郭虹雨 王賓 苑藝 范希然 李多多 臧?？?/p>

[摘要] 本文總結臧?？平淌谡撝蜗ス顷P節(jié)炎性滑膜炎的經(jīng)驗，綜合中醫(yī)四診與西醫(yī)病理解剖，辨證上強調整體的辨證與局部的辨病相互結合，整體辨證論治是為顧護脾胃、瘥后防復，局部辨病體現(xiàn)在骨傷三期施治原則，即“初期活血化瘀-中期和營順氣-后期補腎強骨”。中醫(yī)骨傷科疾病早期必傷氣血、損筋骨，中后期多累及肝腎，故確立脾肝腎虧，濕瘀互結為本病的核心病機，通過“因名同命，性位同定，病證同辨”的診療路徑，將本病辨證劃分為“氣滯血瘀水聚型”（腫脹期）和“脾腎陽虛筋聚型”（非腫脹期）兩類臨床分期，腫脹期宜采取“疏肝活血利水”法，緩解期采取“健脾益腎利水”法，采用驗方“消積液湯”加減化裁應用，標本兼顧，療效肯定。

[關鍵詞] 臧福科;消積液湯;膝骨關節(jié)炎性滑膜炎;經(jīng)驗

[中圖分類號] R274.9? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）09（c）-0096-05

Experience of Zang Fuke proved recipe Xiaojiye Decoction in the treatment of synovitis of knee osteoarthritis

GUO Hongyu? ?WANG Bin? ?YUAN Yi? ?FAN Xiran? ?LI Duoduo? ?ZANG Fuke

Department of Tuina Pain， Dongzhimen Hospital， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing? ?100700， China

[Abstract] This paper summarizes the experience of professor Zang Fuke on the treatment of synovitis of knee osteoarthritis， comprehensive the four diagnosis of traditional Chinese medicine and pathological anatomy of western medicine， emphasize on the combination of overall syndrome differentiation and local disease differentiation combined with each other in dialectics. The overall concept of syndrome differentiation and treatment is to protect the spleen and stomach and prevent recurrence， and local differentiation of disease is reflected in the principle of three stages of bone injury treatment， that is， “promoting blood circulation for removing blood stasis for the first-stage， regulating the motion of Yingqi for the mid-stage， strengthening the function of kidney and bone for the last-stage”. In the early stage， traditional Chinese medicine orthopedic diseases must injure qi and blood， damage bones and muscles， and involve liver and kidney more in the middle and late stage. Therefore， spleen， liver and kidney deficiency and wet stasis mutual junction are established as the core pathogenesis of this disease. Through the clinical diagnosis and treatment approach of “making the etiology and disease name consistent， identifying the diseased nature and position， making it disease correlated with syndrome”， the diagnosis and treatment of the disease and syndrome are divided into two types of clinical staging： “qi stagnation， blood stasis， and water accumulation type” （swelling phase） and “yang deficiency type of spleen and kidney” （non-swelling phase）. In the swelling stage， the method of “soothing the liver， activating the blood and benefiting the water” should be adopted; in the remission stage， the method of “strengthening the spleen and benefiting the kidney” should be adopted; the prescription of “Xiaojiye Decoction” should be adopted to add or decrease the dosage and apply， both samples should be taken into consideration， and the curative effect is confirmed.

[Key words] Zang Fuke; Xiaojiye Decoction; Synovitis of knee osteoarthritis; Experience

膝骨關節(jié)炎性滑膜炎（synovitis of knee osteoarthritis）（以下簡稱“KOA滑膜炎”），即成人膝關節(jié)滑膜炎Ⅰ型[1]，是膝骨關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）伴隨的非炎癥性繼發(fā)反應[2-3]。前期研究已證實滑膜炎的進展是慢性KOA患者關節(jié)置換的危險因素，減輕甚至抑制滑膜炎癥可以有效緩解KOA的進展[4-7]，而滑膜炎得到抑制的特征性表現(xiàn)之一即滑膜滲出（積液）的吸收[8]。中醫(yī)藥通過辨證論治和整體調理，能夠促進KOA滑膜炎積液的吸收，提示對抑制KOA滑膜炎具有一定的療效[9-12]。

