陳茂水 吳永生 曾浩彬 張博 楊仁軒

[摘要] 目的 觀察暢氣通絡(luò)手法治療頸椎前路椎間盤切除椎間植骨融合術(shù)（ACDF）后圍術(shù)期頸背部疼痛的臨床效果。 方法 選取2016年7月—2019年7月廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院64例ACDF術(shù)后存在頸背部疼痛的患者，采用簡單隨機分組的方法將其分為實驗組和對照組，每組32例。實驗組運用暢氣通絡(luò)手法+口服塞來昔布膠囊治療，對照組口服塞來昔布膠囊。分別比較兩組治療前后視覺模擬評分（VAS）、頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）、拔頸部引流管后住院天數(shù)，并觀察不良事件發(fā)生情況。 結(jié)果 治療后兩組VAS、NDI評分較治療前降低，且實驗組VAS、NDI評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。實驗組拔頸部引流管后住院天數(shù)短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。研究過程未出現(xiàn)不良事件。 結(jié)論 暢氣通絡(luò)手法治療ACDF術(shù)后圍術(shù)期頸背部疼痛效果顯著，其能有效改善疼痛癥狀，促進ACDF術(shù)后圍術(shù)期頸部功能的恢復(fù)，并縮短術(shù)后住院天數(shù)，達到加快康復(fù)的目的。暢氣通絡(luò)手法在ACDF術(shù)后加速康復(fù)中有積極的臨床意義，值得進一步探索及推廣。

[關(guān)鍵詞] 暢氣通絡(luò)手法;頸前路融合;圍術(shù)期;頸背部疼痛;加速康復(fù)

[中圖分類號] R687.3? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）09（c）-0100-04

Clinical Study of Changqi Tongluo manipulation in treatment of pain after anterior cervical discectomy and fusion

CHEN Maoshui? ?WU Yongsheng? ?ZENG Haobin? ?ZHANG Bo? ?YANG Renxuan

Department of Spine， Zhuhai Hospital， Guangdong Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guangdong Province， Zhuhai? ?519015， China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of Changqi Tongluo manipulation in the treatment of cervical back pain after anterior cervical discectomy and fusion （ACDF）. Methods A total of 64 patients with cervical back pain after ACDF in Zhuhai Hospital， Guangdong Hospital of Traditional Chinese Medicine from July 2016 to July 2019 were selected and they were divided into experimental group and control group by simple random grouping method， with 32 patients in each group. The experimental group was treated with Changqi Tongluo manipulation plus oral Celecoxib Capsules， while the control group was treated with oral Celecoxib Capsules. Visual analogue scale （VAS）， cervical spine dysfunction index （NDI）， hospital stays after neck drainage tube extraction were compared between the two groups before and after treatment， and adverse events were observed. Results VAS and NDI scores of the two groups after treatment were lower than those before treatment， and VAS and NDI scores of the experimental group were lower than those of the control group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. The hospital stays after neck drainage tube extraction in the experimental group was shorter than that in the control group （P < 0.05）. No adverse events occurred during the study. Conclusion Changqi Tongluo manipulation is effective in the treatment of postoperative cervical back pain after ACDF. It can effectively improve the pain symptoms， promote the recovery of neck function after ACDF， shorten the postoperative hospital stays， and achieve the purpose of accelerating rehabilitation. Changqi Tongluo manipulation has positive clinical significance in accelerating recovery after ACDF， which is worthy of further exploration and promotion.

[Key words] Changqi Tongluo manipulation; Anterior cervical fusion; Perioperative; Cervical back pain; Accelerate rehabilitation

