葉學(xué)勁 李志鴻 鄧柏楊

[摘要] 隨著社會經(jīng)濟的快速發(fā)展、飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣的巨大改變，導(dǎo)致肥胖率呈上升趨勢，動脈硬化性閉塞癥（ASO）的發(fā)病率逐年增加，當ASO發(fā)展到中后期階段，大多數(shù)患者因肢體供血不足喪失正常行走的能力，最終面臨高位截癱的選擇。目前尚無有效的方法和藥物，手術(shù)和介入治療均存在高費用及有30%～50%的再發(fā)可能，因此尋求有效的治療措施是亟待解決的關(guān)鍵問題。中醫(yī)藥在治療肢體缺血性血管性疾病方面具有獨特的優(yōu)勢，故加強中醫(yī)藥治療ASO的研究，特別是中醫(yī)外科方面，利用現(xiàn)代化研究及中醫(yī)藥技術(shù)，尋求一種能夠有效治療ASO研究尤其迫切。本文旨在較為全面地概括該領(lǐng)域的現(xiàn)狀及治療前景，為今后中醫(yī)外科治療ASO提供理論依據(jù)，以更好地提高臨床效果。

[關(guān)鍵詞] 動脈硬化性閉塞癥;中醫(yī)藥;肢體;綜述

[中圖分類號] R269.544? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）09（c）-0044-04

Research progress on the treatment of arteriosclerosis obliterans of limbs with traditional Chinese medicine

YE Xuejin1? ?LI Zhihong1? ?DENG Baiyang2

1.Graduate School， Guangxi University of Chinese Medicine， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning? ?530001， China; 2.Department of Hepatobiliary and Peripheral Vascular Surgery， Ruikang Hospital Affiliated to Guangxi University of Chinese Medicine， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning? ?530000， China

[Abstract] With the rapid development of social economy， changes in diet and lifestyle of huge， lead to obesity is on the rise， the incidence of arteriosclerosis obliterans （ASO） increased year by year， when ASO develops to the middle and late stages， most patients lose the ability to walk normally due to insufficient blood supply to the limbs， and eventually face the choice of high paraplegia. At present， there are no effective methods and drugs， and both surgery and interventional therapy have high costs and the possibility of recurrence is 30%-50%. Therefore， seeking for effective treatment measures is a key problem that needs to be solved urgently. Traditional Chinese medicine has unique advantages in the treatment of limb ischemic vascular diseases， so it is particularly urgent to strengthen the research on the treatment of ASO by traditional Chinese medicine， especially in the field of surgery of traditional Chinese medicine， and to find a research that can effectively treat ASO by utilizing modern research and traditional Chinese medicine technology. This paper aims to comprehensively summarize the current situation and treatment prospect in this field， so as to provide theoretical basis for the future surgical treatment of ASO in traditional Chinese medicine， so as to better improve the clinical effect.

[Key words] Arteriosclerosis obliterans; Traditional Chinese medicine; Body; Review

