王瑩 李燕寧

[摘要] 李燕寧教授認(rèn)為“痰瘀互結(jié)”是兒童哮喘慢性持續(xù)期的病機(jī)關(guān)鍵，“津血同源”的生理關(guān)系必然伴隨“痰瘀互結(jié)”的病理關(guān)系。“痰”是哮喘發(fā)病的“宿根”，貫穿哮喘的始終。哮喘慢性持續(xù)期以無形之痰為主，當(dāng)以“滌痰”治之;然“津血同源”“久病多瘀”，痰濁日久，阻滯脈絡(luò)，阻塞不通而致“瘀”，“瘀”是哮喘慢性持續(xù)期的重要病理因素。筆者從痰瘀同源角度，總結(jié)李燕寧教授論治兒童哮喘慢性持續(xù)期的經(jīng)驗(yàn)，探討其獨(dú)特的病因病機(jī)與辨證治療方法，豐富哮喘治療理論依據(jù)，為臨床診療提供新思路。

[關(guān)鍵詞] 痰瘀同源;津血同源;兒童;哮喘;化瘀滌痰;經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

[中圖分類號(hào)] R249? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）09（c）-0147-04

Professor Li Yanning′s experience in treating childrens chronic persistent of asthma from the homology of phlegm and blood stasis

WANG Ying1? ?LI Yanning2

1.The First Clinical Medical College， Shandong University of Traditional Chinese Medicine， Shangdong Province， Ji′nan? ?250000， China; 2.Department of Pediatrics， the Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine， Shangdong Province， Ji′nan? ?250000， China

[Abstract] Professor Li Yanning believes that “intermingled phlegm and blood stasis” is the key to the pathogenesis of children′s chronic persistent of asthma， and the physiological relationship of “homogeny of clear fluid and blood” must be accompanied by the pathological relationship of “intermingled phlegm and blood stasis”. “Phlegm” is the “root” of the onset of asthma and throughout the whole process of asthma. The chronic persistent of asthma is mainly intangible phlegm， which should be treated by “clearing phlegm”. However， “homogeny of clear fluid and blood”， “chronic disease and blood stasis”， phlegm turbid for a long time， blocking the vein and blocked can cause “blood stasis”. “Blood stasis” is an important pathological factor of chronic persistent of asthma. From the perspective of homology of phlegm and blood stasis， the author summarizes Professor Li Yanning′s experience in the treatment of children′s chronic persistent of asthma， discusses its unique etiology， pathogenesis， syndrome differentiation and treatment， enriches the theoretical basis of asthma treatment， and provides new ideas for clinical diagnosis and treatment.

[Key words] Homology of phlegm and blood stasis; Homogy of clear fluid and blood; Children; Asthma; Expelling blood stasis and clearing phlegm; Experiences summarization

李燕寧，山東省中醫(yī)院主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，山東省名中醫(yī)藥專家、山東省知名專家、山東省首批高層次優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，從事中醫(yī)兒科醫(yī)、教、研工作近40年，始終堅(jiān)持中醫(yī)為主、中西醫(yī)結(jié)合并舉的行醫(yī)宗旨，兼容歷代兒科醫(yī)家之長，師古而不泥古，創(chuàng)新而不叛道，擅長治療小兒哮喘、癲癇等各類疑難雜癥。本文從痰瘀同源角度總結(jié)李燕寧教授治療兒童哮喘慢性持續(xù)期經(jīng)驗(yàn)。

近年來，由于環(huán)境、氣候、飲食結(jié)構(gòu)等發(fā)生變化，我國兒童哮喘的發(fā)病率明顯上升[1]，嚴(yán)重影響患兒的身心健康，同時(shí)也給家庭及社會(huì)帶來重大的精神負(fù)擔(dān)[2-3]。支氣管哮喘（以下簡稱“哮喘”）是一種由多種細(xì)胞及其組分參與所引起的慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)性疾病，以反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶為主要臨床表現(xiàn)，常在夜間和/或凌晨發(fā)作或加劇[4]。哮喘慢性持續(xù)期是指近3個(gè)月內(nèi)不同程度或頻度出現(xiàn)喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀[5]。目前，西醫(yī)對(duì)于兒童哮喘慢性持續(xù)期的治療主要以激素治療為主，需長期用藥，費(fèi)用高，不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)率高，未針對(duì)病因進(jìn)行治療[6-7]，有些患兒藥物敏感性低[8]。根據(jù)全球哮喘防治創(chuàng)議方案，哮喘的控制采用階梯式的治療進(jìn)行管理，哮喘臨床緩解期的患兒以防止癥狀加重和預(yù)防復(fù)發(fā)為主[9]。李燕寧教授強(qiáng)調(diào)辨證論治，既辨病又辨證，因人制宜，因病制宜。筆者總結(jié)其經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 對(duì)兒童哮喘的認(rèn)識(shí)

