杜瑋

圖/IC

10月28日起，常熟農(nóng)商銀行位于蘇州的金融科技總部上百名員工被曝體檢查出肺結(jié)節(jié)的消息引發(fā)持續(xù)關(guān)注。該銀行一名員工稱，今年6月第一批體檢的員工中有一百人左右出現(xiàn)了肺結(jié)節(jié)，指病因與辦公環(huán)境有關(guān)。還有員工稱，有兩三位同事因查出肺結(jié)節(jié)做了手術(shù)，有員工已診斷為肺癌。截至11月2日，農(nóng)商銀行總共收到107份肺部結(jié)節(jié)體檢報(bào)告，其中原位肺癌2人。

常熟農(nóng)商銀行10月29日發(fā)布公告稱，2019年7月，金融科技總部入駐蘇州工業(yè)園區(qū)2.5產(chǎn)業(yè)園前和今年9月事發(fā)后，已兩次委托第三方環(huán)境檢測(cè)公司對(duì)室內(nèi)環(huán)境檢測(cè)，結(jié)果均為合格。10月31日，常熟市政府宣布，正組織蘇州、常熟兩級(jí)醫(yī)療專家對(duì)相關(guān)員工的體檢報(bào)告、數(shù)字化胸片及既往病史逐一檢查，給出診斷意見;責(zé)成農(nóng)商銀行對(duì)環(huán)境第三次檢測(cè)。

專家指出，近五年來，隨著體檢中CT項(xiàng)目和人工智能技術(shù)的普及，肺結(jié)節(jié)檢出率日益增高。因此，常熟農(nóng)商銀行檢出上百例肺結(jié)節(jié)是正常的，而辦公環(huán)境短期內(nèi)導(dǎo)致肺結(jié)節(jié)群發(fā)的因果關(guān)系難以成立。而此事暴露出來的公眾對(duì)肺結(jié)節(jié)的認(rèn)知不清與國內(nèi)診療情況的誤區(qū)更值得探究。

90%肺結(jié)節(jié)為良性

常熟農(nóng)商銀行一名員工向《中國新聞周刊》說，這次體檢查出肺結(jié)節(jié)的員工各個(gè)年齡層都有，“主要還是90后、80后”，很多應(yīng)屆畢業(yè)生，都很年輕。而員工在去年搬入產(chǎn)業(yè)園辦公后，辦公區(qū)依然在裝修。該銀行另有員工在接受媒體采訪時(shí)稱，去年4月搬入產(chǎn)業(yè)園后，就聞到了明顯刺鼻味，找行里解決，但最終不了了之。

常熟農(nóng)商銀行副行長付勁對(duì)《中國新聞周刊》說，考慮到今年新冠疫情，因此在給員工體檢中新增了肺部CT檢查項(xiàng)目。付勁解釋說，2018年11月，辦公室已裝修完畢，投入使用前檢測(cè)合格。據(jù)了解，金融科技總部辦公場(chǎng)所總面積1萬平方米，常熟農(nóng)商行共有375名員工，其中正式簽約員工193人，外包員工182人，目前，已完成體檢356人。按照已檢出肺結(jié)節(jié)員工數(shù)計(jì)算，檢出率為30%。付勁說，為查明原因，農(nóng)商行還向蘇州市體檢中心了解了其他單位肺結(jié)節(jié)的檢出率，“大概（查出肺結(jié)節(jié)）的比率為33%?！?/p>

所謂肺結(jié)節(jié)，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院胸外二科副主任醫(yī)師李云松對(duì)《中國新聞周刊》解釋說，這并非一個(gè)疾病，而更是一種影像學(xué)表現(xiàn)。通常將類圓形、直徑在三厘米以內(nèi)的肺部包塊稱之為肺結(jié)節(jié)，把直徑小于5毫米的肺結(jié)節(jié)成為肺微小結(jié)節(jié)。肺結(jié)節(jié)成因有很多，比如，肺部患過疾病后，炎癥還有遺留未吸收，留下陳舊性病變就會(huì)變?yōu)榉谓Y(jié)節(jié);空氣污染，吸入灰塵、粉塵沉積、吸煙過多，都會(huì)形成肺結(jié)節(jié);還有早期肺癌的最初表現(xiàn)形式也為結(jié)節(jié)。雖然40歲～50歲人群是肺結(jié)節(jié)的檢出主力軍，但肺結(jié)節(jié)實(shí)際遍布各個(gè)年齡層，“十幾歲、二十幾歲也可能有”。如果運(yùn)用CT檢查的話，中國大約有50%人口能查到肺結(jié)節(jié)，但在所有肺結(jié)節(jié)中，90%都是良性的。