近些年來，隨著當今社會及經(jīng)濟的快速發(fā)展，人們生活水平得到顯著的提高，飲食習(xí)慣不斷發(fā)生改變，工作壓力顯著增加以及人口老齡化比例不斷增加，動脈硬化性閉塞癥（atherosclerosis obliterans，ASO）發(fā)病率呈逐年上升趨勢，同時ASO發(fā)病年齡也越來越年輕化。根據(jù)研究報道顯示[1]，ASO的發(fā)病人群主要集中在75歲以上，其發(fā)病率可高達15%～20%，且該病的每年的病死率為4%～6%。本病的發(fā)病率、病殘率及致死率一直以來都居高不下，嚴重危害著人們的生活質(zhì)量和身體健康，尤其是老年患者，因此不斷研究深化疾病發(fā)生機制，是目前眾多醫(yī)者亟待解決的關(guān)鍵問題[1]。ASO在臨床上主要以下肢為主，其亦屬于周圍血管疾病。吸煙史、飲酒、高血壓、高尿酸血癥、高脂血癥、糖尿病、冠狀動脈硬化性心臟病等均是其危險因素，這些危險因素均可加速大中動脈發(fā)生粥樣硬化性疾病，從而引起慢性閉塞性疾病。肢體動脈供血不足，使之發(fā)生硬化，引發(fā)血管閉塞。ASO的臨床表現(xiàn)在早期可無癥狀，或僅有肢體麻木、輕微畏寒、皮膚發(fā)涼等癥狀，之后病情隨著時間延長可逐漸進展，進而出現(xiàn)酸痛、間歇性跛行等表現(xiàn)，本病最終可發(fā)展成為肢體潰瘍，甚至壞疽等一系列癥狀[2]。近年來，西方醫(yī)學(xué)對本病的治療方法主要是擴張血管、溶栓、抗凝、基因治療等藥物治療，此外，還有干細胞移植、血管腔內(nèi)治療、介入、外科手術(shù)等方法，但許多患者出現(xiàn)諸多并發(fā)癥，且病情復(fù)雜，因此西醫(yī)治療通常效果不佳導(dǎo)致ASO患者的生活質(zhì)量未能達到理想水平，甚至不少患者面臨截肢等問題[3]。許多臨床實踐證明，對于不能耐受手術(shù)及西醫(yī)藥物治療的患者，中醫(yī)中藥治療ASO具有一定優(yōu)勢，彌補了西醫(yī)治療ASO的不足。本文主要從近些年來中醫(yī)中藥治療ASO的研究進展予以綜述，從而加強對肢體ASO的預(yù)防及治療，以更好地服務(wù)于臨床的開展。

1 ASO的傳統(tǒng)中醫(yī)觀

ASO是一種最終導(dǎo)致患者趾（指）節(jié)壞死脫落的慢性周圍血管疾病，主要病發(fā)于四肢末端，在祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)上被稱為“脫疽”“壞疽”或“脫癰”。初期患者無明顯癥狀或僅出現(xiàn)患肢有麻木感、發(fā)涼或皮膚蒼白等癥狀，病程發(fā)展繼而出現(xiàn)疼痛，日久皮色發(fā)黑直至壞死和脫落，好發(fā)于老年人或者糖尿病患者。ASO的發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)，大量研究證實了隨著年齡的增加，人體動脈鈣化的現(xiàn)象日趨明顯。王馥香[4]認為陽氣虛衰、瘀血阻絡(luò)、血脈閉塞是ASO發(fā)病的主要病機。同時郭嫻等[5]也認為老年人屬于年老體弱，人體正氣不足，陽氣漸衰，故寒邪易入侵，遂致氣血運行不暢，則瘀血乃成，瘀傷津液，治之宜以養(yǎng)陰清熱，益氣化瘀?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中對ASO并沒有作出專門論述，然而《素問·上古天真論》中闡述：“男子五八腎氣衰，發(fā)墮齒槁……七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極?！贝藯l文闡述的是有關(guān)腎陽虛及其治療的思想，同時也是后世醫(yī)者治療腎陽虛證的重要基石。臨床研究報道證實了ASO主要好發(fā)于“七八”年齡段，因此也被人們稱為老年病，其闡述的病機實質(zhì)之一為腎陽虛衰，陽氣虧虛則無力鼓動氣血導(dǎo)致血液瘀滯[6]?！懊}道以通，氣血乃行”，脈絡(luò)在中醫(yī)生理學(xué)上具有經(jīng)脈和絡(luò)脈之分，輸送氣血的主干是經(jīng)脈，絡(luò)脈與經(jīng)脈分布不同，主要分布于皮膚腠理，以發(fā)揮其營養(yǎng)臟腑腠理的作用。ASO遷延不愈，早期主要損傷于較大的經(jīng)脈，病程后期則致使細小的絡(luò)脈發(fā)生病變，而導(dǎo)致脈絡(luò)瘀阻，陰液虧虛，陰損及陽，陽氣不得通達于四肢，致使末端肢體失于溫養(yǎng)，故患者出現(xiàn)肢體怕冷、皮膚發(fā)涼;換言之氣血不通則肢體失于溫煦，血液滯澀導(dǎo)致通行不暢，進而致使瘀久化熱，熱盛則肉腐，最后肢體出現(xiàn)潰瘍及壞疽。括而言之，ASO系于脈絡(luò)血瘀，其本為陽虛，瘀阻為標，故溫經(jīng)脈則陽氣得通，氣血得運，瘀證自除，寒證自減。

