任宏麗 楊奕望 陳永燦 宋海坡

1 上海中醫(yī)藥大學(xué) 上海 201203

2 浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310007

3 上海市普陀區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 上海 200062

近代醫(yī)家陳無咎1884年出生于浙江義烏黃山，原名瑞梯，字攬登。庠名綠繍，字蘭澂，號汪如。民國后更名白，字無咎，號鳳雛。因陳氏家鄉(xiāng)有“黃山溪”流過，因此其行醫(yī)和著書多以“黃溪”自號，又與元代朱震亨（丹溪）、明代虞摶（花溪）并稱“義烏三溪”[1]。

1 生平事跡

陳無咎先生幼時體弱多病，遵從母命，承襲家風(fēng)“凡習(xí)舉業(yè)，例須學(xué)醫(yī)”，兼修醫(yī)藥。清季補博士弟子，宣統(tǒng)己酉（1909年）浙江省試一等第四名（秀才）。隨后進入浙江兩級師范學(xué)堂，研讀法科，課余鉆研博物、解剖、生理、心理、理化諸學(xué)科。高師畢業(yè)后獲師范科貢生，部選巡檢升用教諭。[2]這些經(jīng)歷為他后期臨證、匯通中西打下堅實理論基礎(chǔ)。陳氏青年時曾追隨孫中山先生參加辛亥革命，后又參與護法運動。1919年，陳氏奉召入廣東。駐粵期間常出入總統(tǒng)府，為孫中山先生診病，獲孫中山先生親筆題“磨夷研室”匾額相贈。由于對當時軍閥混戰(zhàn)、民不聊生社會狀況的不滿，無咎辭去官職，于1921年在上海專一行醫(yī)。隨后往返于滬浙兩地，濟世救人，傳為美談。至晚年，陳無咎返回家鄉(xiāng)居住，深受鄉(xiāng)人尊敬。1925年，陳無咎在上海創(chuàng)辦我國早期的中醫(yī)學(xué)?！皾h醫(yī)學(xué)院”，并任“丹溪醫(yī)科學(xué)社二十代總教”，培養(yǎng)中醫(yī)人才，弘揚傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)。1929年，國民政府教育部發(fā)布取締中醫(yī)學(xué)校命令，不久學(xué)院被迫停辦。為維護中醫(yī)教育事業(yè)，陳無咎四處奔走，并聯(lián)名醫(yī)界同仁上書，闡明捍衛(wèi)祖國醫(yī)學(xué)之主張。

陳無咎先生受朱丹溪等先賢影響，診務(wù)之余，勤于著述，教書育人。據(jù)統(tǒng)計，陳氏在近代醫(yī)學(xué)期刊上共發(fā)表論文139篇（含與人合著），這些文章既包括醫(yī)案講義、醫(yī)理探究，又有時事評論、醫(yī)話小品，內(nèi)容非常豐富。1938年，陳無咎出任上海丹溪大學(xué)校長，接受名譽醫(yī)學(xué)博士學(xué)位，國民政府特授其七級嘉禾勛章，獎給“保衛(wèi)桑梓”匾額。并擔任《神州醫(yī)藥總會》月刊主筆、中央國醫(yī)館學(xué)術(shù)委員等職，主持中醫(yī)學(xué)名詞術(shù)語的統(tǒng)一整理工作。這一時期也是陳無咎潛心研究、集中著述的時期，他存世的醫(yī)案大多是這一時期整理發(fā)表。

陳氏將一生對醫(yī)學(xué)的鉆研心得及治病經(jīng)驗，匯編成《黃溪醫(yī)壘》叢書，先后出版的計有《醫(yī)量》《醫(yī)軌》《臟腑通詮》《婦科難題》《傷寒論蛻》《傷寒實驗方案》《黃溪大案》《明教方》《中國醫(yī)學(xué)通論》等9部，《內(nèi)經(jīng)辨惑提綱》于1984年由《浙江中醫(yī)雜志》編輯部據(jù)張贊臣提供的手稿校點整理出版。筆者的師兄姜宏軍教授等經(jīng)過不懈努力，整理出版了上述《醫(yī)量》等前八部，附錄《白術(shù)黃芩說》《婦人三十六病說》《喉痹之研究》等陳氏醫(yī)論6篇，輯成《陳無咎醫(yī)學(xué)八書》，2010年由中國中醫(yī)藥出版社出版，影響較大。另外陳無咎在《醫(yī)界春秋》雜志上連載的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)講義》，也是近代較早的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教材，也有一定研究價值。