臧福科教授是第五批和六批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承指導老師，從醫(yī)近六十載，醫(yī)術精湛，理驗俱豐，是中醫(yī)推拿和中醫(yī)骨傷界知名專家，擅長運用內、外治法治療筋傷病和骨科疑難雜癥。臧福科教授經(jīng)過長期臨床實踐，認為KOA滑膜炎是以遷延不愈的膝部腫痛為臨床特點，中醫(yī)病機為脾肝腎虧，濕瘀互結。根據(jù)臨床特點，臧?？平淌趯⒈静》譃槟[脹期和緩解期進行論治，腫脹期宜采取“疏肝活血利水”法，緩解期采取“健脾益腎利水”法，其總結驗方“消積液湯”[13]為基礎辨證分型化裁潛方，臨床驗證療效肯定，本文將方證經(jīng)驗加以總結以饗讀者。

1 病因病名甄別

臧?？平淌谡J可前輩觀點，即中醫(yī)缺少代表KOA滑膜炎的獨立病名，而統(tǒng)歸“痹證”的范疇，且中醫(yī)的病因與病名是渾然一體呈現(xiàn)的。臧?？平淌诨谂R床體會、文獻研究，并根據(jù)不同患者的臨床表現(xiàn)和疾病嚴重程度的特點，認為KOA滑膜炎的中醫(yī)病名屬性相當“寒痹”（畏寒、腫脹為主）、“痛痹”（疼痛為主）和“骨痹”（膝關節(jié)拘攣屈曲、強直畸形為主，為最嚴重的類型）?！端貑枴け哉摗贰帮L寒濕三氣雜至，合而為痹也”，《癥因脈治》卷三“寒痹之證，疼痛苦楚，手足拘緊，得熱稍減，得寒愈甚，名曰痛痹”。故痛痹和寒痹基本同義?！端貑枴らL刺節(jié)論》言“病在骨，骨重不可舉、骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”為骨痹的描述。由此可以看出，中醫(yī)認為風寒濕等外邪的侵入與該病的形成密切相關?！夺t(yī)宗必讀》“痛苦切心……關節(jié)浮腫”“腎主骨”，提示外傷或勞損日久，或其他原因導致的肝腎虧虛，氣血虛弱，影響機體抗邪能力，同時風寒濕邪因虛而入，閉阻經(jīng)絡，瘀滯氣血，形成虛損為本而濕聚和血瘀互結為標的病機特點。

2 病位病性探析

臧福科教授采取西醫(yī)解剖結構、病理生理知識與中醫(yī)表里經(jīng)絡以及虛實寒熱辨證相結合的定位定性思路。認為在骨傷科疾病辯證施治之前，須先對病位和病性有充分的認識，將已知的西醫(yī)病名盡可能正確地對應中醫(yī)病位和病性，才能進行有效論治。

辨病位重在分清表里層次，辨病性重在分清虛實寒熱。臧福科教授指出，中醫(yī)骨傷科與西醫(yī)骨科研究的對象均是運動系統(tǒng)疾患，西醫(yī)的運動系統(tǒng)包括骨、骨骼肌和骨連接裝置，而中醫(yī)的病位屬于“體”的概念，即脈、肉、筋、骨等。絕大多數(shù)的骨骼肌均以肌腱起止于關節(jié)囊，它們是關節(jié)動力的來源，《素問·五藏生成論》云“諸筋者，皆屬于節(jié)”，“節(jié)”類比折而多纖維相連的“竹”，堅韌又具有彈性，具有類似關節(jié)除骨外其他組織的特征，故將人體骨骼肌的肌腱與骨連接及其功能共同歸屬于“筋”的范疇。《說文解字》云“筋，肉之力也?！奔∪馕浕蜿P節(jié)瘈瘲均無法運動，而骨骼又是二者功能實現(xiàn)的根基，故“筋”字即骨骼、肌肉與關節(jié)功能的高度概括?！端貑枴っ}要精微論》有言“膝者筋之府”，說明膝關節(jié)是“筋”功能和形態(tài)最好的體現(xiàn)，而滑膜是關節(jié)緊貼關節(jié)軟骨的組織，位于關節(jié)最深處，故根據(jù)表里辨證，相對于人體，皮膚屬表，關節(jié)屬里;相對于關節(jié)，肌腱屬表，滑膜屬里，因此滑膜當屬陰中之陰。臧福科教授進一步指出，中醫(yī)骨傷科多根據(jù)疾病發(fā)病的時間，分為早期、中期和后期，是縱向的梳理;而通過四診合參，判斷患者整體和局部的虛實寒熱，是橫向的分類，相較西醫(yī)病理階段的精細劃分，中醫(yī)骨傷科病的病性，當采取局部和整體辨證相結合的宏觀判定。

