楊桂花

摘要：產(chǎn)褥感染指分娩及產(chǎn)褥期生殖道受病原體侵襲，引起局部或全身感染;在機(jī)體免疫力與病原體毒力及數(shù)量之間的平衡失調(diào)時(shí)，會(huì)導(dǎo)致感染的發(fā)生;產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、孕期貧血、孕期衛(wèi)生不良、孕期貧血、胎膜早破、羊膜腔感染、產(chǎn)科手術(shù)、產(chǎn)程延長、產(chǎn)前產(chǎn)后出血過多、多次宮頸檢查等，均可能是其誘因^[1]。其致病微生物有革蘭陽性菌如金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，革蘭陰性菌如大腸埃希菌、克雷伯菌屬、變形桿菌屬等，非典型病原體如支原體、衣原體等，厭氧菌、淋病奈瑟菌等。感染途徑有外源性和內(nèi)源性，外源性感染由外界病原體進(jìn)入產(chǎn)道所致，內(nèi)源性感染由寄生于孕婦生殖道的條件致病菌因感染誘因出現(xiàn)時(shí)，轉(zhuǎn)化為致病微生物導(dǎo)致。產(chǎn)褥期感染常會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛、異常惡露，一旦診斷原則上應(yīng)給予廣譜、足量、有效抗生素，對(duì)于膿腫等感染灶積極進(jìn)行處理如清創(chuàng)。病原體不確定時(shí)，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)，經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素，然后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果，調(diào)整抗生素種類和劑量，現(xiàn)結(jié)合臨床實(shí)例，對(duì)一例產(chǎn)褥期感染抗生素選用的病例進(jìn)行分析。

關(guān)鍵詞：產(chǎn)褥期感染;抗生素

【中圖分類號(hào)】R714.62 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2020）07-007-03

1、病例介紹

患者，女，25歲，因“停經(jīng)6月余，腹痛 1 天，加重 3 小時(shí)余”于6月25日入院。患者平素月經(jīng)規(guī)律，LMP：2019-12-29，EDC：2020-06-2，自然受孕，單胎。停經(jīng)1月余，自測(cè)尿 HCG 陽性，隨后行B 超提示宮內(nèi)早孕。孕早期輕微惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，自行緩解，孕 4 月余自覺胎動(dòng)至今。孕期于我院規(guī)律產(chǎn)檢，早孕唐篩提示低風(fēng)險(xiǎn)，未行進(jìn)一步篩查;孕期血壓及甲功均正常;未行OGTT檢查。患者孕16+5周發(fā)現(xiàn)宮頸機(jī)能不全，于2020-05-08在云南省婦幼保健院行宮頸環(huán)扎術(shù)?；颊?天前無明顯誘因出現(xiàn)腹部疼痛，無陰道流血流液等，來我院就診，值班醫(yī)師予硝苯地平片10mg po q6h抑制宮縮，口服藥物后緩解，患者3小時(shí)前自覺腹部疼痛加重，無陰道流血流液等，來門診就診，予收住院，孕期無頭暈、眼花、心慌、呼吸困難等不適，無雙下肢水腫。孕期精神、飲食可，二便正常，孕期體重增加 5Kg。

入院查體：T37℃、心率122bpm、呼吸21bpm、血壓93/67mmHg，入院產(chǎn)科情況：胎齡： 25+4周，宮高： 20cm，胎位： 頭位，銜接： 未，胎動(dòng)：是，宮縮：是。胎兒體重估計(jì)：觸診900克，超聲914克@25+4周，入院胎心聽診@20點(diǎn)12分153bpm，節(jié)律齊，未行內(nèi)診。

輔助檢查：2020-06-25 B超示：中孕，單胎，頭位;估計(jì)胎兒體重914g;胎兒頸部皮膚未見壓跡，胎盤位于后壁，I 級(jí)，臍動(dòng)脈血流：PI 1.2;RI 0.7;S/D 3.6。

既往體健，否認(rèn)慢性病及傳染病病史，否認(rèn)手術(shù)史、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物藥物過敏史，否認(rèn)疫水接觸史，預(yù)防接種史不詳。末次月經(jīng)明確每月月經(jīng)來潮，月經(jīng)量正常，周期：5-6天/不規(guī)律，初潮13歲，末次前月經(jīng)不詳，初婚年齡24歲，未再婚。既往分娩/流產(chǎn)史：0-0-1-0，2018年12月孕24+周流產(chǎn)一次。

