蘆嘉 王洋洋

[摘要] 目的 對本院收治的心腎綜合征（CRS）患者進行BNP與NT-proBNP檢測，評價兩種指標的診斷及監(jiān)測價值。方法 采用化學發(fā)光法檢測本院在2019年3～12月收治的76例CRS患者（按腎功能分為輕度、中度和重度三組）和30例心功能異常而腎功能正常患者（對照組）血漿中BNP與NT-proBNP的含量。通過不同組別之間BNP與NT-proBNP的差異和相關性分析比較兩種指標對CRS患者的價值。 結果 CRS患者BNP與NT-proBNP結果均顯著高于對照組（P<0.01，P<0.05）;輕度組和對照組兩指標組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），中度組兩指標顯著高于輕度組（P<0.05，P<0.01），重度組和中度組BNP組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而重度組NT-proBNP顯著高于中度組（P<0.01）;兩指標在對照組和輕度組的相關性較好（r值分別為0.866和0.813），中度組兩者輕度相關（r=0.363），重度組兩者之間的相關性很差（r=0.115）。 結論 CRS患者血漿中BNP能夠準確反映心功能不全的程度，而NT-proBNP受腎功能不全影響改變更明顯，兩者聯(lián)合運用可對心腎功能作出全面評價，有助于CRS患者的診斷和監(jiān)測。

[關鍵詞] BNP;NT-proBNP ;心腎綜合征;心功能不全;腎功能不全

[中圖分類號] R692.04 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）26-0030-04

[Abstract] Objective To detect BNP and NT-proBNP of the patients with cardiorenal syndrome（CRS） admitted to and treated in our hospital， and to evaluate their diagnostic and monitoring value. Methods Chemiluminescence method was adopted to detect the plasma content of BNP and NT-proBNP in 76 patients with CRS（divided into the mild， moderate and severe groups according to renal function） and 30 patients with abnormal cardiac function and normal renal function（the control group） admitted to and treated in our hospital from March to December 2019. The value of BNP and NT-proBNP in patients with CRS was compared through analyzing the difference and correlation between BNP and NT-proBNP among different groups. Results The levels of BNP and NT-proBNP in CRS patients were significantly higher than those in the control group（P<0.01， P<0.05）. The differences in the two indicators between the mild group and the control group were statistically insignificant（P>0.05）. The two indicators of the moderate group were significantly higher than those of the mild group（P<0.05， P<0.01）. The difference in BNP between the severe group and the moderate group was statistically insignificant（P>0.05）， while the NT-proBNP of the severe group was significantly higher than that of the moderate group（P<0.01）. There was better correlation between the two indicators in the control group and the mild group（r=0.866 and 0.813， respectively）， while the correlation between the two indicators was slight in the moderate group（r=0.363） and poor in the severe group（r=0.115）. Conclusion The BNP in the plasma of the patients with CRS can reflect the degree of cardiac insufficiency accurately， while the changes of NT-proBNP are more obvious due to renal insufficiency. The combined use of BNP and NT-proBNP can make a comprehensive evaluation of cardiac and renal functions， which is helpful for the diagnosis and monitoring of the patients with CRS.

[Key words] BNP; NT-proBNP; Cardiorenal syndrome; Cardiac insufficiency; Renal insufficiency

荷蘭學者在2005年針對心力衰竭合并慢性腎功能不全兩種疾病共存時預后顯著惡化的臨床及病理生理學改變的特點，首次提出了心腎綜合征（Cardiorenal syndrome，CRS）的概念[1]。多種原因引起腎小球破壞，同時酸堿平衡、水電解質調節(jié)紊亂，造成腎功能不全，繼而出現(xiàn)高血壓、高脂血癥、代謝廢物潴留，左心室心肌肥厚受損，無法將回心靜脈血流全部泵出，導致外周循環(huán)靜脈血流淤積，動脈血流持續(xù)灌注不足，引起心臟功能不全，而心功能不全反之又加重腎功能不全，形成惡性循環(huán)[2]。因此判斷CRS患者心腎功能不全的程度就變得十分重要，與患者的預后和生存質量密切相關。