2 中藥及中藥復(fù)方抗動脈粥樣硬化的機制

動脈粥樣硬化是一種威脅著億萬人民生命健康的常見病及多發(fā)病。在眾多致病因素中，包括生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)或遺傳變異等，以總膽固醇（TC）代謝異常為主要表現(xiàn)。大量研究證實了[7-8]，動脈粥樣硬化形成的重要環(huán)節(jié)包括脂質(zhì)的吸收及合成，血管內(nèi)皮損傷，血栓形成，血管平滑肌細胞的增生等。中藥研究顯示[9]：大黃、決明子、虎杖等可增強腸道蠕動，促進腸道內(nèi)脂質(zhì)代謝。蒲黃可通過抑制腸道壁內(nèi)游離的膽固醇發(fā)生再酯化來影響TC的吸收或抑制腸道內(nèi)膽固醇發(fā)生水解減少膽固醇的合成。研究發(fā)現(xiàn)多酚或者多糖等中藥及中藥復(fù)方具有潛在的機制調(diào)節(jié)腸道菌群，例如研究發(fā)現(xiàn)澤瀉、黃連、吳茱萸或薏仁多酚均具有調(diào)節(jié)腸道菌群的作用，它們可通過干預(yù)腸道菌群這一靶標，提高益生菌的表達，從而加速低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的清除及促進高脂血癥患者中TC的降解，同時升高高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）[10]。血管內(nèi)皮細胞的受損同樣也是動脈粥樣硬化發(fā)病的機制之一，研究證實增強機體對活性氧（ROS）清除發(fā)揮的抗氧化能力，對防治脂質(zhì)過氧化（LPO）過度積聚，增強抗氧化酶活性，所以保護血管內(nèi)皮細胞亦為預(yù)防和阻止動脈進一步發(fā)生粥樣硬化的手段之一[11]。還有研究發(fā)現(xiàn)茵陳五苓散可對抗高糖誘導(dǎo)脂質(zhì)過氧化作用，增強谷胱甘肽過氧化酶（GSH-Px）、超氧化物歧化酶（SOD）活性，降低丙二醛（MDA）、4-羥基壬烯酸（4-HNE）的沉積及各炎癥因子血清水平，繼而增強機體的抗氧化能力及清除氧自由基的能力[12]。山楂和赤芍均具有抗氧化作用，兩者除了可以促進血管內(nèi)脂質(zhì)代謝外，同時還可以降低主動脈脂質(zhì)磷脂及血漿中LPO的含量，使得前列環(huán)素/血栓素（PGI2/TXA2）趨于穩(wěn)定，結(jié)果還顯示山楂和赤芍可作為一種鈣離子通道的阻滯劑，可以減輕細胞內(nèi)或血管內(nèi)鈣離子的沉積，從而抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)達到抗動脈發(fā)生粥樣硬化的作用[13]。血小板源性生長因子（PDGF）、趨化因子及炎癥因子在血管平滑肌（VSMC）增生中發(fā)揮重要作用，與動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展息息相關(guān)，秦合偉等[14]研究顯示減少動脈粥樣硬化可以通過減少PDGF、基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）的表達。綜上所述，中醫(yī)藥可以通過抑制脂質(zhì)的吸收及合成、血管內(nèi)皮損傷及血栓形成，血管平滑肌細胞的增生等機制來發(fā)揮抗動脈粥樣硬化。

總之，調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝絮亂發(fā)揮保護血管內(nèi)皮、抑制血管內(nèi)血栓的形成以及啟動機體抗氧化能力達到抑制血管內(nèi)平滑肌細胞的增生是中藥及中藥復(fù)方抗動脈粥樣硬化的機理。