3 辨證辨病論治

臧?？平淌谡J同目前中醫(yī)界對KOA滑膜炎的較為公認中醫(yī)診斷和辨證分型[1，14]。行業(yè)共識指出準確和全面的辨證論治是治療疾病的準則，但中醫(yī)骨傷科疾病具有以局部病變?yōu)橹鞯膶？铺攸c，故辨證上應提倡整體的辨證與局部的辨病相結合。特別是在局部癥狀較為突出的疾病早期，應更加重視局部辨病的治療。整體的辨證論治，多體現(xiàn)在疾病的中后期治療及瘥后防復。局部辨病論治，具體體現(xiàn)在骨傷三期施治原則，即初期宜活血化瘀、行氣通絡;中期宜和營順氣、調理氣機為主;后期宜補腎強骨、促進機能。臧?？平淌谝堆C論》言“損傷之癥，專從血論”，指出以“血”論治損傷是傷科的一條金規(guī)則，之于臨床用藥方面，無論各期均重在活血通絡、化濕行氣，尤以早期更偏重治血、中期偏重調氣。而損傷日久必累及肝腎，故后期多采取疏肝補腎藥以強筋壯骨。而祛癖藥物多為攻伐之品，易傷脾胃，用藥時必須顧護脾胃。結合不同病位，如《醫(yī)學管見》“引經(jīng)即引治病之使者，致謂病之所在”，臨床應根據(jù)不同部位選擇使用引經(jīng)藥，在組方中有著舉足輕重的地位。臧?？平淌谡J為，KOA滑膜炎以筋傷為主要表現(xiàn)，且患膝寒者居多，熱者少，故臧?？平淌诟鶕?jù)該病的病位、虛實、寒熱將本病分為“氣滯血瘀水聚型”（腫脹期）和“脾腎陽虛筋聚型”（非腫脹期）兩期，治宜疏肝活血利水和健脾益腎利水。

3.1 驗方介紹

消積液湯是臧福科教授治療膝骨關節(jié)炎滲出性滑膜炎的經(jīng)驗方[13]。方藥組成為全當歸15 g、陳皮15 g、海桐皮15 g、川牛膝15 g、赤芍12 g、威靈仙12 g、秦艽12 g、益母草12 g、澤蘭10 g、澤瀉12 g、萆薢12 g、車前子10 g、柴胡10 g、川芎10 g、細辛3 g、吳茱萸6 g。紗布包煎兩次合計200 mL為宜，湯藥早晚分服，藥渣外敷患側膝關節(jié)。具有祛風、除濕、活血、利水、通絡而止痛的作用。消積液湯組方思路源自《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》海桐皮湯，海桐皮湯原方由海桐皮、乳香、透骨草等十二味組成，煎湯并熏洗患處，其具有活血散瘀，通絡止痛的作用，目前已證實可以治療包括KOA滑膜炎[15-16]在內多種骨傷科疾病[17-18]。但此方多活血療傷之藥，傷及脾胃[19]，臨床以外用為主。臧?？平淌谘芯亢蟀l(fā)現(xiàn)海桐皮和當歸對滑膜滲出無論內服和外用均有良好的抑制作用，故進一步完善組方，組為臧?？平淌诮?jīng)驗口服方消積液湯。