另外，陳無咎還工詩詞擅書法，除醫(yī)學(xué)著述外，還寫過辛亥革命文章和英烈傳略，可謂學(xué)識淵博，著作等身。黃元白（同盟會元老，原國民政府眾議員）為陳無咎作小傳，稱其中西醫(yī)皆有所成，“他人有止境，而黃溪無止境也”！當代中醫(yī)教育家任應(yīng)秋先生在上海中國醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)期間，曾求教于陳氏，對師輩的評價更加全面：“論病必宗《內(nèi)經(jīng)》，并以征諸實驗者，近代醫(yī)家中，當推陳無咎”“陳氏處方，悉由自訂，……于近代醫(yī)家中獨樹一幟，實具河間、丹溪之遺緒?！?/p>

2 醫(yī)案概述

筆者以段逸山先生主編《中國近代中醫(yī)藥期刊匯編索引》為線索，包括陳氏已出版《黃溪大案》等著作，共收集整理陳無咎存世醫(yī)案20則，診察記錄161次，載方166首，內(nèi)容涉及內(nèi)外婦兒五官各科，為全面研究陳氏學(xué)術(shù)精華與臨證治驗提供了第一手寶貴資料。

陳無咎在《黃溪最近方案》引言中稱“余近五六年來，為整理著作故，無暇為人診病，但知交就診理須應(yīng)命，日計不足，歲計有余，仍在千案左右，既無門人，都未筆錄。大案續(xù)集，雖可刊布，苦乏余閑，亦置簏中”[3]。由此可知，其醫(yī)案大多為自己親身整理，內(nèi)容真實可信?！饵S溪最近方案》共收集醫(yī)案8則，涉及病種含牙疾、腹痛、腹痛治后、妊娠惡阻、胃痛積食、月事不時、傷風(fēng)咳嗽、小兒發(fā)熱等，病患年齡范圍從兩歲到五十歲不等，俱如桴應(yīng)鼓、療效肯定。

在《壺叟方案》[4-5]（含痔漏、便濁、腎濕3案）中，理法方藥記述極詳。“便濁”案中，陳氏根據(jù)《素問·經(jīng)脈別論》“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈”，認為“濁”之發(fā)病與心、奇經(jīng)八脈之腎系、脾胃關(guān)系最為密切，但無論發(fā)病于何經(jīng)，其治法皆以“清”為要訣，尋源竟委，宜清其源?！澳I濕”一案，患者“腹脹、腰沉重、肢酸軟、心煩”，癥狀與痹證頗為相像，因此無咎重點分析其癥狀病機與痹證的鑒別要點，頗有臨床價值。陳氏認為，腎濕病的癥狀“以腰沉腹脹為明顯，心煩背重次之”，其病機為“腎主骨，背脹者，腎之濕上行也；帶之根在腎，腹脹者，腎之濕輸連于帶也；腎與心通，心煩者，濕溢于心臟，致心血外浮，其證為失眠”，因此治法應(yīng)“首摩腎以息風(fēng)，次去濕以健胃，再注血以寧心”，并自創(chuàng)“導(dǎo)腎湯”加減，在主用治腎藥的同時，輔助入脾胃與心經(jīng)的藥物，防止?jié)竦谷胄奈?，又助脾胃運化?；颊咔昂蠓貌坏揭恢?，就“飲食腴美，夜睡安善”，此案的治則治法正是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)謹守病機、注重整體的具體體現(xiàn)。