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科主任王群對(duì)《中國新聞周刊》說，直徑小于5毫米的肺微小結(jié)節(jié)，臨床上不說明什么問題，“國外統(tǒng)計(jì)，5毫米以下肺微小結(jié)節(jié)至少98%是良性的。”王群認(rèn)為，基于肺結(jié)節(jié)在人群中的檢出率，常熟農(nóng)商銀行體檢查出百余名員工肺結(jié)節(jié)是正常的。另據(jù)媒體報(bào)道，此次常熟農(nóng)商行肺結(jié)節(jié)人群體檢報(bào)告中大多數(shù)肺結(jié)節(jié)直徑小于3毫米，與人工智能參與影像讀片有關(guān)，故肺結(jié)節(jié)報(bào)告率急劇上升。

李云松認(rèn)為，即便和環(huán)境有關(guān)系，裝修環(huán)境對(duì)于肺結(jié)節(jié)的影響乃至出現(xiàn)癌變都應(yīng)當(dāng)是很多年后的結(jié)果?！叭ツ暄b修完了，今年就發(fā)病了，不符合腫瘤發(fā)病規(guī)律”。

上海市第九人民醫(yī)院胸外科主任楊志胤分析說，如果要證明裝修環(huán)境對(duì)于肺結(jié)節(jié)的影響，就要將員工上一年度的CT和今年體檢結(jié)果做對(duì)比，而之前如果沒有做CT，只做了胸片。通過胸片檢查時(shí)，直徑為1.5厘米以下的結(jié)節(jié)50%會(huì)漏診。常熟市醫(yī)學(xué)會(huì)工作人員說，由于員工體檢分散在蘇州多家醫(yī)院，出具體檢報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)不同，與以往體檢的情況無法做比對(duì)，無法辨別多人體檢出現(xiàn)肺結(jié)節(jié)與環(huán)境因素有關(guān)。

王群還表示，現(xiàn)在用于體檢的CT檢查層距通常為5毫米，這就意味著對(duì)于直徑在5毫米以下的結(jié)節(jié)有漏檢的可能性，“有偶然性”。“今年正好攔腰截到2毫米結(jié)節(jié)，明年再一查可能恰好沒掃到。這種精度的檢查，對(duì)于檢查肺部微小結(jié)節(jié)是沒有意義的?！?/p>

至于有兩位員工被查出原位癌，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺癌學(xué)組委員，江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)常務(wù)委員、肺癌學(xué)組副組長施敏驊解釋說，肺原位癌是早期浸潤前病灶，發(fā)展緩慢，屬于惰性生長的病變。不等同于肺癌。原位癌完全切除后預(yù)后極好，屬于可以治愈的早期腫瘤階段，5年無瘤生存率和無復(fù)發(fā)生存率100%。目前，常熟農(nóng)商行原位癌2人均進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)，一人已返崗工作，另有1人隨醫(yī)囑3個(gè)月后復(fù)查。

肺結(jié)節(jié)的過度醫(yī)療

在浙江省中醫(yī)院健康管理中心主任楊瑞文的觀察中，過去三四年來，其所在醫(yī)院體檢人群中加入肺部CT檢查項(xiàng)目的比例，比三四年前翻倍，達(dá)到了70%～80%。一年3萬人次的體檢，至少有兩萬人查了CT。

與此同時(shí)，肺結(jié)節(jié)手術(shù)量逐年攀升。多地醫(yī)院成立了肺結(jié)節(jié)多學(xué)科聯(lián)合門診。浙江省中醫(yī)院胸外科主任任哲說，自己現(xiàn)在一年門診接診肺結(jié)節(jié)患者達(dá)3000人左右，而在三四年前，一年接診人數(shù)大概只有1000人。浙江省中醫(yī)院一年肺結(jié)節(jié)手術(shù)量現(xiàn)在達(dá)到六七百臺(tái)，近三年來維持著25%～30%的年增長率，但這比起浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院、附屬第二醫(yī)院、浙江省腫瘤醫(yī)院年肺結(jié)節(jié)手術(shù)臺(tái)數(shù)分別能達(dá)到2000臺(tái)上下的數(shù)量來說并不算多。

