關媛媛 田春穎 孫璇 王東軍 朱青青 周宗慧 王泓午

[摘要] 目的 研究臨床糖尿病中舌象、脈象、證型分布規(guī)律與關聯(lián)。 方法 從中國知網（CNKI）、維普網（VIP）、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺（Wanfang Data）三大中文數(shù)據(jù)庫收集建庫至2019年12月研究糖尿病舌象、脈象、證型的臨床期刊、會議和學位論文，檢索策略為“糖尿病”并且“舌象”“脈象”“證型”，建立糖尿病舌脈證數(shù)據(jù)庫，對數(shù)據(jù)進行描述統(tǒng)計、關聯(lián)規(guī)則分析及聚類分析。 結果 糖尿病臨床研究中出現(xiàn)頻次最高的舌脈證依次為暗紅舌、膩苔、沉脈、弦脈、陰虛燥熱;關聯(lián)性最強的舌象、脈象配伍有紅舌-沉脈+弦脈、膩苔-沉脈+弦脈、膩苔-滑脈+弦脈，在四階關聯(lián)規(guī)則結果中，支持度最高的前4項均在氣陰兩虛、陰虛燥熱證型的基礎上進行舌脈變換，分別為滑脈+弦脈+暗紅舌、滑脈+暗紅舌+膩苔、胖舌+沉脈+紅舌、滑脈+暗紅舌+黃苔。 結論 糖尿病臨床舌脈證變換復雜，運用關聯(lián)規(guī)則進行數(shù)據(jù)挖掘分析可為中醫(yī)針對糖尿病臨床診療提供理論指導。

[關鍵詞] 糖尿病;舌象;脈象;證型;數(shù)據(jù)挖掘

[中圖分類號] R259? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）09（c）-0131-04

Analysis on the law of tongue and pulse manifestation and syndrome types of clinical diabetes mellitus based on data mining

GUAN Yuanyuan1? ?TIAN Chunying1? ?SUN Xuan1? ?WANG Dongjun1? ?ZHU Qingqing1? ?ZHOU Zonghui1? ?WANG Hongwu2

1.Graduate School， Tianjin University of Traditional Chinese Medicine， Tianjin? ?301617， China; 2.School of Health Science and Engineering， Tianjin University of Traditional Chinese Medicine， Tianjin? ?301617， China

[Abstract] Objective To study the distribution and correlation of tongue， pulse manifestation and syndrome types in clinical diabetes research. Methods CNKI， VIP and Wanfang Data were collected to study the clinical journals， conferences and dissertations on tongue， pulse manifestation and syndrome types of diabetes mellitus from the establishment of the database to December 2019. The search strategy was “diabetes” and “tongue manifestation” “pulse manifestation” “syndrome type”. The database of diabetes tongue and pulse manifestation and syndrome types was established， and descriptive statistics， association rule analysis and cluster analysis on the data were performed. Results The tongue and pulse manifestation and syndrome types with the highest frequency in the clinical study of diabetes were dark red tongue， greasy fur， deep pulse， stringy pulse， syndrome of endogenous heat due to yin deficiency. The most relevant combination of tongue and pulse manifestation were red tongue-deep pulse + stringy pulse， greasy fur-deep pulse + stringy pulse， greasy fur-slippery pulse + stringy pulse. In the results of the fourth-order association rules， the first four items with the highest degree were tongue and pulse transformations on the basis of syndrome of deficiency of both qi and yin and syndrome of endogenous heat due to yin deficiency， which were slippery pulse + stringy pulse + dark red tongue， slippery pulse + dark red tongue + greasy fur， plump tongue + deep pulse + red tongue， slippery pulse + dark red tongue + yellow fur. Conclusion The transfomation of tongue and pulse manifestation and syndrome types in clinical diabetes mellitus is complicated. The application of association rules in data mining analysis can provide theoretical guidance for clinical diagnosis and treatment of treating diabetes mellitus with traditional Chinese medicine.