頸前路椎間盤切除椎間融合術(shù)（ACDF）可以有效地解除神經(jīng)及脊髓壓迫、恢復(fù)椎間高度，已成為大多脊柱外科醫(yī)生對頸椎退行性病變的最常規(guī)治療方案[1]。盡管融合術(shù)后脊髓和/或神經(jīng)癥狀得到明顯改善，但仍有部分患者訴術(shù)后有頸背部疼痛不適。有報道[2]指出頸部手術(shù)在緩解頸椎疼痛方面的有效率不足1/3。大多數(shù)主刀醫(yī)生經(jīng)驗性認(rèn)為術(shù)后頸背部疼痛是可接受的，會隨著時間延續(xù)而逐漸緩解。目前對于頸椎術(shù)后圍術(shù)期進行頸背疼痛治療的相關(guān)報道并不多。2019年7月我國提出頸椎前路手術(shù)加速康復(fù)外科（ERAS）實施流程專家共識[3]，從多環(huán)節(jié)進行頸前路手術(shù)的臨床路徑優(yōu)化，以達到快速康復(fù)的目的。本研究圍繞術(shù)后的康復(fù)環(huán)節(jié)，運用中醫(yī)暢氣通絡(luò)手法治療術(shù)后頸背部疼痛，療效顯著?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年7月—2019年7月在廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院（以下簡稱“我院”）納入64例ACDF術(shù)后存在頸背部疼痛的患者，按順序入組。采用簡單隨機分組的方法進行分組，即SPSS 22統(tǒng)計軟件按照奇數(shù)∶偶數(shù)=1∶1的分配，產(chǎn)生系列隨機數(shù)字，編號1～64;令為奇數(shù)的相應(yīng)32例患者分配至實驗組，偶數(shù)32例進入對照組。實驗組男15例，女17例;年齡36～65歲，平均（51.6±7.0）歲;雙節(jié)段11例（3例C3-5、6例C4-5、2例C5-7），單節(jié)段21例（4例C3/4、6例C4/5、9例C5/6、2例C6/7）;術(shù)后頸背部疼痛視覺模擬評分（VAS）為（4.16±0.96）分。對照組男13例，女19例;年齡36～65歲，平均（50.6±7.5）歲;手術(shù)節(jié)段：雙節(jié)段9例（3例C3-5、5例C4-5、1例C5-7），單節(jié)段23例（3例C3/4、9例C4/5、9例C5/6、2例C6/7）;術(shù)后頸背部VAS為（3.91±0.78）分。兩組性別、年齡、手術(shù)節(jié)段、頸背部VAS比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①第一次行ACDF;②年齡≤65歲;③術(shù)后出現(xiàn)頸背部疼痛，且VAS≥3分[4];④對本研究知情，同意加入本研究，自愿簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①此前已行頸后路手術(shù);②術(shù)中出現(xiàn)脊髓或神經(jīng)損傷、頸前血腫等并發(fā)癥;③合并其他引起頸痛的外因，如骨折等;④腫瘤、結(jié)核和感染等所致的頸部疼痛;⑤對磺胺類及塞來昔布藥物過敏;⑥≥3個融合節(jié)段的ACDF者。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①治療過程中出現(xiàn)并發(fā)癥（心衰、頸前血腫等）者;②患者中斷住院期間持續(xù)治療。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組? 口服塞來昔布膠囊（西樂葆）（輝瑞有限公司，生產(chǎn)批號：CA8273，0.2 g/片）口服，0.2 g/次，1次/d，自術(shù)后第2天至出院后1周。