入院診斷：1.G2P0孕25+4周單胎先兆流產(chǎn);2.宮頸環(huán)扎術(shù)后;3.妊娠合并宮頸功能不全

2、主要診療及用藥過程

患者入院后第一天（6月25日）即給予地塞米松促胎肺成熟，硫酸鎂抑制宮縮、保護(hù)胎兒腦神經(jīng)等保胎治療，并行B族鏈球菌培養(yǎng)鑒定、分泌物培養(yǎng)鑒定、支原體衣原體全套;實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 23.97×10^9/L↑，NEUT%86.6%↑，LYMPH%6.9%↓。入院第二天（6月26日）實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 23.37×10^9/L↑，NEUT%88.7%↑，LYMPH%5%↓，胎心正常，繼續(xù)保胎治療;21：00體溫升高，高達(dá)38℃;給予“頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3g ivgtt q12h”。入院第三天（6月27日）Tmax38.8℃予對(duì)乙酰氨基酚（泰諾）10ml口服，03：00宮縮35秒/3分，立即送入產(chǎn)房，05：50患者分娩后由產(chǎn)房回病房，患者繼續(xù)發(fā)熱，囑溫水全身擦拭物理降溫，并繼續(xù)使用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染;今日復(fù)查B超，提示胎盤有植入可能，有血流信號(hào)。難免流產(chǎn)、指搔宮腔后第一天（6月28日）體溫正常，下腹宮底壓痛明顯，宮頸分泌物：人型支原體檢測(cè)陽性（+），解脲支原體檢測(cè)陽性（+），且藥敏結(jié)果為全耐藥;分泌物培養(yǎng)結(jié)果：陰溝腸桿菌陰溝亞種，藥敏結(jié)果見表1，請(qǐng)臨床科要學(xué)科會(huì)診，復(fù)查產(chǎn)后B超，并繼續(xù)使用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染;臨床藥師會(huì)診后建議：1、結(jié)合患者病原學(xué)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果回報(bào)，頭孢哌酮舒巴坦針對(duì)陰溝腸桿菌可能體內(nèi)作用不佳，建議停用頭孢哌酮舒巴坦，換用左氧氟沙星0.5g ivgtt qd抗感染治療。難免流產(chǎn)、指搔宮腔后第二天（6月29日）體溫正常，實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 9.68×10^9/L↑，降鈣素原0.84ng/mL↑，CRP 23.40mg/L↑;停用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉，換用“左氧氟沙星0.5g ivgtt qd”，并繼續(xù)該抗感染方案至出院（7月3日）。7月3日分泌物培養(yǎng)結(jié)果：普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性，且患者6月28日開始就一直體溫正常，未發(fā)熱，現(xiàn)子宮復(fù)舊好，惡露少、無異味，且沒有其他不適癥狀，給予出院，出院后予“左氧氟沙星片0.5g po qd×3天”。

3、討論

3.1支原體概述

支原體歸屬于柔膜體綱-支原體目-支原體科，其下分為支原體屬、脲原體屬，與泌尿生殖道感染有關(guān)的支原體有解脲支原體（Uu）、人型支原體（Mh）、生殖支原體（Mg），其中解脲支原體多為無癥狀攜帶。對(duì)于分泌物培養(yǎng)解脲支原體陽性患者，若無癥狀，多考慮為攜帶者，無需治療;若有癥狀如子宮壓痛等，需給予抗生素治療，經(jīng)感染治療后癥狀體征消失，但實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果仍為陽性，可考慮已轉(zhuǎn)為解脲支原體攜帶，可不必繼續(xù)進(jìn)行抗感染治療。但分泌物培養(yǎng)出人型支原體或生殖支原體時(shí)必須積極治療。有研究^[2-3]提示孕中期陰道解脲支原體的定值與胎兒低出生體重、胎膜早破及早產(chǎn)的發(fā)生無顯著相關(guān)性，但陰道解脲支原體和人型支原體共同感染可增加早產(chǎn)或胎膜早破等不良妊娠結(jié)局。研究表明人型支原體是導(dǎo)致5%-10%產(chǎn)后或流產(chǎn)后婦女發(fā)熱的主要病原體，脲原體引起的類似感染較少^[4]。女性支原體感染以Uu為主，而Mh主要以混合感染的形式存在^[5]。