這些數(shù)據(jù)，與被稱為“全球最大肺結(jié)節(jié)診療中心”的上海肺科醫(yī)院相比只能算得上“小巫見大巫”。該醫(yī)院原胸外科主任、副院長丁嘉安對(duì)《中國新聞周刊》說，將近4年前，醫(yī)院胸外科手術(shù)量就突破了1萬例，去年達(dá)到15000例左右，近幾年每年維持2000～3000例的增長，今年有望接近兩萬例，這其中80%的比例都是肺結(jié)節(jié)手術(shù)，“但實(shí)際上，肺結(jié)節(jié)需要手術(shù)的只有一小部分”。

肺結(jié)節(jié)大體可分為三種：純實(shí)性結(jié)節(jié)，純磨玻璃結(jié)節(jié)，含有磨玻璃成分的部分實(shí)性結(jié)節(jié)。通常直徑在1厘米以內(nèi)的純實(shí)性結(jié)節(jié)為良性的幾率會(huì)大一些，而磨玻璃結(jié)節(jié)則有一定的可能發(fā)展成為肺癌。相對(duì)而言，含有磨玻璃成分的部分實(shí)性結(jié)節(jié)危險(xiǎn)性最大。李云松說，通常情況下，如果一個(gè)含有磨玻璃成分，直徑為8毫米的結(jié)節(jié)在持續(xù)觀察過程中不吸收，這樣結(jié)節(jié)有80%的概率為早期肺癌。

根據(jù)國際多學(xué)科胸部放射學(xué)醫(yī)學(xué)會(huì)Fleischner協(xié)會(huì)公布的2017版CT影像學(xué)肺結(jié)節(jié)管理指南，當(dāng)純磨玻璃或部分實(shí)性結(jié)節(jié)直徑小于6毫米時(shí)，不需要隨訪。當(dāng)前述兩種結(jié)節(jié)直徑大于6毫米時(shí)，純磨玻璃結(jié)節(jié)要6個(gè)月～12個(gè)月期間復(fù)查CT，之后每?jī)赡陱?fù)查CT，直到滿5年;部分實(shí)性結(jié)節(jié)要3個(gè)月～6個(gè)月期間復(fù)查CT，如果病灶不變或者實(shí)性成分維持在小于6 毫米，需每年復(fù)查CT，滿5年，如果實(shí)性成分大于6毫米，則為高度懷疑對(duì)象。

但對(duì)于國內(nèi)民眾來說，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)后往往會(huì)誤以為自己將得肺癌，過于擔(dān)心。肺病在線咨詢?cè)\療平臺(tái)肺診網(wǎng)的共同創(chuàng)始人兼總裁繆培生對(duì)《中國新聞周刊》說，他們網(wǎng)站每年服務(wù)患者大約有兩萬人，大約70%的比例對(duì)于肺結(jié)節(jié)過于焦慮。“醫(yī)生要求患者隨訪，病人又反問醫(yī)生，你為什么一定要等我有了癌才切除，為什么不是盡早切除，就會(huì)有過度要求”。

27歲的李芳是在今年7月去廣州市第一人民醫(yī)院看呼吸科，拍CT時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)了自己左肺上葉有一個(gè)8×6毫米的磨玻璃結(jié)節(jié)。她之后又去看了其他醫(yī)生，在診斷中，這個(gè)結(jié)節(jié)被考慮為有原位腺癌或微浸潤癌的可能，微浸潤癌是發(fā)展為可轉(zhuǎn)移的浸潤性癌之前的一個(gè)階段，治愈率很高。醫(yī)生建議繼續(xù)隨訪觀察?！搬t(yī)生說通常不會(huì)轉(zhuǎn)移，但個(gè)人會(huì)很擔(dān)心，萬一我是什么特殊情況，錯(cuò)過了最佳治療時(shí)間，誰能對(duì)我負(fù)責(zé)，早做早安樂，能睡到安穩(wěn)覺?！?月，李芳還是在醫(yī)院做了肺結(jié)節(jié)切除術(shù)，之后拿到的病理報(bào)告顯示“考慮肺微小浸潤性癌”，她很慶幸自己的及時(shí)果斷。

楊志胤將肺結(jié)節(jié)過早、不必要地切除稱之為“下午4、5點(diǎn)的高鐵票，卻要早上8、9點(diǎn)就趕往高鐵站”。在他看來，這不僅會(huì)對(duì)患者的身體造成影響，還增加了其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。任哲說，一次肺結(jié)節(jié)微創(chuàng)手術(shù)的花費(fèi)就要幾萬元，而且畢竟是有創(chuàng)，全麻也有風(fēng)險(xiǎn)。