3 中醫(yī)藥對肢體ASO的治療方法

目前中醫(yī)藥聯(lián)合現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)的診療手段用于ASO較多，如西醫(yī)藥物治療的基礎(chǔ)上進行中醫(yī)辨證，聯(lián)合經(jīng)驗方的應(yīng)用、針灸療法、外治法及手術(shù)等治療方法在臨床效果頗顯，均能有效緩解患者的癥狀及體征。

3.1 經(jīng)驗方的應(yīng)用

陳博等[15]研究發(fā)現(xiàn)軟堅散結(jié)配方能顯著升高CAS家兔血清中HDL-C水平，降低LDL-C、TG及TC水平，還提示該方可降低基質(zhì)金屬蛋白酶2（MMP-2）、細胞間黏附分子（ICAM-1）沉淀物，干預(yù)MMP-2/TIMP-2平衡，從而延緩炎癥進展。何澤生等[16]研究報道顯示蠲脈Ⅰ號能有效改善血流動力學(xué)多項變異指標（全血液黏度、血細胞比容、紅細胞聚集指數(shù)等）及升高HDL-C水平，降低血清脂質(zhì)代謝水平（TC、TG、LDL-C），對防治動脈硬化和高脂血癥有較好的作用，進一步說明LDL-C含量升高可導(dǎo)致其在血管內(nèi)堆積，可增加動脈粥樣硬化的發(fā)生的概率。候俊杰等[17]采用加味陽和湯治療早期ASO的下肢發(fā)涼、畏寒、怕冷等癥狀，對照組采用西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合加味陽和湯，兩組共治療110例數(shù)，每組55例，治療組的臨床治療總有效率可達92.72%。郭嫻[5]認為呂培文學(xué)術(shù)思想“調(diào)和氣血法”在臨床上頗有療效，可顯著改善肢體皮膚發(fā)涼、皮溫降低、膚色異常、肢體麻木酸脹等癥狀，觀察組臨床總有效率達93.2%。

3.2 針灸療法

針刺治療亦是屬于祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的組成部分，其低費用、方便、療效高等優(yōu)點深受國內(nèi)外諸多患者的喜愛。臨床研究顯示針灸治療前后下肢大動脈血管血流速度及血管內(nèi)徑等方面均有顯著變化，且對改善ASO癥狀具有一定的臨床療效。黃浪浪等[18]和張幼雯[19]通過數(shù)據(jù)挖掘文獻發(fā)現(xiàn)ASO的治療方法主要有3大類，包括活血化瘀、溫陽通絡(luò)及健脾利濕，活血化瘀法可選用多氣多血之經(jīng)的穴位，而陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)的代表，所以可針刺大椎、三陰交、曲池、內(nèi)庭、合谷、足三里等穴位進行經(jīng)絡(luò)氣血的疏通;溫陽通絡(luò)法可選用溫補腎陽等穴位，如合谷、腎俞、脾俞等;而健脾利濕法針刺穴位主要以足陽明胃經(jīng)和足太陰脾經(jīng)上循行的經(jīng)脈。而穴位注射也是屬于中醫(yī)針灸治療的一部分，臨床上已經(jīng)廣泛應(yīng)用小劑量的中藥、西藥或自血進行穴內(nèi)注射，胡滿香等[20]采用益氣活血通絡(luò)的血栓通對ASO患者進行穴位注射60例，其中有30例患者具有顯著療效，動脈斑塊縮小達50%以上，皮膚發(fā)涼、畏寒、發(fā)麻等癥狀明顯改善，28例有效，臨床總有效率達96.67%，進一步研究顯示穴位注射，具有促進血管內(nèi)血液運行，改善人體內(nèi)微循環(huán)的作用，臨床效果佳。