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“痰”是哮喘的“宿根”。患兒由于先天稟賦不足、后天失養(yǎng)、飲食不當(dāng)、脾胃虛弱，或由于情志不調(diào)，每遇外感等誘因而引發(fā)，其基本病機(jī)為肺失宣降、肺氣上逆。對(duì)于兒童哮喘的治療，各家觀點(diǎn)不盡一致。有學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)該從脾胃論治哮喘[10]。張錫純?cè)疲骸坝刑捣e胃中，更溢于膈上，浸入肺中，而作喘者?！毕陌l(fā)病機(jī)制為痰飲久伏，脾胃為生痰之源，因脾虛失運(yùn)，則清氣不升、濁陰不降，水濕留結(jié)，積聚成痰，上注肺絡(luò)，阻塞氣道，痰氣相搏，遂成哮喘。另有學(xué)者認(rèn)為哮喘應(yīng)從肝論治[11]。其發(fā)病機(jī)制是由于氣郁、氣逆、“風(fēng)搖鐘鳴” “木火刑金”，故哮喘應(yīng)注意調(diào)理肝臟功能。張偉教授認(rèn)為“肺為血臟”，多血?jiǎng)t易致瘀，故治瘀應(yīng)貫穿治哮始終[12]。對(duì)于兒童哮喘的認(rèn)識(shí)，各醫(yī)家觀點(diǎn)不盡相同。李燕寧教授認(rèn)為哮喘的發(fā)作與“痰”“瘀”密不可分，“津血同源”“痰瘀同源”，尤其在哮喘慢性持續(xù)期中，“痰瘀”既是致病因素，又是病理產(chǎn)物，理當(dāng)予以重視。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于兒童哮喘的發(fā)病機(jī)制目前尚未明確，認(rèn)為多與遺傳、環(huán)境等因素相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，“空氣污染”與兒童哮喘的發(fā)病密切相關(guān)[13]，其中一氧化碳（CO）、二氧化硫（SO2）、二氧化氮（NO2）、PM10、PM2.5都是哮喘發(fā)作的重要危險(xiǎn)因素[14]，尤其“室內(nèi)空氣污染”對(duì)兒童哮喘的發(fā)作至關(guān)重要[15]。近年來，患兒體內(nèi)維生素D3水平與哮喘發(fā)作具有相關(guān)性已被大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可[16]。黃麗娟等[17]研究者發(fā)現(xiàn)在兒童哮喘的治療中補(bǔ)充維生素D制劑可在一定程度上降低哮喘患兒血清IgE和血清嗜酸性粒細(xì)胞陽離子蛋白（ECP）水平，大大提高臨床哮喘控制率。還有學(xué)者[18]認(rèn)為哮喘患兒多屬于過敏性體質(zhì)，與其腸道菌群分布具有相關(guān)性，并提出用益生菌（布拉酵母菌散）來治療哮喘。陳捷等[19]研究發(fā)現(xiàn)，孕期或嬰兒期服用抑酸藥可大大提高哮喘的發(fā)病率。

但是，目前我國對(duì)于哮喘的控制還不盡人意[20]，西醫(yī)對(duì)于哮喘的治療方案缺乏臨床表型思維，部分患兒對(duì)激素治療不敏感[21]，且不良反應(yīng)多、治愈率低。而中醫(yī)強(qiáng)調(diào)辨證治療，結(jié)合患兒病情及體質(zhì)，一人一方，隨證變方，隨癥加減，在臨床治療中取得廣泛認(rèn)可。