近年來，B型利鈉肽（Brain natriuretic peptide，BNP）和氨基末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）作為診斷心功能不全的生物學標志物被廣泛使用。心肌細胞在病理情況下產生含134個氨基酸殘基的B型利鈉肽原前體（pre-proBNP），再分裂成含108個氨基酸的B型利鈉肽前體（proBNP），最后被內切酶裂解成兩部分，一為有生物活性含32個氨基酸的BNP;另一為無生物活性含76個氨基酸的NT-proBNP[3]。兩者被心肌細胞按等分子數(shù)分泌到血液循環(huán)中，可被相應的特異性抗體檢測。理論上，心功能不全的嚴重程度與兩者含量呈正相關，兩指標之間也有穩(wěn)定的比例關系。但在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，CRS患者BNP與NT-proBNP之間相關性不一致，尤其當病情嚴重時，兩者的差別巨大。本研究針對我院收治的CRS患者使用化學發(fā)光法對血漿BNP與NT-proBNP進行檢測，評價兩者的診斷和監(jiān)測價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年3～12月我院收治的心功能不全患者106例，所有患者均存在心悸怔忡、氣短乏力、呼吸困難、靜脈怒張等癥狀和心室功能障礙的客觀證據(jù)（如左室射血分數(shù)降低等），其中男60例，女46例，平均年齡（64.15±9.83）歲。將106例心功能不全患者中出現(xiàn)腎功能不全，即血清胱抑素C（Cys-C）與肌酐（Cr）出現(xiàn)異常，診斷為CRS的76例作為觀察組（CRS組）;將剩余30例雖有心功能不全，但腎功能正常的患者作為對照組。CRS組男43例，女33例，平均年齡（68.34±8.76）歲;對照組男17例，女13例，平均年齡（59.62±2.45）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。76例CRS患者按Cys-C與Cr結果再分為三組：輕度腎功能不全組（Cys-C升高、Cr正常）33例;中度腎功能不全組（Cys-C與Cr均升高）29例;重度腎功能不全組（Cys-C與Cr均極限升高）14例。

1.2 方法

1.2.1 樣本的采集 ?所有患者均空腹采集兩份血樣（腎功能嚴重受損需透析者，于透析前采集血樣），一份EDTA-K2抗凝，立即離心分離血漿待用;另一份不使用抗凝劑，室溫放置30 min待其自然凝固后，離心分離血清待用。

1.2.2 樣本BNP、NT-proBNP、Cr和Cys-C的檢測 ?血漿標本2 h內使用BECKMAN COULTER DXI800化學發(fā)光分析儀檢測BNP與NT-proBNP;血清標本使用BECKMAN COULTER AU5800生化分析儀檢測Cr和Cys-C。所用儀器按時保養(yǎng)，運行正常并通過每日質控，保證檢測結果的長期穩(wěn)定性和重復性。

1.2.3 不同組間的比較方法 ?CRS組與對照組進行Cr、Cys-C、BNP、NT-proBNP四個指標的組間數(shù)據(jù)比較。對照組和輕度組、輕度組和中度組、中度組和重度組分別進行BNP的組間比較、NT-proBNP的組間比較。對照組、輕度組、中度組和重度組分別進行各自組內BNP與NT-proBNP之間的相關性分析。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以（x±s）表示，兩組數(shù)據(jù)間的比較用兩樣本t檢驗，多組數(shù)據(jù)間比較用單因素方差分析。等級資料采用Spearman相關性分析，計量資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 CRS組與對照組Cr、Cys-C、BNP、NT-proBNP比較

CRS組Cr、Cys-C、BNP、NT-proBNP四種指標結果均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05，P<0.01，P<0.01，P<0.05）。見表1。

2.2 CRS患者BNP與NT-proBNP在不同組別之間測定結果比較

對照組和輕度組兩指標組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;中度組兩指標顯著高于輕度組（P<0.05，P<0.01）;中度組和重度組BNP組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），重度組NT-proBNP顯著高于中度組（P<0.01）。見表2。

2.3 不同組別CRS患者BNP與NT-proBNP相關性分析

兩指標在對照組和輕度組中的相關性較好（r分別為0.866和0.813，見圖1～2）;中度組兩者輕度相關（r=0.363，見圖3）;重度組兩者之間相關性很差（r=0.115，見圖4）。