在記述濕痹、脾風(fēng)、心風(fēng)、脈溜4則醫(yī)案的《黃溪大案》中，序言介紹“名為大案者，明示此種醫(yī)狀，為中外古今不治之病，尚非今醫(yī)所能勝任，發(fā)皇光大有待來賢”[6]。此四則醫(yī)案記述診療過程十分詳盡，篇幅較長，字數(shù)達兩萬余，民國時就已獨立出版。其中劉叔垣“濕痹”案前后38診，麥楣“中風(fēng)”案38診，孫炳榮“心風(fēng)”案43診，黃詠臺夫人“脈溜”案前后15診。在記述詳細的同時，此四則醫(yī)案治法理論分析透徹，多有新意。如中風(fēng)案，西醫(yī)診斷為“腦出血”，其他中醫(yī)多認為“肝風(fēng)”，而作者堅持以脾風(fēng)論治，并詳引《素問》的《風(fēng)論》《痹論》《厥論》《脈解論》《調(diào)經(jīng)論》等多篇經(jīng)文，分析二者之鑒別診斷[6]。

記述便難及蟲證二則醫(yī)案的《意山醫(yī)案》，更像是醫(yī)話小品，均是講述陳氏旅居家鄉(xiāng)時，遇到患者輾轉(zhuǎn)經(jīng)手多名醫(yī)者而失治誤治、延誤病情的案例。陳無咎感慨曰：“人群知庸醫(yī)易以誤人，而不知良醫(yī)亦足以誤人；人群知不對癥發(fā)藥所以致死，而不知又對癥發(fā)藥亦無以救亡。”[7]兩則醫(yī)案告訴我們做醫(yī)生診察病情務(wù)必謹小慎微，膽大心細行方智圓，才能立于不敗之地。

《黃溪婦科醫(yī)案》錄有婦科方案3則，相對內(nèi)科方案，這些婦科醫(yī)案記述稍顯簡略，雖有治法方藥，但病情分析較少，陳無咎自言“案前無病告者，因常診之故，且余診病，向以切脈為主”[8]。

3 學(xué)術(shù)精華與臨證治驗

陳無咎先生學(xué)識淵博，論病說理、遣方用藥，自成風(fēng)格，多有創(chuàng)見，是民國著名醫(yī)家。筆者以所輯陳氏醫(yī)案文獻為例，管窺先生學(xué)術(shù)精華與臨證治驗，茲述如下。

3.1 首重病機，揆度奇恒：陳無咎先生在診察疾病時雖會參考西醫(yī)病名，但是他診病首重揆度之理。20則醫(yī)案中，“揆度”就出現(xiàn)了11次之多。他認為“國醫(yī)之學(xué)，淵于《靈》《素》，而《靈》《素》之道，又寓于奇恒，證求奇恒之律，則在揆度。揆度者，生可循量而得之，死可解剖而視之，故揆度為上乘，解剖為下乘也”[5]。因此診察疾病時首重病因病機，追根溯源，不拘于個別癥狀，這樣才能把握整體，提綱挈領(lǐng)?！稗穸取北疽庵干瞎诺尼t(yī)書，后作為動詞，“揆”言切求脈理，“度”謂得其病處。《素問?病能論》篇載：“金匱者，決死生也；揆度者，切度之也；奇恒者，言奇病也。”陳氏在長期臨床實踐中，不斷充實發(fā)展“揆度”理論，后發(fā)表《揆度說》一文，詳細闡發(fā)了自己的理論設(shè)想。綜合陳氏醫(yī)案和論文，筆者認為，陳無咎先生所強調(diào)的“揆度”說，是一種在借鑒西方認識論基礎(chǔ)上的“司其外而揣其內(nèi)”的診療方法，這與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的審證求因不謀而合。以“痔漏”醫(yī)案為例，陳氏認為“蓋痔瘡之起因，由于脾濕，濕能生熱，脾為肺母，脾之濕熱必移于肺，肺與大腸相表里，肺之濕熱，必漉入大腸，重為盲腸（大腸頭）所阻，則生成痔漏”[4]，據(jù)此，陳氏提出治法重在清、導(dǎo)，創(chuàng)制經(jīng)驗處方“因痔湯”，方中用生地、天花粉、茯苓、桑白皮、黃芩、黃柏清肺、脾、大腸之濕熱，同時重用石斛厚腸、當歸養(yǎng)血，使“厚潤清瀉之中，仍寓涼血通腸之意”。這首“因痔湯”不失為一張治療痔瘡、肛漏的良方，對今日中醫(yī)肛腸科仍然有指導(dǎo)價值。

