘突根部，甚至切除部分小關(guān)節(jié)，以增加顯露，從而避免造成神經(jīng)損傷。微通道技術(shù)有利于保留胸椎的骨性結(jié)構(gòu)和多裂肌附著，有利于保持胸椎穩(wěn)定性。神經(jīng)內(nèi)鏡和術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)有助于手術(shù)的安全進(jìn)行。