[Key words] Diabetes mellitus; Tongue manifestation; Pulse manifestation; Syndrome type; Data mining

糖尿病是以高血糖為特征的代謝系統(tǒng)疾病，主要由胰島素分泌不足或胰島素抵抗引起[1]。隨著人口老齡化的加速和生活方式的改變，全球糖尿病的發(fā)病率不斷上升，目前2型糖尿病患者占糖尿病患者總數(shù)的90%[2]，近年來我國糖尿病的發(fā)病率也隨之增加[3]。糖尿病最先引起血糖的異常升高，逐漸引起脂肪、蛋白質的代謝功能障礙，甚者可引起多器官功能障礙導致大血管、微血管、神經系統(tǒng)病變[4]。本病是目前已知并發(fā)癥發(fā)病率高，致死、致傷、致殘率高的疾病[5]。中醫(yī)并無糖尿病病名，糖尿病屬于中醫(yī)“消渴”的范疇[6]。中醫(yī)辨證論治、四診合參，其中尤以舌診、脈診對于糖尿病的防治具有較好的療效[7]。正如《臨證驗舌法》所云：“凡內外雜證，亦無一不呈其形，著其色與舌……據(jù)舌以分虛實。”舌象能及時并客觀地反映糖尿病患者體內的津液代謝、邪氣性質，根據(jù)舌象的實時變化判斷疾病的轉歸與預后。

《內經》中說：“微妙在脈，不可不察?！迸R床上可通過脈診來窺探人體的臟腑病變，幫助判斷證型及疾病的防治[8]。舌脈互參是中醫(yī)辨證論治的重要方法與基礎，根據(jù)舌脈證辨別糖尿病的不同狀態(tài)，辨識疾病的轉歸。臨床上辨證論治得到的舌脈證常與規(guī)范標準不同，本文通過總結目前臨床糖尿病舌脈證，辨別其規(guī)律，旨在為中醫(yī)四診辨證論治臨床應用及糖尿病防治提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源及檢索方式

對中國知網（CNKI）、維普網（VIP）、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺（Wanfang Data）數(shù)據(jù)庫進行主題詞檢索，檢索式為“糖尿病”并且“舌象”“脈象”“證型”，檢索時限為建庫至2019年12月。

1.2 納入標準

選取對糖尿病患者舌脈證進行研究的臨床期刊、會議和學位論文。若其內容雷同或經判斷為同一研究者，選擇文獻資料較完整和全面明確的文獻。中醫(yī)證型參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[9]、《糖尿病中醫(yī)防治指南》[10]、《中醫(yī)診斷學》[11]、《中醫(yī)內科學》[12]診斷標準。

1.3 排除標準

①研究中未明確描述舌脈證;②少數(shù)民族醫(yī)藥類文獻，如藏醫(yī)、蒙醫(yī)等。

1.4 數(shù)據(jù)的標準化與數(shù)據(jù)庫建立

①對數(shù)據(jù)進行標準化處理：對文獻舌脈證按照《中醫(yī)診斷學》[11]和《中醫(yī)內科學》[12]進行規(guī)范化命名，如脾腎陽虛、腎陰不足，統(tǒng)一證型為陰陽兩虛。②建立數(shù)據(jù)庫：對納入文獻中糖尿病舌象、脈象、證型使用Excel錄入并建立數(shù)據(jù)庫，應用軟件SPSS 19.0、IBM SPSS Modeler 18對數(shù)據(jù)進行描述性分析、關聯(lián)規(guī)則分析。

1.5 研究方法

1.5.1 描述統(tǒng)計? 使用Excel 2010對納入文獻發(fā)表年限、舌象、脈象、證型、進行描述性統(tǒng)計。2人分別單獨進行數(shù)據(jù)錄入，如產生分歧由上級人員進行決斷。使用SPSS 19.0對所納入文獻中舌象、脈象、證型頻次進行統(tǒng)計。

1.5.2 關聯(lián)規(guī)則? 對Excel數(shù)據(jù)庫中數(shù)據(jù)進行頻次分析，將舌象、脈象、證型出現(xiàn)頻次≥15次的，應用IBM SPSS Modeler 18進行關聯(lián)規(guī)則分析。關聯(lián)規(guī)則屬于無監(jiān)督的機器學習方法，廣泛用于知識發(fā)現(xiàn)，在中醫(yī)藥研究中較為適宜。選取Apriori算法（一種挖掘布爾關聯(lián)規(guī)則頻繁項集的算法），最低支持度設置為20%，最小置信度為80%，最大前項為5，進行二階、三階、四階舌脈證關聯(lián)規(guī)則分析。