2 晰曉本源，津血同源

津與血同源于脾胃運(yùn)化的水谷精微，二者相互影響，相互轉(zhuǎn)化[22]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》[23]“經(jīng)脈別論”篇云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)靈樞》[24]“決氣”篇云：“中焦受氣取汁，變化為赤，是謂血?！苯蛞旱倪\(yùn)行輸布與肺脾腎三臟密切相關(guān)，若肺之通調(diào)水道功能、脾之運(yùn)化水谷功能、腎之蒸騰氣化功能失常，則津液輸布、運(yùn)行障礙，津聚而發(fā)為痰飲。津液是血液的化生組成部分，津液在氣的推動(dòng)作用下，進(jìn)入脈中，與營氣相合，變生為血，同時(shí)津液還可滲入孫絡(luò)以補(bǔ)充血液?！饵S帝內(nèi)經(jīng)靈樞》[24]“癰疽”篇云：“中焦出氣如露，上注溪谷，而滲孫絡(luò)，津液和調(diào)，變化而赤為血?！比划?dāng)津液輸布運(yùn)行失常，釀痰生濕，日久阻滯氣機(jī)，氣滯則血瘀;血中之津，與營氣分離滲出脈外，化為津液。血液的正常運(yùn)行與心肝兩臟密切相關(guān)，心主血脈，肝主藏血，二者有效保障血液正常運(yùn)行的質(zhì)與量，若心肝功能失常常致血瘀，然當(dāng)瘀血日久，必阻滯氣機(jī)，而致津液環(huán)流不利，進(jìn)一步加劇痰飲的生成?！吨T病源候論》[25]曰：“諸痰者，此有血脈壅塞，飲水結(jié)聚而不消散，故成痰也?！崩钛鄬幗淌谡J(rèn)為熬津?yàn)樘担瑴獮轲?，津血同源是痰瘀互結(jié)的生理基礎(chǔ)，而痰瘀互結(jié)是津血同源的病理表現(xiàn)，痰瘀互相搏結(jié)、交織為患，積于脈中，日久必耗氣傷陰，氣虛則不能推動(dòng)津血的正常運(yùn)行，進(jìn)一步釀濕生痰化瘀;同時(shí)陰損及陽，陰陽俱虛，故在哮喘慢性期多表現(xiàn)出“虛”的癥候。

五臟皆可生痰，脾為生痰之源。若脾失健運(yùn)，不能運(yùn)化水谷，水液代謝失常，清氣不升、濁陰不降，化生痰液;若脾陽不足，運(yùn)化無力，聚濕生痰。然小兒“脾常不足”，飲食不知自節(jié)，易致胃腸積滯，日久脾虛失運(yùn)，或藥物、飲食寒涼，損傷脾胃，釀生痰液。肝主疏泄，調(diào)達(dá)一身氣機(jī)，肝疏泄有度，則脾升胃降正常，肝之疏泄功能還可影響腎之疏泄。然小兒“肝常有余”，肝失疏泄，木乘脾土，進(jìn)一步影響全身津液代謝，化濕生痰。肺主宣發(fā)肅降，既可通達(dá)全身之氣機(jī)，又會(huì)影響全身之水液輸布，且肺為貯痰之器，然哮喘日久，肺氣宣發(fā)肅降功能失常，水液輸布障礙，津液運(yùn)行失常，水停氣道導(dǎo)致痰濁內(nèi)生，痰阻絡(luò)脈，肺氣不通，痰阻氣逆，因痰致喘。心為血臟，表面看似和痰并無直接關(guān)系，然心陽為一身之陽，溫煦脾陽，若心陽不足，則不能溫煦脾陽，脾陽虛則生痰。腎主水，為生痰之源，全身水液輸布、代謝有賴于腎陽的溫養(yǎng)，哮喘日久必耗氣傷陰，陰損及陽，腎陽不足則水液輸布異常，停聚生痰?！疤怠笔窍l(fā)病的“宿根”，這點(diǎn)毋庸置疑。然“津血同源，痰瘀同源，久病必瘀”?！梆鲅币嗍莾和w延不愈的另一重要因素。頑痰阻于肺絡(luò)，氣血循行受阻，日久成瘀。哮喘的病位主要在肺，肺朝百脈，主一身之氣，哮喘日久，肺失宣降功能失調(diào)，脾虛失運(yùn)，肺脾兩傷，氣機(jī)郁滯，血行不暢，氣血循行受阻，加重瘀血程度。哮喘久咳必耗氣，氣不足則血不暢，血不暢則為瘀，瘀久可深入臟腑，變生臟腑病變，可見患兒唇甲發(fā)紺、指紋紫暗、舌下絡(luò)脈瘀紫彎曲等。另外，哮喘患兒多在凌晨或夜間發(fā)作，也符合瘀血致病的特點(diǎn)。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》[23]“脈要精微論”篇云：“肝脈搏尖而長，色不青，當(dāng)病墜，若博，因血在脅下，令人喘逆?！币虼?，痰瘀互結(jié)貫穿兒童哮喘慢性持續(xù)期整個(gè)過程中，“津血同源”“痰瘀同源”，痰可致瘀，瘀易可致痰，痰阻絡(luò)脈，瘀阻不通，痰濁瘀血交阻，加重哮喘病情。李用粹言：“哮即痰壅即發(fā)者，因內(nèi)有壅塞之氣，外有非時(shí)之感，膈有膠固之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲發(fā)為哮病?！?/p>

