祁娜 馮曉東 徐天朝 畢婷 唐裕福

[摘要] 目的 探討甲狀旁腺全切術(shù)對繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥（SHPT）患者臨床癥狀、抑郁焦慮情緒和生活質(zhì)量的影響。 方法 選取2016年6月—2018年12月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院肝膽外科收治的160例行甲狀旁腺全切術(shù)治療的慢性腎臟病繼發(fā)SHPT患者。術(shù)前、術(shù)后6個月檢測患者血清鈣、磷、堿性磷酸酶（ALP）、全段甲狀旁腺素（iPTH）水平。對所有患者進行Pasieka甲狀旁腺癥狀評分（PAS）;用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）和漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評價患者不良情緒;健康調(diào)查簡表（SF-36）評價患者生活質(zhì)量。 結(jié)果 與術(shù)前比較，術(shù)后6個月患者血鈣、血磷、ALP、iPTH均明顯降低（P < 0.05）?；颊逷AS中13個癥狀條目評分和總分明顯下降（P < 0.05）。術(shù)后HAMD和HAMA評分均明顯降低（P < 0.05）;SF-36生理健康評分和心理健康評分均明顯升高（P < 0.05）。PAS總分減分值與HAMD和HAMA減分值呈正相關(guān)（r = 0.501、0.358，均P < 0.05），與SF-36生理健康評分、心理健康評分減分值呈負相關(guān)（r = -0.567、-0.428，均P < 0.05）。HAMD、HAMA減分值均與SF-36生理健康評分、心理健康評分減分值呈負相關(guān)（r = -0.368、-0.317、-0.433、-0.394，均P < 0.05）。 結(jié)論 甲狀旁腺全切術(shù)可以緩解SHTP患者的臨床癥狀，改善抑郁焦慮情緒，提高生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 甲狀旁腺全切術(shù);繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進;抑郁;焦慮;生活質(zhì)量

[中圖分類號] R318.16? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）09（c）-0078-04

Effects of total parathyroidectomy on clinical symptoms， depression and anxiety and quality of life in patients with secondary hyperparathyroidism

QI Na1? ?FENG Xiaodong2? ?XU Tianchao1? ?BI Ting2? ?TANG Yufu2

1.Department of Psychology， General Hospital of Northen Theater Command， Liaoning Province， Shenyang? ?110016， China; 2.Department of Hepatobiliary Surgery， General Hospital of Northen Theater Command， Liaoning Province， Shenyang? ?110016， China

[Abstract] Objective To explore the effect of total parathyroidectomy on clinical symptoms， depression and anxiety and quality of life in patients with secondary hyperparathyroidism （SHPT）. Methods A total of 160 patients with SHPT secondary to chronic kidney disease who underwent total parathyroid resection admitted to the Department of Hepatobiliary Surgery of the General Hospital of Northern Theater Command from June 2016 to December 2018 were selected. Serum levels of calcium， phosphorus， alkaline phosphatase （ALP） and parathyroid hormone （iPTH） were measured before and Six months after operation. Pasieka parathyroid symptom score （PAS） was performed in all patients. Hamilton depression scale （HAMD） and hamilton anxiety scale （HAMA） were used to evaluate patients′ negative emotions. Summary of health survey （SF-36） was used to evaluation of patient quality of life. Results Compared with preoperative， the blood calcium， blood phosphorus， ALP， and iPTH of the patients were significantly reduced at six months after operation （P < 0.05）. The scores and total scores of 13 symptom items in PAS decreased significantly （P < 0.05）. Postoperative HAMD and HAMA scores were significantly decreased （P < 0.05）. SF-36 physical health score and mental health score were significantly increased （P < 0.05）. PAS total score minus points were positively correlated with HAMD and HAMA scores （r = 0.501， 0.358， all P < 0.05）， and negatively correlated with SF-36 physiological health scores and mental health scores （r = -0.567， -0.428， all P < 0.05）. All HAMD and HAMA minus points were negatively correlated with SF-36 physiological health score and mental health score （r = -0.368， -0.317， -0.433， -0.394， all P < 0.05）. Conclusion Parathyroidectomy can alleviate the clinical symptoms， improve the depression and anxiety， and improve the quality of life of SHTP patients.