同時(shí)，楊志胤說，由于基層醫(yī)生診療能力、認(rèn)知水平的不足，過度醫(yī)療的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。“有的醫(yī)生就將患者良性的實(shí)性結(jié)節(jié)給切掉了，本來是不需要開刀的”。任哲說，有些醫(yī)生“喜歡做手術(shù)”，患者直徑5毫米的結(jié)節(jié)就直接切掉，這其中也不乏沖業(yè)績(jī)的考量。

家住東北某省會(huì)城市60歲的劉莉是在今年4月體檢中發(fā)現(xiàn)的直徑為8毫米的肺部實(shí)性結(jié)節(jié)。她找了當(dāng)?shù)厝胰揍t(yī)院的三名胸外科主任和一位影像科主任診斷，其中三個(gè)人建議每三個(gè)月隨訪觀察，但一名胸外科主任說，建議應(yīng)該手術(shù)。后來，劉莉又找了上海的專家遠(yuǎn)程會(huì)診，“醫(yī)生判斷，這個(gè)肺結(jié)節(jié)有可能就是個(gè)肺部的鈣化點(diǎn)，”讓她松了口氣。上海肺科醫(yī)院每年接診的患者中，有一半來自外地，在丁嘉安的觀察中，有大約1/3的外地病人肺結(jié)節(jié)并不需要開刀。

對(duì)于良性結(jié)節(jié)，李云松往往會(huì)和患者開玩笑說，“這輩子，這個(gè)結(jié)節(jié)可能就這樣，你有什么必要和它較勁”。即便是存在潛在危機(jī)的磨玻璃結(jié)節(jié)，也有著良性的可能性。李云松說，自己曾接診過一個(gè)病人，有磨玻璃結(jié)節(jié)，高度懷疑是肺癌，準(zhǔn)備給他手術(shù)，過了半個(gè)月后，住院前復(fù)查CT，沒打針、也沒吃藥，結(jié)節(jié)消失了，說明是炎癥吸收了。李云松將這種情況比作是房間的下水道堵了，滲出水，一段時(shí)間后，水干了。

低危人群做胸部CT沒必要

楊瑞文發(fā)現(xiàn)，這幾年來，來做CT篩查的人呈現(xiàn)出年輕化的趨勢(shì)。如果是事業(yè)單位的團(tuán)檢，40歲以下人群則不會(huì)被允許選擇CT項(xiàng)目的檢查。如果是個(gè)人檢查，靈活性更高，30歲～40歲年齡段至少有80%的人都會(huì)選擇查CT。在任哲接診的患者中，40歲以下的年輕人大概占到了20%～30比例，“有大學(xué)生，二十幾歲蠻多，三四十歲非常普遍。

王群指出，近幾年，隨著CT及人工智能技術(shù)的普及及醫(yī)保政策的普惠，使得 CT查肺結(jié)節(jié)的需求激增，“很多年紀(jì)輕的非高危人群被納入篩查范圍”。而在美國等西方國家，由于醫(yī)療費(fèi)用等限定，CT只用于40歲～50歲高危人群篩查，這么做被證實(shí)可以降低肺癌相關(guān)死亡率。在中國，對(duì)低危人群做CT是否有必要，能否降低肺癌相關(guān)死亡，依然缺乏論證。丁嘉安還認(rèn)為，現(xiàn)在運(yùn)用人工智能技術(shù)讀片，動(dòng)輒一個(gè)片子上查出十幾個(gè)肺結(jié)節(jié)的現(xiàn)象也有很大問題，使得患者非常緊張，這也有待糾正。

在對(duì)于純磨玻璃結(jié)節(jié)的處理上，國內(nèi)和國際上標(biāo)準(zhǔn)也不一致。王群說，在美國和歐洲指南中，對(duì)于純磨玻璃結(jié)節(jié)，主張盡量不手術(shù)，而是觀察隨訪。比如，在由27個(gè)世界領(lǐng)先的癌癥中心組成的非盈利聯(lián)盟NCCN發(fā)布的2017年肺癌篩查指南中，只有對(duì)于兩厘米以上的純磨玻璃結(jié)節(jié)，建議6個(gè)月內(nèi)復(fù)查CT，如果隨訪中增大，才考慮活檢或手術(shù)。而國內(nèi)醫(yī)療界卻認(rèn)為，由于此前診療中發(fā)現(xiàn)，凡是不消退、直徑8毫米以上的純磨玻璃結(jié)節(jié)大都是原位腺癌，因此無論是大醫(yī)院還是基層醫(yī)院，大都會(huì)選擇對(duì)其盡早干預(yù)，手術(shù)切除?！拔覀兪潜M早做了，但這么做會(huì)不會(huì)帶來好處？”王群說。在他看來，早切除的原位腺癌大都不會(huì)進(jìn)一步發(fā)展成為會(huì)擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移的浸潤癌，而且在國際共識(shí)中，這樣的原位腺癌在身體中是無害的。