3.3 外治法

中醫(yī)外治法也是祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的重要組成部分，根據(jù)諸多文獻報道中醫(yī)外治法聯(lián)合內(nèi)治具有顯著優(yōu)勢，具有良好的發(fā)展前景。曾淋等[21]文獻研究中藥泡腳及足底按摩傳統(tǒng)療法對早期ASO的預(yù)防及治療，能有效地改善血液循環(huán)及促進新陳代謝。賈慧[22]和王文霞[23]認為外治療法亦要對癥狀進行辨證分析，如中后期有潰瘍創(chuàng)面時，其選擇的治療方法也是不盡相同，膿多時壞死型使用慶大霉素溶液進行濕敷，膿少時且創(chuàng)面潰爛，可用大黃油紗布對創(chuàng)面進行外敷;無膿且肉芽組織新鮮時，使用玉紅膏油進行涂擦紗布覆蓋，定時換藥;早期ASO無潰爛者，可用活血化瘀，消腫止痛的洗藥進行熏洗，臨床研究顯示療效頗顯。

中醫(yī)藥（經(jīng)驗方治療針刺治療及外治治療等方法）對肢體ASO均具有顯著療效，因此需要我們不斷深入發(fā)掘，以更好地服務(wù)于臨床。

3.4手術(shù)聯(lián)合中醫(yī)藥療法

當ASO發(fā)展到中后期階段，出現(xiàn)肢體壞疽現(xiàn)象，此時對肢體應(yīng)進行壞死組織切除縫合術(shù)或壞死組織清除術(shù)，嚴重者進行植皮術(shù)或截肢術(shù)。倘若患者合并糖尿病時，需要待血糖、感染得到控制，并且將壞死組織和健康組織存在的分界清除才可以實施手術(shù)。目前研究證實，手術(shù)聯(lián)合中醫(yī)藥治療ASO的成功率尚可，中醫(yī)藥改善患者肢體血運，顯著降低截肢平面，降低手術(shù)風(fēng)險。李國林等[24]文獻報道手術(shù)治療聯(lián)合通塞脈片治療ASOⅢ期Ⅲ級以上的患者，成功將高位截肢平面從膝關(guān)節(jié)以上下移至膝關(guān)節(jié)以下，有效的緩解患者高位截肢的痛苦，增強患者對疾病存在的信心。

4 總結(jié)

中藥單體及中藥復(fù)方在抗動脈粥樣硬化的作用機制研究方面和對ASO臨床治療的研究均取得了一定的進展。針對ASO中后期的壞疽期的治療，我們需要對癥狀進行辨證論治，可以使患者皮膚發(fā)冷、肢體麻木等癥狀得到緩解，但是當病情發(fā)展到終末期時，需要施以手術(shù)療法控制病情，從而使?jié)兓驂木覄?chuàng)面得到痊愈。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對ASO中后期的治療方法是以截肢為主，此也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)唯一的治療方法，給患者帶來極大的經(jīng)濟和心理負擔(dān)，因此中醫(yī)藥在對ASO的防治方面顯示巨大的優(yōu)勢和應(yīng)用前景。但是，目前針對中醫(yī)藥療法治療ASO在國內(nèi)乃至世界各地的治療標準尚未統(tǒng)一，療效之間的比較同時也缺乏重復(fù)性及可比性，因此大大地限制了中醫(yī)療法（包括經(jīng)方、針灸治療、中醫(yī)外治）對ASO治療在全世界的推廣。同時中醫(yī)療法當前對ASO的治療也還單單停留在臨床療效驗證階段，中醫(yī)療法對肢體ASO的具體作用機制還待進一步深入研究，這也極大地限制了中醫(yī)藥療法對ASO防治的提高，上述環(huán)節(jié)的加強是我們廣大研究工作者今后不斷努力的方向。

綜上所述，目前西方醫(yī)學(xué)對于ASO的治療效果有限，中醫(yī)藥對于本病有著不錯的治療效果，但仍需更多的臨床實踐來證實其確切的療效，為今后的臨床實踐提供新思路，同時給本病肢體ASO的治療帶來新的發(fā)展方向，從而進一步提高ASO的臨床治療效果。

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（收稿日期：2020-02-13）