1.5.3 聚類分析? 為探索數(shù)據(jù)的內部結構，具有全面性和客觀性的特點，將分析對象的集合進行分組，分為由相似的多個對象組成的分類，對出現(xiàn)頻次≥15次的舌象、脈象、證型分別應用SPSS 19.0軟件進行聚類分析。

2 結果

2.1 文獻篩選結果及納入分析

共檢索到CNKI數(shù)據(jù)庫文獻134篇，VIP數(shù)據(jù)庫文獻69篇，Wanfang Data數(shù)據(jù)庫文獻423篇。將所有文獻納入數(shù)據(jù)庫進行合并，刪除重復文獻69篇，剩余557篇。閱讀文獻和摘要初篩保留286篇，排除綜述、文摘、科普類文章132篇，按照本文的納入和排除標準，剔除數(shù)據(jù)文獻90篇，非糖尿病中醫(yī)舌象、脈象、證型研究文獻9篇，無法獲取全文5篇。最終有效文獻50篇，得到50個舌脈證組合，進行數(shù)據(jù)研究。

2.2 納入文獻年發(fā)文量情況

最早對糖尿病患者舌脈證研究的相關文獻發(fā)表于1984年，以2004年為節(jié)點，在此之前發(fā)文量較少，在此之后每年發(fā)文量呈階段性增長，到2015年達到峰值，發(fā)文量共6篇，2018年發(fā)文量有所下降。見圖1。

2.3 舌象、脈象、證型頻次統(tǒng)計

在納入的50種舌脈證中，其中出現(xiàn)頻次最高的舌象為暗紅舌、白苔，均出現(xiàn)37次，頻率為74%。排在前2位的脈象分別是沉脈、弦脈，均出現(xiàn)28次，頻率為56%。見表1。

2.4 舌脈證聚類分析圖譜

應用SPSS 19.0軟件對頻數(shù)≥15的舌象、脈象、證型分別進行聚類分析，結果見圖2。在中醫(yī)理論的指導下，最終得到糖尿病常見舌脈證分別為胖舌、白苔、細脈;紅舌、暗紅舌、膩苔、黃苔、陰虛燥熱，常見脈象為沉脈、弦脈、滑脈。

2.5 藥物關聯(lián)規(guī)則分析

應用關系網絡模型對高頻舌象-脈象-證型構建高頻舌脈證關聯(lián)規(guī)則網絡圖，見圖3。網絡圖分析顯示，關系較強的有紅舌-沉脈+弦脈，膩苔-沉脈+弦脈和膩苔-滑脈+弦脈。同時應用三階、四階關聯(lián)規(guī)則對本研究糖尿病舌象-脈象-證型高頻進行分析，對舌象-脈象-證型組合規(guī)律進行探究。三階關聯(lián)規(guī)則發(fā)現(xiàn)，共有92個，按支持度從高到低排序，最高的是紅舌-沉脈+弦脈，支持度為44%，置信度為81.82%。支持度排序前3的糖尿病常見舌脈的三階關聯(lián)見表2。四階關聯(lián)規(guī)則發(fā)現(xiàn)共32個，同樣按支持度從高到低排序，最高的是氣陰兩虛+暗紅舌+弦滑脈，其支持度為30%，置信度為80.00%。支持度>20%的糖尿病常見舌脈證的四階關聯(lián)結果，見表3。

3 討論

糖尿病是由多種病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝紊亂性疾病。世界衛(wèi)生組織（WHO）調查發(fā)現(xiàn)目前全球糖尿病患病者總數(shù)約有1.32億，預計至2025年將劇增至3億[13]。中國糖尿病人群占全球糖尿病人數(shù)的1/3，超過9240萬人[14]。中醫(yī)“消渴”病與糖尿病癥狀相符，中醫(yī)辨證論治在中醫(yī)藥防治糖尿病方面具有悠久歷史，更具獨特療效，以舌質和舌苔狀態(tài)來探究體內氣血陰陽運行、臟腑功能變化、氣血津液在人體內的運行情況，是常用的診療手段[15]?，F(xiàn)代臨床中有越來越多的醫(yī)家重視依據(jù)糖尿病的舌象來辨證分型，為臨床治療提供強有力的依據(jù)[16-17]。中醫(yī)脈診經過2000多年的實踐和不斷總結，形成脈學理論體系和獨特的脈象診斷技術[18]。臨床研究證實，脈診可以為糖尿病患者的辨證分型提供客觀化指標[19]。糖尿病病機證候復雜，癥狀多變，病程纏綿[20]，實驗室檢查結果和臨床體征表現(xiàn)無法得到明確辨證時，通過舌脈證判別糖尿病患疾病特點具有一定意義[21]。