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，哮喘是由多種細(xì)胞炎癥因子介導(dǎo)參與的慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性，氣道炎癥反應(yīng)和氣道重塑是其重要機(jī)制和病理基礎(chǔ)[26]。其病理變化主要包括氣道壁增厚、氣道炎性內(nèi)容物增多、血管通透性增加、血管擴(kuò)張、黏膜水腫、血液高黏性等，這些都與痰瘀的病理性質(zhì)相吻合。運(yùn)用活血化瘀藥可在一定程度上緩解氣道重塑的程度[27]。

3 析證施治，痰瘀同治

朱丹溪言：“痰夾瘀血，遂成窠囊，病似邪鬼，導(dǎo)去滯痰，病乃可安?！笨梢姡瑑和猿掷m(xù)期當(dāng)痰瘀同治，以除頑痰及瘀血為主。李燕寧教授認(rèn)為，在兒童慢性緩解期哮喘中，雖無急性發(fā)作期“喘”“哮”的臨床表現(xiàn)，但體內(nèi)仍有頑痰內(nèi)伏，若恰逢體質(zhì)虛弱，又外感淫邪，則可觸動(dòng)伏痰而發(fā)作?！疤怠钡奶攸c(diǎn)是無處不到、流動(dòng)性強(qiáng)，可上達(dá)顛頂、下達(dá)足膝，此期頑痰以“無形之痰”為主，雖不像急性發(fā)作期咳吐大量黏痰，多表現(xiàn)為伏于肺絡(luò)，阻于氣道，當(dāng)以滌痰藥治之;頑痰日久，痰凝氣滯，因痰致瘀，久病致瘀，法當(dāng)活血化瘀。然病久必虛，哮喘后期正虛邪戀，法當(dāng)扶助正氣。臨床遣方用藥時(shí)，不應(yīng)拘泥于此，大劑量應(yīng)用化瘀滌痰之品，而應(yīng)本著中醫(yī)辨證治療的根本，依據(jù)證候，辨證施治。

李燕寧教授認(rèn)為，兒童哮喘春季多發(fā)，具有明顯的季節(jié)性，而春季屬少陽之氣生發(fā)的季節(jié)。另外，兒童哮喘發(fā)作時(shí)輕時(shí)重，這與少陽證“往來寒熱”“休作有時(shí)”具有相似性。兒童哮喘慢性緩解期已達(dá)少陽病所，致病因素及病理產(chǎn)物以“痰瘀”為主，同時(shí)伴氣機(jī)不暢，故在辨證論治的基礎(chǔ)上，多以“柴胡類方合桂枝茯苓丸”治之，并且要兼顧扶正氣、平喘，增強(qiáng)自身抗病能力，以防外邪觸動(dòng)伏痰而發(fā)作。若患兒凌晨咳甚，喉間痰鳴，則以“痰”為主，應(yīng)在化瘀滌痰的基礎(chǔ)上，側(cè)重滌痰;若患兒咳喘無痰，夜間突然發(fā)作，脈細(xì)澀，則以“瘀”為主，應(yīng)在化瘀滌痰的基礎(chǔ)上，側(cè)重化瘀。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，女，6歲，2019年8月9日初診于山東省中醫(yī)院。患兒哮喘病史2年余，期間于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以西醫(yī)治療為主，間斷發(fā)作。近1個(gè)月患兒因感冒而哮喘發(fā)作，于門診口服中藥后癥狀緩解。現(xiàn)癥見：夜間偶咳，無痰，無喘，余無不適，納可，眠欠安，二便調(diào)，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈浮澀。處方：柴胡12 g、黃芩12 g、清半夏9 g、陳皮9 g、茯苓9 g、桂枝9 g、白芍9 g、丹皮9 g、桃仁9 g、甘草6 g，7劑，水煎服，1劑/d，少量頻次溫服。

