何媚燕 劉忠達(dá)

麗水市中醫(yī)院 浙江 麗水 323000

肺結(jié)核和糖尿病為臨床常見病，近年來兩者合并發(fā)病率呈逐漸上升的趨勢[1]，且兩病合并后病情復(fù)雜，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，導(dǎo)致病情惡化，抗結(jié)核治療失敗、死亡及復(fù)發(fā)等不良結(jié)局均成倍增加。肺結(jié)核中醫(yī)學(xué)稱為“肺癆”，糖尿病屬于“消渴”范疇，兩病初期病機(jī)均為陰虛，并可導(dǎo)致氣陰兩虛，出現(xiàn)肺脾腎三臟交虧，病情遷延難愈。根據(jù)兩病病機(jī)特點，在西醫(yī)抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上再結(jié)合中醫(yī)辨證治療，不僅可有效控制血糖，而且能提高肺結(jié)核的治愈率[2]，有利于康復(fù)。筆者對106例本院感染科住院診斷為肺結(jié)核合并糖尿病患者的病歷資料進(jìn)行回顧性研究，歸納分析患者的中醫(yī)癥狀、舌脈象及中醫(yī)證型特點，旨在提高臨床醫(yī)生對肺結(jié)核合并糖尿病疾病的中醫(yī)認(rèn)識?，F(xiàn)將研究結(jié)果總結(jié)并報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2017年9月～2019年12月在麗水市中醫(yī)院感染科住院的肺結(jié)核合并糖尿病患者106例。其中初治肺結(jié)核91例，復(fù)治15例；男67例，女39例，男女性別比為1.72∶1；年齡在28～83歲之間，平均59.11±10.09歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合肺結(jié)核合并糖尿病西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS 288-2017）》[3]；2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[4]。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：分述如下。

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肺結(jié)核合并糖尿病西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者病歷信息完整，必要時愿意接受回訪,配合收集病例信息。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①患嚴(yán)重內(nèi)科疾病、惡性腫瘤或重要器官功能異常；②患人類免疫缺陷病毒等免疫相關(guān)疾病或長期服用免疫抑制劑；③陳舊性肺結(jié)核及單純性結(jié)核性胸膜炎患者；④孕婦、哺乳期婦女。

1.4 研究方法：采用回顧性調(diào)查方法，通過電子病歷檢索系統(tǒng)，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選病例，由中醫(yī)專科醫(yī)生填寫病歷資料調(diào)查表，內(nèi)容包括患者發(fā)病時的一般情況、既往史、輔助檢查、中西醫(yī)診斷及中醫(yī)四診資料（包括首診時中醫(yī)臨床癥狀、舌象、脈象）等。根據(jù)患者四診摘要，結(jié)合入院時辨證分析，同時參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]，由1名中醫(yī)副主任醫(yī)師最終確定患者中醫(yī)證型。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法：整理、核對所有患者病歷資料，將所有信息導(dǎo)入Excel表格，使用SPSS 23.0軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（n，%）表示，采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 患者中醫(yī)癥狀頻數(shù)分布情況：患者臨床表現(xiàn)呈多樣化，以首診時中醫(yī)臨床癥狀為例，106例患者中醫(yī)臨床癥狀多以咳嗽（89.6%）、咯痰（73.6%）、口干（70.8%）、乏力（55.7%）、潮熱（52.8%）多見。見表1。

表1 106例肺結(jié)核合并糖尿病患者中醫(yī)癥狀頻數(shù)分布

2.2 患者舌脈象頻數(shù)分布情況：106例肺結(jié)核合并糖尿病患者中，在舌色方面，以舌紫（絳）紅、舌黯紅、舌淡紅為主。在舌形方面，主要以裂紋舌、點刺舌、老舌、齒痕舌為主。在舌苔方面，主要以少苔或無苔、黃膩苔、薄黃燥苔、厚黃燥苔、白黏苔為主。在脈象方面，以脈細(xì)（數(shù)）、脈滑（數(shù)）、脈沉或弱為主。綜合患者舌象脈象上看，虛、痰、熱、瘀是其主要病機(jī)。見表2。