方中采用全當歸，其性甘、溫，補血活血，潤腸通便，陳皮具有理氣調中的作用，健脾護胃、燥濕化痰，與全當歸相須為用，共為君藥。赤芍性涼歸肝經(jīng)，善于祛瘀止痛，與當歸、牛膝、澤蘭等補血活血藥共湊祛瘀行滯、緩急止痛的功效。海桐皮、威靈仙和秦艽均是祛風濕藥：海桐皮長于祛風消腫、威靈仙偏于散寒止痛、秦艽更善于舒筋緩急，三味配伍為用，亦可制當歸辛燥太過。牛膝、益母草、澤蘭均是活血祛瘀止痛藥：牛膝擅長治療腰膝疾患，善于活血祛瘀通絡、強筋骨補肝腎，并配伍當歸、益母草等活血補血之品，引血下行直達下肢，使下肢血脈得通，與海桐皮、赤芍共為臣藥;益母草和澤蘭不僅活血祛瘀，還兼顧利水消腫，為治療損傷瘀血和水腫的要藥。澤瀉、萆薢和車前子均是利水滲濕藥，萆薢還善于舒筋通絡，配伍澤瀉、車前子和上述活血祛瘀藥強化利水消關節(jié)腫脹，緩解疼痛的功效。此外柴胡、川芎、細辛和吳茱萸四味不但有各自功效，如柴胡可助陳皮疏肝理氣，川芎可助當歸和血，細辛、吳茱萸可溫里助運外，它們還為引藥入厥陰經(jīng)專用藥，根據(jù)分型可酌情加減。全方重用活血利水通絡之藥專攻消腫，又兼顧活血不傷血、行氣不傷正、利水不傷陰的整體論治用藥原則，在促進KOA滑膜積液吸收，緩解局部疼痛，改善關節(jié)功能的同時，避免了服藥后出現(xiàn)的消化道等的不良反應。

3.2 分型加減

3.2.1 氣滯血瘀水聚型? 臧?？平淌谡J為氣滯血瘀水聚型多為KOA滑膜炎的急性發(fā)作期，以局部深在的明顯疼痛和膝關節(jié)屈伸障礙為主要臨床表現(xiàn)，多數(shù)患者患膝畏寒，但舌苔和脈象無明顯的變化，以局部辨病為主。查體可見關節(jié)活動障礙，浮髕試驗陽性，靜息狀態(tài)時皮膚體表觸診常難及壓痛點，而被動屈伸關節(jié)時可見深部疼痛，以銳痛為主，兼有酸楚、悶脹感，此為與脾腎陽虛筋聚型最大的鑒別要點。如疼痛較為劇烈，可加蜈蚣2條熄風通絡，以及水蛭3 g、續(xù)斷10 g、木瓜12 g、防己10 g、冬瓜皮10 g等，加強活血化瘀、利水作用，另加香附12 g顧護脾胃。

少數(shù)患者局部出現(xiàn)熱象，如患膝皮膚紅腫、灼熱，觸診皮膚溫度高于健側，如果此時局部有明顯的壓痛，提示可能為成人膝關節(jié)滑膜炎Ⅱ型（創(chuàng)傷性滑膜炎）[20-21]，治療在消積液湯原方基礎上加四妙勇安湯化裁，方用生黃芪15 g、忍冬藤15 g、玄參12 g、生甘草10 g、土茯苓15 g、連翹12 g、桑寄生12 g、雞血藤12 g以助清熱解毒之功。

3.2.2 脾腎陽虛筋聚型? 臧?？平淌谡J為脾腎陽虛筋聚型可見于氣滯血瘀水聚型遷延不愈，亦可見于首診患者。以關節(jié)嚴重拘攣，無法屈伸，靜息時可見明顯疼痛，積液不明顯但局部皮溫明顯低于健側為主要臨床表現(xiàn)，舌多暗淡，脈多沉滑，全身脾腎陽虛的證候顯著，尤其見于長期不能行走的患者。故治療在消積液湯原方的基礎上，將川牛膝改為懷牛膝，取其更長于補肝腎、強筋骨的功效[22];畏寒明顯的患者，加炮附子10 g、肉桂8 g、干姜3 g、仙靈脾12 g等溫陽健脾，炒白術12 g顧護脾胃;疼痛明顯者，加蜈蚣2條、地龍6 g;關節(jié)攣急的患者，加白芍12 g、伸筋草12 g，達到健脾益腎利水之功效。