對糖尿病舌脈證進行臨床研究的文獻進行分析，發(fā)現(xiàn)納入文獻中糖尿病出現(xiàn)頻次最高的舌脈證有暗紅舌、膩苔、沉脈、弦脈、陰虛燥熱。從高頻舌象、脈象、證型可知，目前糖尿病多見病因為先天稟賦不足，或飲食不節(jié)，或情志失調，亦或勞倦內傷，但均可導致機體陰津虧損，燥熱偏盛，火炎于上，陰虧于下，水火不相既濟而發(fā)病[22]。對高頻舌脈證進行聚類分析能夠發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)的內部結構，具有全面性和客觀性的特征。結合中醫(yī)辨證論治和整體觀念，最終將舌脈挖掘結果分為兩個部分：一類為胖舌、白苔，另一類為黃苔、膩苔、暗紅舌。通過以上舌脈，可以看出糖尿病患者多表現(xiàn)為陰虛有熱、濕熱內蘊、氣虛血瘀。糖尿病病程纏綿，久病入絡，耗傷氣陰，氣陰兩虛、氣不行血易致血瘀，侵犯臟腑，傷津損液，燥熱內生;陰傷致氣傷，進而氣陰兩虛。

對高頻出現(xiàn)的舌象、脈象、證型進行三階和四階的關聯(lián)規(guī)則分析，探究糖尿病臨床多發(fā)與常見舌象、脈象、證型組合。從三階關聯(lián)結果來看，支持度較高的舌象脈象配伍有紅舌-沉脈+弦脈，膩苔-沉脈+弦脈，膩苔-滑脈+弦脈，支持度均在40%及以上。而在四階關聯(lián)規(guī)則結果中，支持度最高的前6項均為在氣陰兩虛、陰虛燥熱證型的基礎上進行的舌脈變換，分別為滑脈+弦脈+暗紅舌、滑脈+暗紅舌+膩苔、胖舌+沉脈+紅舌、滑脈+暗紅舌+黃苔，與三階關聯(lián)規(guī)則的結果具有一致性。關聯(lián)規(guī)則結果提示，在臨床中，糖尿病多發(fā)舌象、脈象、證型組合有氣陰兩虛+暗紅舌+弦滑脈、氣陰兩虛+暗紅舌+膩苔+滑脈、陰虛燥熱+紅舌+胖舌+沉脈。糖尿病在中醫(yī)辨證論治下表現(xiàn)多種多樣，中醫(yī)常見證候為陰虛燥熱、氣陰兩虛、血瘀氣滯、濕濁痰阻、陰陽兩虛等。其證候復雜多變，舌脈表現(xiàn)多呈個體化，但仍有臨床表現(xiàn)征象規(guī)律可循。消渴病的基本病機為“陰虛為本、燥熱偏盛”，根據(jù)陰陽互根互用的關系可知，陰虛日久勢必耗氣，出現(xiàn)氣陰兩虛的基本病理演變過程，這也是本研究發(fā)現(xiàn)以氣陰兩虛證居多的理論基礎。

中醫(yī)對糖尿病的診治遵循中醫(yī)整體觀念、辨證論治的原則，強調四診合參。雖然中醫(yī)對糖尿病的診斷治療具有優(yōu)勢，但仍然存在著問題，目前中醫(yī)對糖尿病的辨證分型還未形成統(tǒng)一標準，中醫(yī)病因病機還未達到統(tǒng)一認可[23]。這也是糖尿病中醫(yī)辨證論治在臨床應用情況復雜多樣的原因，目前臨床研究中對糖尿病舌象、脈象、證型的研究尚未有大樣本臨床報道，有待臨床研究進一步驗證。本研究突出學科交叉結合的優(yōu)勢，應用數(shù)據(jù)挖掘的方法分析舌象、脈象、證型的應用規(guī)律，初步挖掘探索出臨床糖尿病證型組合，為今后針對糖尿病人群診療提供理論依據(jù)，使中醫(yī)辨證論治在臨床糖尿病領域凸顯其優(yōu)勢，結合祖國醫(yī)學更好地為全民健康及“大健康”服務。

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（收稿日期：2020-01-14）