有研究者分析了2004-2007年CT篩查的7294例患者，發(fā)現(xiàn)了439個(gè)直徑小于5 毫米的純磨玻璃結(jié)節(jié)。在大于5年的隨訪中，只有45個(gè)（10.3%）增大，并且其中只有4個(gè)（0.9%）發(fā)展成為微浸潤腺癌和浸潤性腺癌。在日本國立癌癥中心開展的一項(xiàng)多中心前瞻性研究中，1229個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)中，包含1046例純磨玻璃結(jié)節(jié)。所有結(jié)節(jié)中，僅有4.2%為微浸潤腺癌或浸潤性腺癌，只有部分實(shí)性磨玻璃結(jié)節(jié)中才有浸潤性肺癌。

CT篩查技術(shù)和手術(shù)手段的精進(jìn)，使得肺癌的開刀時(shí)間不斷前移。上海長征醫(yī)院影像醫(yī)學(xué)與核醫(yī)學(xué)科主任、中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)會(huì)候任主任委員劉士遠(yuǎn)對(duì)《中國新聞周刊》說，早在2001年，醫(yī)院總結(jié)分析了1400多例肺癌病例，早期肺癌的比例只有7%，而在近5年統(tǒng)計(jì)的500多例肺癌手術(shù)病例中，超過70%的比例都是早期肺癌，“這當(dāng)中有少部分是原位癌或者不典型腺瘤樣增生，可能隨訪就可以了，但是也開了刀，這當(dāng)中也有患者需求的考慮”。在任哲的理念中，對(duì)于8毫米純磨玻璃結(jié)節(jié)，如果在隨訪過程中直徑增大，就要盡早干預(yù)，他擔(dān)綱的手術(shù)中，80%～90%為早期肺癌，其中原位癌占10%～20%，剩余為微浸潤癌和浸潤癌。

對(duì)于肺結(jié)節(jié)，國內(nèi)有相應(yīng)的診療規(guī)范，但讓任哲尷尬和哭笑不得的，各家醫(yī)院對(duì)于手術(shù)指征的掌握并不一致。“很多時(shí)候，我認(rèn)為患者是原位癌，沒有關(guān)系，定期復(fù)查就好了，但他會(huì)跑到其他醫(yī)院去開刀，做出來是原位癌，微浸潤癌，反過來說我水平差?！?/p>

王群分析說，過早手術(shù)干預(yù)會(huì)帶來問題。如果一個(gè)七八十歲高齡的人，純磨玻璃結(jié)節(jié)對(duì)其沒什么影響，開刀反而影響其生活狀況，“生活不能自理都有可能”，與其白挨一刀，不如讓老人帶著結(jié)節(jié)生存，等到再過10年到20年離世。對(duì)于年輕人來說，20歲、30歲過早篩查出肺結(jié)節(jié)，切除原位癌，可能會(huì)給其戴上一個(gè)“癌癥”的帽子，工作、婚嫁都會(huì)受影響，事實(shí)上，這樣的惰性腫瘤可以等到其40歲以后再處理也不晚。他還補(bǔ)充說，未動(dòng)態(tài)隨訪的純磨玻璃結(jié)節(jié)，部分實(shí)性但無影像學(xué)惡性征象的磨玻璃結(jié)節(jié)，位于肺實(shí)質(zhì)內(nèi)、無法局部切除的磨玻璃結(jié)節(jié)要謹(jǐn)慎處理。

在劉士遠(yuǎn)看來，開刀不開刀是比較復(fù)雜的一個(gè)問題，它既有適應(yīng)癥問題、肺癌分期問題和病人需求問題，也有社會(huì)因素。“把不是腫瘤的開了和是腫瘤的開晚了，風(fēng)險(xiǎn)兩相對(duì)比，對(duì)于醫(yī)生來說肯定后者大，而且晚期手術(shù)難度也大。醫(yī)療環(huán)境也是造成中國的過度醫(yī)療程度比國外高的因素，寧可錯(cuò)殺一千，不可放過一個(gè)，這是一個(gè)傳統(tǒng)?！眲⑹窟h(yuǎn)說。

（文中李芳、劉莉?yàn)榛?/p>