1.5.2 實驗組? 暢氣通絡(luò)手法+塞來昔布膠囊口服，塞來昔布膠囊用法同上。暢氣通絡(luò)手法，1次/d，直至出院。具體操作如下：①趴：脫頸圍趴于按摩床，頭套于透氣孔。使前額、下巴、胸骨上端同時受力，頸部懸空不受力。保持脊柱矢狀位處于直線姿態(tài)，頭及頸部不會左右晃動。保證頸部舒適，可自由呼吸而不憋悶。②氣抓頭部督脈：兩拇指抓按頭頂及后枕督脈，余指腹對稱分布于兩側(cè)頭部膽經(jīng)及膀胱經(jīng)經(jīng)穴，每穴穩(wěn)定持續(xù)5 s以上。其中百會穴以拇指抓按超過10 s。③揉點風(fēng)池、風(fēng)府：拇指氣揉法、氣點法相結(jié)合，分別揉點風(fēng)池、風(fēng)府穴，每穴持續(xù)5 s以上。其余四指自然微貼抓于頸項或后枕部，使力度更持續(xù)穩(wěn)定。④揉點頸部督脈、膀胱經(jīng)：拇指氣揉法、氣點法相結(jié)合，分別揉點頸部督脈、膀胱經(jīng)第一側(cè)線、膀胱經(jīng)第二側(cè)線，其余四指自然微貼抓于頸項。⑤三指氣揉橫突線：三指氣揉法和氣點法相結(jié)合，從上而下，從后而前，以橫突為中線，以胸鎖乳突肌為走行，螺旋向前下移動。從第一頸椎橫突開始，揉點胸鎖乳突肌附近穴區(qū)，直至缺盆穴。每個穴區(qū)揉點3 s以上。⑥抓捏肩井：以肩井氣抓法從內(nèi)而外同時抓捏兩側(cè)肩井，力度漸進減退，力度滲透而不痛，但不向后提起肩胛上方肌群。氣抓3次以上，每次氣抓約4 s。⑦揉大椎、大杼：拇指氣揉法，兩手同時分別揉按大椎及兩側(cè)大杼穴，持久滲透，每穴持續(xù)5 s以上。⑧起：治療時間約為15 min，后戴好頸圍，端坐2 min無不適后返回病房休息。

1.6 療效觀察

觀察指標(biāo)：治療前后VAS、頸椎功能障礙指數(shù)（NDI），拔頸部引流管后住院天數(shù)，觀察不良反應(yīng)情況。①VAS[5]：用一條10 cm長尺子測量疼痛，讓患者按照自己的疼痛感覺，在尺上標(biāo)出自己疼痛程度評分，0分為無痛，10分為最大程度疼痛。②NDI[6]：臨床上常用于頸椎功能狀態(tài)評估，該量表包括疼痛程度、個人生活料理、抬物等共10個方面。分值越高功能障礙越重。③拔頸部引流管后住院天數(shù)：出院當(dāng)天日期-拔引流管當(dāng)天日期。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS比較

治療前，兩組VAS比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），治療后，兩組VAS均較治療前降低，且實驗組VAS低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后NDI比較

治療前，兩組NDI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），治療后，兩組NDI評分均降低，且實驗組NDI評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。見表1。

表1? ?治療前后各組VAS、NDI評分（x±s）

注：VAS：疼痛視覺模擬評分;NDI：頸椎功能障礙指數(shù)

2.3 兩組治療前后住院天數(shù)比較

實驗組拔引流管后平均住院天數(shù)為（4.83±1.09）d，對照組為（5.41±1.07）d，兩組比較差異有統(tǒng)計意義（t = 2.195，P = 0.032）。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

所有入組患者均完成院內(nèi)相應(yīng)治療方案的系統(tǒng)治療直至出院。兩組均未出現(xiàn)頸部血腫、脊髓神經(jīng)癥狀加重、感染等并發(fā)癥。

3 討論

骨科術(shù)后常伴隨著劇烈疼痛，Heikkil？覿等[7]指出，接受骨科手術(shù)的患者中大約80%術(shù)后要經(jīng)歷中度到重度的疼痛，尤其是術(shù)后兩周內(nèi)。止痛、改善神經(jīng)功能、預(yù)防復(fù)發(fā)是頸椎病的治療目標(biāo)[8]，所以ACDF術(shù)后出現(xiàn)頸背部疼痛是值得臨床醫(yī)生關(guān)注并需要有效解決的問題。關(guān)于術(shù)后圍術(shù)期頸背部疼痛的原因和具體機制現(xiàn)尚無確切的定論，相關(guān)報道認(rèn)為可能與頸椎術(shù)前的退變[9]、頸椎盤源性因素[10]、手術(shù)創(chuàng)傷[11-12]、術(shù)后矢狀面平衡[13-14]等相關(guān)。術(shù)后的疼痛癥狀一旦形成，醫(yī)生通常建議患者佩戴頸托及加強頸肩部肌群的功能鍛煉，同時結(jié)合口服消炎鎮(zhèn)痛、麻醉等類藥物進行對癥止痛治療，除此之外有效的治療方式有限[15]。