3.3 驗案舉隅

某患者，女，63歲，主因“右膝腫痛兩年，加重半月”，于2019年9月12日就診于東直門醫(yī)院醫(yī)院推拿科?；颊邇赡昵俺霈F(xiàn)右膝不適，勞累后見膝上緣腫脹，休息后可緩解，畏寒畏風，曾于北京多家醫(yī)院骨科就診，行X線、MRI影像檢查，提示膝骨關節(jié)炎，關節(jié)腔積液，實驗室檢查見白細胞計數(shù)：4.7×1012/L（-），C反應蛋白：1.63 mg/L（-），紅細胞沉降率：8 mm/h（-），類風濕因子：6.31 IU/mL（-），抗CCP抗體5.9 RU/ML（-），ANA（-），HLA-B27（-），尿酸253.9 μmol/L（-），除外類風濕關節(jié)炎、脊柱關節(jié)病等炎癥性關節(jié)炎后診為KOA滑膜炎，予關節(jié)穿刺抽取滑膜積液并注射糖皮質激素，外用貼敷療法及口服中成藥（具體名稱不詳），治療后腫脹消失，疼痛減輕，但癥狀反復。半月前患者因旅行勞累后再次出現(xiàn)水腫，疼痛較前劇烈，局部皮膚破損，咳嗽咽痛，發(fā)熱，內科診為急性上呼吸道感染，予抗生素口服治療，未行關節(jié)腔注射治療。就診時見患者體溫37.9℃，咳嗽咽痛，膝關節(jié)腫脹明顯，屈伸不利并行走疼痛，已自行口服非甾體抗炎藥，效果不明顯;查體：舌質暗紅，舌苔薄黃，脈沉滑，右膝周徑明顯大于左膝，皮溫明顯升高，可及壓痛，浮髕試驗（++），提示關節(jié)囊內大量積液。

臧?？平淌谥甘净颊呶麽t(yī)診斷為KOA滑膜炎，中醫(yī)診斷為痹證，證屬氣滯血瘀水聚型。結合患者病史，應明確患者整體熱象因風熱感冒引起，并非膝關節(jié)感染，故除外感染性滑膜炎。治宜清熱解毒、疏肝理氣、活血利水，方用消積液湯合四妙勇安湯加減化裁，處方：生黃芪15 g、海桐皮15 g、玄參12 g、川牛膝15 g、赤芍12 g、忍冬藤15 g、威靈仙12 g、秦艽12 g、全當歸15 g、陳皮15 g、益母草12 g、澤蘭10 g、炒白術12 g、萆薢12 g、車前子10 g、連翹12 g，予七劑，湯藥分早晚服，藥渣外敷患側膝關節(jié)，避開破損處。2019年9月18日二診：患者服藥后，右膝腫痛癥狀明顯減輕，屈伸功能較前好轉;右膝周徑減小，體溫降至正常，右膝皮溫與健側無差異，但仍有關節(jié)內不適，納食可，二便正常。臧?？平淌谡J為患者整體辨證和局部辨病均表明熱象已祛，故可進一步活血利水，促進關節(jié)功能，在2019年9月12日方基礎上去生黃芪、忍冬藤、玄參、連翹，加水蛭3 g、雞血藤12 g、冬瓜皮12 g、伸筋草12 g，予七劑，服用方法同前。2019年9月24日三診：患者服藥后右膝水腫已消除，雙側膝周徑一致，活動功能無障礙，即已痊愈。

4 小結

臧?？平淌谥委烱OA滑膜炎經(jīng)驗豐富，立足骨傷科診療原則，結合現(xiàn)代醫(yī)學精華，探索出了骨傷科診療，先明確病因病機，再定病位病性，后行辨病辨證，最后確定理法方藥的獨特診療路徑。他認為骨傷科疾病與內科疾病最大的不同在于運動系統(tǒng)與其他系統(tǒng)的相對獨立性更大，體現(xiàn)在舌苔脈象上往往無法反應局部的病理改變，故辨證論治不能完全遵循中醫(yī)內科的整體觀念，而是應采用整體辨證和局部辨病相結合的方法，分清主次進行治療。他的驗方消積液湯，亦是根據(jù)以上的診療路徑所創(chuàng)立，將KOA滑膜炎分為腫脹期和緩解期，組方簡明扼要，引經(jīng)報使，功大力專，療效肯定，值得同道學習借鑒。

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（收稿日期：2019-11-18）