2.3 患者中醫(yī)證型頻數(shù)分布情況：106例肺結(jié)核合并糖尿病患者中，從中醫(yī)證型上看，虛證主要有陰虛證、氣陰兩虛證、陰陽兩虛證、肺脾氣虛證，共33例（31.1%）；實證主要有痰熱壅肺證、痰瘀互結(jié)證、痰濁阻肺證、痰瘀熱結(jié)證，共23例（21.7%）；虛實夾雜證最為多見，分別是肺腎陰虛證兼痰（瘀）熱互結(jié)證、氣陰兩虛證兼痰（瘀）熱結(jié)證、肺脾氣虛證兼痰濁阻肺證，共50例（47.2%）。見表3。

表2 106例肺結(jié)核合并糖尿病患者舌脈象分布[例（%）]

表3 106例肺結(jié)核合并糖尿病患者中醫(yī)證型分布[例（%）]

3 討論

目前結(jié)核病疫情仍較嚴(yán)峻，是全世界第九大死因，在傳染性疾病中排名第一，超過艾滋病[6]；據(jù)WHO 2018年發(fā)布的全球結(jié)核病評估報告顯示，預(yù)估中國結(jié)核病新發(fā)患者約88.9萬例，占全球的9%。我國糖尿病病人數(shù)量較多，居世界首位；同時，糖尿病患者是結(jié)核病的易患人群，有研究顯示，糖尿病患者結(jié)核患病率比普通人群高4～8倍，且呈逐年增多趨勢[7]。因此，如何有效診治肺結(jié)核合并糖尿病，一直是臨床工作者重點關(guān)注的問題。中醫(yī)學(xué)對于“肺癆”和“消渴病”的認(rèn)識淵遠(yuǎn)，形成了一套完整的辨證論治體系，但關(guān)于肺結(jié)核合并糖尿病的中醫(yī)癥狀、舌脈象、中醫(yī)證型等特點缺乏臨床研究及相對統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

本研究發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核合并糖尿病病理性質(zhì)多屬本虛標(biāo)實之候，本虛為陰虛、氣虛、陽虛，標(biāo)實為痰、瘀、熱內(nèi)阻。臨床表現(xiàn)以咳嗽、咯痰、口干、乏力、潮熱、納差、失眠等癥狀多見；舌色以舌紫（絳）紅、舌黯紅、舌淡紅為主；舌形以裂紋舌、點刺舌、老舌、齒痕舌為主；舌苔以少苔或無苔、黃膩苔、薄黃燥苔、厚黃燥苔、白黏苔為主；脈象以脈細(xì)（數(shù)）、脈滑（數(shù)）、脈沉或弱為主。綜合患者臨床表現(xiàn)及舌象脈象上看，虛、痰、熱、瘀是其主要病機(jī)。在中醫(yī)證型方面，臨床以虛實夾雜證多見，分別是肺腎陰虛證兼痰（瘀）熱互結(jié)證、氣陰兩虛證兼痰（瘀）熱結(jié)證、肺脾氣虛證兼痰濁阻肺證。傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為肺結(jié)核屬“肺癆”范疇，病機(jī)是正氣虛弱、感染癆蟲，病理性質(zhì)主要在于陰虛；糖尿病屬“消渴”范疇，病機(jī)是陰虛為本，燥熱為標(biāo)。筆者認(rèn)為，肺結(jié)核合并糖尿病病情相對復(fù)雜，病位以肺為中心，病性虛實夾雜；病機(jī)以陰虛為主，在此基礎(chǔ)上痰濕、熱邪、瘀血等病理因素常常夾雜或同時出現(xiàn)，病變?nèi)站茫瑲怅幒膫?，陰陽兩虛，肺脾腎三臟交虧，病情遷延難愈，預(yù)后較差。因此，臨床中應(yīng)在肺結(jié)核病和糖尿病間進(jìn)行常規(guī)的雙向篩查工作，有助于早期發(fā)現(xiàn)和控制病情，減少結(jié)核病的傳播。同時積極發(fā)揮中醫(yī)藥辨證論治優(yōu)勢，針對疾病病因病機(jī)、中醫(yī)癥狀及證型特點，輔助中藥干預(yù)治療，有助于更好地控制血糖，提高肺結(jié)核治愈率，將有利于減輕肺結(jié)核和糖尿病的雙重負(fù)擔(dān)。