[Key words] Total parathyroidectomy; Secondary hyperparathyroidism; Depression; Anxiety; Quality of life

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）的常見并發(fā)癥之一。在維持性透析10年后有15%的CKD患者會發(fā)生藥物治療無效的難治性SHPT，需要進行手術(shù)治療[1]。SHPT可引起骨痛、骨骼畸形、骨折，皮膚瘙癢，貧血等癥狀，嚴重影響了患者的情緒和生活質(zhì)量[2-4]。甲狀旁腺切除術(shù)可以改善SHPT癥狀并提高患者的長期存活率[5-6]。本研究旨在探討甲狀旁腺全切術(shù)對CKD-SHPT患者抑郁焦慮情緒和生活質(zhì)量的影響，為甲狀旁腺全切術(shù)的臨床應用提供康復心理學理論基礎(chǔ)?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月—2018年12月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院（以下簡稱“我院”）肝膽外科收治的行甲狀旁腺全切術(shù)治療的CKD-SHPT患者160例。其中男86例，女74例;年齡23～72歲，平均（49.05±11.88）歲;體重指數(shù)14.21～32.85 kg/m2，平均（24.56±4.28）kg/m2;腎臟原發(fā)?。郝阅I小球腎炎88例，糖尿病腎病36例，高血壓腎病14例，先天性多囊腎12例，其他10例;腹膜透析12例，血液透析148例;透析齡1.5～18.0年，平均（8.87±3.66）年。本研究已經(jīng)過我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有受試者均簽署知情同意書。納入標準：①年齡≥18歲;②符合SHPT的診斷標準[7];③符合甲狀旁腺全切術(shù)的手術(shù)指征[5];④意識清楚，可配合完成量表測評。排除標準：①原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥;②合并精神分裂癥、雙相情感障礙和物質(zhì)濫用;③嚴重的心、肝、腎等臟器功能障礙。

1.2 手術(shù)方法

全麻下進行手術(shù)。做常規(guī)頸部弧形切口，盡量保留頸部血管，常規(guī)分離喉返神經(jīng)，甲狀腺向前翻起后找到甲狀旁腺予以切除。手術(shù)切除順序自上而下、由大至小，如果甲狀旁腺呈結(jié)節(jié)狀增生改變則進行甲狀旁腺全切術(shù)，但是不進行甲狀旁腺自體移植，不切除甲狀旁腺周圍淋巴、脂肪組織和胸腺舌葉。術(shù)中常規(guī)進行冰凍切片病理檢查，明確所切除組織為甲狀旁腺[5]。術(shù)后進行常規(guī)護理，積極預防并處理低鈣血癥。

1.3 觀察指標

術(shù)前、術(shù)后6個月時用日本日立7600型血生化自動分析儀檢測血清鈣、磷、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、全段甲狀旁腺素（intact parathyroid hormone，iPTH）水平。對所有患者進行Pasieka甲狀旁腺癥狀評分（parathyroid assessment of symptoms score，PAS），該量表共包括骨痛、感覺易疲倦和情緒波動等13個癥狀條目。每個條目評分0～100分，癥狀越重評分越高[8]。用漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）和漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）評價不良情緒，分數(shù)越高抑郁和焦慮情緒越嚴重[9-10]。用健康調(diào)查簡表（the MOS itemshort fromhealth survey，SF-36）評價生活質(zhì)量，該量表包括8個維度：生理功能（physical functioning，PF）、生理職能（role physical，RP）、軀體疼痛（bodily pain，BP）、總體健康（general health，GH）、活力（vitality，VT）、社會功能（social functioning，SF）、情感職能（role emotional，RE）、精神健康（mental health，MH），前4項的平均分記為生理健康評分，后4項的平均分記為心理健康評分，得分越高說明健康狀況越好[11]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。服從正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，治療前后比較采用t檢驗;非正態(tài)分布資料用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，治療前后比較用秩和檢驗;相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

本研究患者手術(shù)平均時間為（57.90±17.01）min。術(shù)中發(fā)現(xiàn)4枚以下腺體的患者45例，4枚及以上115例。143例僅做甲狀旁腺全切術(shù)，不行自體移植術(shù)，17例進行甲狀旁腺全切聯(lián)合自體移植;術(shù)后平均住院時間為（8.32±3.75）d。