2019年8月16日二診：患兒病情穩(wěn)定，哮喘癥狀基本控制，囑上方去陳皮，加黨參12 g，21劑，水煎服，1劑/d，少量頻次溫服。

2019年9月20日三診：患兒哮喘未再發(fā)作，現(xiàn)周身皮膚瘙癢，夜間尤甚，余無不適，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，二便調(diào)。處方：當(dāng)歸12 g、生地12 g、蟬衣9 g、荊芥9 g、防風(fēng)9 g、苦參12 g、蒼耳子9 g、牛蒡子9 g、白鮮皮12 g、地膚子12 g、甘草6 g，7劑，水煎服，1劑/d，少量頻次溫服。

2019年11月8日四診：家長訴患兒上次就診服藥后癥狀改善明顯，哮喘未再發(fā)作，皮膚無瘙癢，現(xiàn)患兒晨起偶咳，大便干，余無不適，舌質(zhì)暗紅，苔黃厚。處方：柴胡12 g、黃芩12 g、清半夏9 g、枳實(shí)12 g、白芍12 g、制大黃3 g、桂枝12 g、茯苓12 g、丹皮12 g、桃仁12 g、五味子9 g、干姜9 g，7劑，水煎服，1劑/d，少量頻次溫服。

2019年11月22日五診：現(xiàn)患兒無不適，欲調(diào)理。處方：黨參12 g、炒白術(shù)12 g、黃芪12 g、當(dāng)歸12 g、陳皮9 g、桔梗9 g、枳殼9 g、五味子6 g、甘草6 g，7劑，水煎服，1劑/d，少量頻次溫服。后隨訪哮喘未再發(fā)作。

按：本患兒有哮喘病史2年余，初診時(shí)由于外感，觸動(dòng)體內(nèi)“伏痰”而誘發(fā)哮喘發(fā)作，門診中藥方服下，患兒哮喘急性期癥狀基本得以控制。痰濁日久，阻塞脈絡(luò)，漸成血瘀，進(jìn)入慢性持續(xù)期，患兒夜間偶咳，李燕寧教授認(rèn)為病位已達(dá)少陽，舌質(zhì)暗紅，周身瘙癢，夜間尤甚，均可表明患兒體內(nèi)存在“瘀血”，“痰”是哮喘發(fā)作的“宿根”，氣機(jī)不暢、痰瘀互結(jié)，故治以和解少陽，滌痰化瘀，選用柴胡類方合桂枝茯苓丸加減。方中柴胡入少陽經(jīng)，調(diào)和少陽，與黃芩配伍去除少陽之邪、清除少陽之郁熱;半夏下氣利水止嘔;胃熱腹實(shí)、大便干時(shí)加枳實(shí)理氣通腹，去除心下滿痛;大黃增強(qiáng)蕩滌腸腑壅塞之力;桂枝溫通經(jīng)脈;白芍養(yǎng)血活血;丹皮、桃仁活血化瘀;地龍解痙平喘;黨參、白術(shù)、黃芪健脾益氣。現(xiàn)代藥理研究表明[28]，柴胡類方具有抗過敏、增強(qiáng)機(jī)體抵抗力、免疫調(diào)劑的作用。另外，由于患病日久，必傷正氣，故在調(diào)理時(shí)要注意顧護(hù)正氣，“正氣存內(nèi)，邪不可干”。隨證立方，隨癥加減，同時(shí)也間接反映出哮喘“宿根”不除，極易反復(fù)發(fā)作，平日加強(qiáng)護(hù)理尤為重要。

5 結(jié)語

哮喘屬于臨床難治疾病，自古就有“內(nèi)不治喘，外不治癬”之說。目前西醫(yī)治療僅可有效控制哮喘急性發(fā)作期癥狀，大多數(shù)患者逐漸轉(zhuǎn)變進(jìn)入慢性持續(xù)期，難治程度高。此期主要表現(xiàn)為喘息、咳嗽、咳痰、胸悶等，嚴(yán)重影響患兒及家庭的生活質(zhì)量。各醫(yī)家對(duì)其病因、病機(jī)及治則認(rèn)識(shí)不盡相同，李燕寧教授基于“津血同源”“痰瘀互結(jié)”理論，在辨證論治的基礎(chǔ)上，重視痰瘀的治療，提出“化瘀滌痰法”治療兒童哮喘慢性持續(xù)期，為臨床診療開辟新思路。中醫(yī)中藥對(duì)慢性疾病的治療有著西醫(yī)不可比擬的作用，因此發(fā)揮中醫(yī)中藥作用對(duì)于兒童哮喘慢性持續(xù)期的治療尤為重要。隨著我國醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步，相信哮喘的治愈率一定會(huì)越來越高。

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（收稿日期：2020-03-02）