3.2 衷中參西，醫(yī)理探微：陳氏早年的求學(xué)經(jīng)歷使他的思想開放，更容易接受和理解西醫(yī)?？傮w來說，他是中西醫(yī)并重，既不盲目接受或排斥西醫(yī)，更不盲目迷信中醫(yī)，而是將中西醫(yī)學(xué)進行比較研究，分其優(yōu)劣，各有取舍。如臟腑研究方面，他充分利用西醫(yī)解剖學(xué)知識，對中醫(yī)一些含糊不清的問題進行了詳盡的分析探討。比如“膵”，他從膵的命名、解剖、歷代文獻等方面旁征博引，認為膵為中醫(yī)的脾之大絡(luò)，即今天解剖學(xué)上的胰腺[9]，并自創(chuàng)“脾風(fēng)”病名。他不迷信不盲從，闡發(fā)醫(yī)學(xué)理論往往有自己的獨到見解。又如當時學(xué)者討論激烈的“陰陽五行”問題，究其本質(zhì)其實是科學(xué)與玄學(xué)之爭，他提出“中國醫(yī)學(xué)，基于相對；五行分配，等于代名”[10]，創(chuàng)設(shè)性地用“相對”解釋陰陽，用“代名”解釋“五行”，為中醫(yī)增加“科學(xué)”的砝碼，在當時的社會語境下，為中醫(yī)謀求生存和發(fā)展。

3.3 遣方用藥，每多新意：陳氏處方用藥，每多新意。他熟讀古籍醫(yī)典，尤重《內(nèi)經(jīng)》，主張活學(xué)活用，反對墨守成規(guī)。他臨證強調(diào)“按脈探理，因時辨方”，一切從患者的實際出發(fā)。他所處方藥，基本都是根據(jù)自身數(shù)十年經(jīng)驗創(chuàng)制而成，不落成方窠臼，“主從導(dǎo)引”自成一家。在“濕痹”一案中[6]，他提出“惟處方既竟，或粗閱之，看他是否‘因病制方，對證下藥’而已”，并分別從發(fā)病部位、病程、癥狀、脈象、面色、病態(tài)等六個方面對濕痹的病因病機結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》原文詳加敘述。他認為平時診治應(yīng)有觀察研究，對于臨床治療有深刻領(lǐng)會并融會貫通，當處方論藥時才可“輕重得宜，后先不忒”。如“牙疾”這則醫(yī)案中[3]，他生動形象地把腎比喻為“濾器”，又傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)齒為骨之余，腎開竅于耳，因此陳氏強調(diào)“牙痛耳鳴，病根在腎”，主張“澄法”施治。先生處方謹守病機，方藥圓活。方中重用干地黃、山萸肉、白茯神為君，補腎復(fù)??；麥冬、玄參、夏枯草為臣，解毒清熱；配以細辛、炒蔓荊子、澤蘭等佐使藥，祛風(fēng)止痛、涼血活血，諸藥合用，共達病所。如同文中所言，“法以‘澄’為治”，使腎器清，則頭目利，耳不鳴，牙痛愈，是為治。

4 結(jié)語

綜上所述，近代著名醫(yī)家陳無咎先生以中醫(yī)為綱，西醫(yī)為緯，法宗《內(nèi)經(jīng)》，揆度奇恒，方藥靈活，辨治內(nèi)外婦兒各科疾病，頗有一代宗師之范，在民國中醫(yī)學(xué)家中獨樹一幟。整理陳氏存世醫(yī)案，探索其學(xué)術(shù)精華與臨證治驗，對當今中醫(yī)臨床有重要啟發(fā)和借鑒意義。