2.2 手術(shù)前后血液指標變化

與術(shù)前比較，術(shù)后6個月患者血鈣、血磷、ALP、iPTH均明顯降低（P < 0.05）。見表1。

2.3 手術(shù)前后患者PAS評分比較

與術(shù)前比較，術(shù)后6個月患者骨痛、感覺易疲倦、情緒波動、感覺憂傷、腹部疼痛、虛弱、易怒、關(guān)節(jié)疼痛、健忘、很難從椅子上坐起來、頭痛、皮膚瘙癢、口渴評分均明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）。見表2。PAS總分從術(shù)前的（604.96±75.39）分下降至（315.38±40.28）分（t = 42.867，P < 0.01）。

2.4 手術(shù)前后患者HAMD和HAMA評分比較

與術(shù)前比較，術(shù)后6個月患者HAMD和HAMA評分均明顯降低（P < 0.05）。見表3。

2.5 手術(shù)前后患者SF-36評分比較

與術(shù)前比較，術(shù)后6個月患者SF-36生理健康評分和心理健康評分均明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）。見表4。

2.6 手術(shù)前后各量表減分值的相關(guān)性分析

PAS總分減分值與HAMD和HAMA減分值呈正相關(guān)（r = 0.501、0.358，均P < 0.05），與SF-36生理健康評分、心理健康評分減分值呈負相關(guān)（r = -0.567、-0.428，均P < 0.05）。HAMD、HAMA減分值均與SF-36生理健康評分、心理健康評分減分值呈負相關(guān)（r = -0.368、-0.317、-0.433、-0.394，均P < 0.05）。

3 討論

手術(shù)是治療難治性SHPT的主要手段[12]。甲狀旁腺全切術(shù)可有效改善SHPT患者的臨床癥狀，術(shù)后1 d內(nèi)骨痛及皮膚瘙癢癥狀迅速緩解，肌無力、不寧腿等癥狀也顯著改善;嚴重骨骼畸形不能行走的患者，術(shù)后1年內(nèi)可自由行走[13]。本研究顯示，術(shù)后6個月時患者血鈣、血磷、ALP、iPTH均明顯降低，并且PAS量表中的13個癥狀也均明顯改善，這與既往報道一致[14]。

SHPT患者易出現(xiàn)抑郁焦慮情緒，嚴重影響了疾病預后和生活質(zhì)量。PTH升高是SHTP患者出現(xiàn)神經(jīng)心理癥狀的重要機制。PTH可以通過血-腦脊液屏障，與PTH2受體結(jié)合，影響神經(jīng)細胞功能;血清PTH水平升高可以使額顳葉皮質(zhì)等腦區(qū)的出現(xiàn)低灌注狀態(tài);PTH還可以調(diào)節(jié)神經(jīng)細胞內(nèi)外的鈣離子濃度，介導細胞凋亡[15-16]。高鈣血癥是SHPT的典型生化表現(xiàn)，血鈣水平升高與患者抑郁情緒相關(guān)，這是因為神經(jīng)細胞鈣離子穩(wěn)態(tài)的變化對神經(jīng)元突觸形態(tài)和功能產(chǎn)生不良影響[17]。本研究中，甲狀旁腺全切術(shù)后，患者iPTH和血鈣水平明顯下降，同時抑郁焦慮情緒均有所改善。另外，HAMD和HAMA減分值均與PAS、SF-36減分值有關(guān)，說明情緒改善與癥狀及生活質(zhì)量改善有關(guān)。

透析患者的生活質(zhì)量一般較差，特別是在生理功能、精神健康和社會功能等方面[18-22]。透析繼發(fā)SHPT會使患者生活質(zhì)量進一步下降。本研究中患者術(shù)后6個月時生理健康和心理健康均明顯改善，與Bratucu等[23]報道一致。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，生理健康評分、心理健康評分減分值與PAS總分減分值呈負相關(guān)，說明生活質(zhì)量的改善與SHPT臨床癥狀的改善有關(guān)。

綜上，甲狀旁腺全切術(shù)可以糾正CKD-SHPT患者的鈣磷紊亂，改善ALP和iPTH水平，緩解SHTP的臨床癥狀，改善抑郁焦慮情緒，提高生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2020-02-17）