頸椎病屬于中醫(yī)“痹癥”“項痹”范疇，頸部是經(jīng)脈運行的交匯之所，“經(jīng)脈所過主治所及”，當(dāng)頸部氣血運行不暢時，會出現(xiàn)肢體痹痛不適等癥狀。譚明生等[16]通過對寰樞椎脫位的中西醫(yī)認(rèn)識，提出頸椎督脈瘀阻的概念，其認(rèn)為頸椎病引起四肢癥狀與中醫(yī)所描述的督脈瘀阻關(guān)系最為密切。在督脈瘀阻的相關(guān)論述中，吳永生等[17]認(rèn)為手術(shù)通過切除壓迫脊髓神經(jīng)的異常組織，去除“有行之邪”，可直接疏通督脈，所以頸椎前路ACDF術(shù)后，患者癥狀可明顯改善。然而頸前路手術(shù)對于頸部督脈及三陽經(jīng)“無形之氣”的瘀阻卻未予暢通。因此本研究認(rèn)為ACDF術(shù)后圍術(shù)期出現(xiàn)頸背部疼痛，病機當(dāng)為不通則痛。

早在2008年趙雪圓等[18]就提出手法治療頸椎病內(nèi)固定術(shù)后疼痛的有效性，但并未引起廣泛的關(guān)注。對于手法治療頸前路術(shù)后疼痛方向的研究，至今未有更多的相關(guān)報道。隨著加速康復(fù)外科理念在脊柱外科領(lǐng)域的推廣，術(shù)后多模式疼痛管理模式（multimodal analgesia，MMA）[19]逐步被手術(shù)科所接受。將不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物和方法聯(lián)合應(yīng)用，使其發(fā)揮最佳鎮(zhèn)痛效應(yīng)，是減少單種藥物或方法引起的不良反應(yīng)發(fā)生的最有效鎮(zhèn)痛策略[20]。故本研究實驗組采用暢氣通絡(luò)手法聯(lián)合塞來昔布口服，同時設(shè)立塞來昔布口服為對照組。

臨床觀察發(fā)現(xiàn)頸椎A(chǔ)CDF術(shù)后頸部疼痛患者，因疼痛的刺激導(dǎo)致頸部肌肉拘攣，頸椎整體柔軟性及活動度在術(shù)后早期較術(shù)前明顯下降。同時由于患者心理緊張[21]等因素，術(shù)后對于頸部活動小心翼翼，從而導(dǎo)致頸部的整體功能明顯下降。在這些基礎(chǔ)因素存在的前提下，術(shù)后進行頸部機械性刺激，對頸椎兩側(cè)及后部肌肉進行有效的放松，可解除肌肉高張力的壓痛點，可達到有效改善頸椎功能的作用[22-23]。

頸前路術(shù)后進行手法操作，必須保證頸部穩(wěn)定，使頸部擺動幅度較大的治療方案皆不宜進行?！皶硽馔ńj(luò)”手法講究“輕而不浮、重而不痛”[24-25]，具備“輕巧、柔和、滲透、穩(wěn)定”的特點，可有效降低對術(shù)后頸椎穩(wěn)定性的沖擊，提高安全性。通過條暢頸部經(jīng)脈氣機，疏通瘀阻，達到通而不痛[26]的治療效果。

本研究結(jié)果提示，ADCF術(shù)后殘余痛的患者，予口服塞來昔布對癥止痛治療可以有效緩癥狀，降低VAS、ODI評分（P < 0.05）。在此基礎(chǔ)上運用暢氣通絡(luò)手法進行治療，VAS、NDI評分改善值明顯大于對照組（P < 0.05），有效進一步緩解疼痛、改善頸椎術(shù)后的功能、并有效縮短住院天數(shù)。未出現(xiàn)不良事件，實現(xiàn)了加速康復(fù)目的。然而手法的操作仍缺乏廣泛的普及，圍繞課題，我們將進一步深入研究本手法在ACDF術(shù)后加速康復(fù)的作用機制及最佳干預(yù)量，同時進一步規(guī)范手法操作的流程及要領(lǐng)，加速適宜診療技術(shù)的推廣。

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（收稿日期：2020-03-16）