3 討論

心腎綜合征（CRS）包括涉及心臟和腎臟的一系列疾病，其中一個器官的急性或慢性功能障礙可導致另一個器官繼發(fā)產生急性或慢性功能障礙[4]。CRS是心臟和腎臟互相作用導致的一系列復雜的疾病狀態(tài)。根據(jù)美國心臟協(xié)會（AHA）發(fā)布指南[5]，可分為以下5種亞型：1型為心功能迅速惡化導致的急性腎損傷，在CRS中最常見，表現(xiàn)為急性心力衰竭，伴或不伴急性冠狀動脈綜合征的同時發(fā)生腎功能惡化;2型為慢性心功能不全導致慢性腎病，主要是由于血管病變導致長期的慢性腎灌注減少，表現(xiàn)為慢性腎損傷;3型為急性心腎綜合征，指原發(fā)的急性腎功能惡化導致急性心功能不全，如心力衰竭、心律失常、心肌缺血等;4型為慢性心腎綜合征，指原有的慢性腎臟病導致心功能下降、左心室肥厚、舒張功能不全和（或）不良心血管事件風險增加;5型為繼發(fā)性心腎綜合征，由急慢性原發(fā)疾病導致的心、腎功能異常，如敗血癥、血管炎、糖尿病等。在疾病的變化過程中，心腎交互作用涉及到以下幾個層面：心臟衰竭狀態(tài)下，心臟和腎臟在血流動力學的相互作用;動脈粥樣硬化性疾病對兩個器官系統(tǒng)的影響;神經激素激活;細胞因子的產生和作用紊亂;慢性腎臟病時貧血-炎癥-骨礦物質代謝軸的改變;腎臟疾病進展特有的心臟結構變化。心臟和腎臟的生物標志物有助于評估心衰患者腎功能受損的情況，并為急性和慢性CRS提供預后價值[6-7]。

BNP主要由心室肌細胞釋放，反映的是心室壓力與容量負荷產生的變化，在心肌缺血損傷、心室壁張力及壓力負荷過重等條件下被合成分泌，具有排水利鈉和擴張血管的作用[8]。NT-proBNP雖無生物學活性，但其與BNP等分子生成相關且較為穩(wěn)定，檢測結果更加可靠。有研究者發(fā)現(xiàn)[9]，BNP對早期心功能不全有較高特異度但靈敏度較低，NT-proBNP卻有較高的靈敏度而特異度不高。還有研究顯示[10]，隨著年齡的增加，腎功能不全預示高概率會出現(xiàn)心功能不全的不良預后，很多患者在心功能不全的過程中出現(xiàn)嚴重的腎功能不全，兩者互相作用，加速了病情的發(fā)展，造成患者因心腎功能同時衰竭而死亡。因此對CRS患者進行BNP和NT-proBNP監(jiān)測，對降低其死亡率有極其重要的意義。

BNP被證明具有調節(jié)血壓和血容量自穩(wěn)平衡的作用?？赡艿淖饔脵C制為：直接抑制近曲小管和集合管對鈉的運輸，增加腎小球濾過率，達到利尿的作用;對抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的縮血管作用，抑制血管緊張素轉化酶活性，從而抗水鈉潴留;抑制腎上腺素的產生，擴張血管，調節(jié)心肌的耗氧量，減輕心肌肥厚，從而降低心臟的負荷[11]。BNP半衰期約為20 min，在體外僅能穩(wěn)定1 h，其主要有兩條清除途徑：一是與尿鈉肽清除受體（NPR-C）結合，內吞入胞內后由溶酶體降解;二是通過中心肽鏈內切酶（NEP）清除;還有少量通過腎臟排泄[12]。NT-proBNP半衰期約為2 h，在體外穩(wěn)定時間可達1 d，唯一清除途徑是通過腎小球濾過[13]。兩者的區(qū)別直接決定了它們在臨床上應用的差異：在一般情況下，NT-proBNP半衰期長、含量高、有不同年齡截點，因此相比半衰期短、含量低、無年齡截點的BNP有更好的敏感性。但當患者存在腎功能不全時，兩者的優(yōu)劣就發(fā)生了轉換：腎小球濾過率受損時，BNP有兩條腎臟過濾以外的清除途徑，因此增加較少，而NT-proBNP因排泄障礙大量累積在血液循環(huán)中。由于血液中NT-proBNP的含量比BNP高15～20倍，所以NT-proBNP在腎功能受損時的上升程度比BNP更加明顯，損害越嚴重，差別越大[14]。本研究結果顯示，在輕度腎功能不全時，腎臟的代償作用不會使BNP和NT-proBNP水平增高;隨著腎功能不全程度的增加，NT-proBNP水平明顯升高，而BNP變化不甚明顯，清楚地顯示出NT-proBNP比BNP更易受到腎功能的影響。

綜上所述，BNP和NT-proBNP對診斷CRS均有很好的價值，但如果患者腎功能不全加重，在使用NT-proBNP作為診斷指標時，需要上調診斷心力衰竭的參考值[15]，結合兩者進行綜合考慮，才能保證對患者的診斷治療和預后作出準確的監(jiān)測和判斷。

[參考文獻]

[1] 陸曼曼，許書添，董建華，等. 心腎綜合征患者臨床特點及危險因素[J]. 腎臟病與透析腎移植雜志，2018，27（4）：326-330，368.

[2] 高小群，廉哲勛，齊玉軍，等. 腎功能損傷對N末端B型利鈉肽原應用于心力衰竭診斷的影響[J]. 中國循環(huán)雜志，2016，31（12）：1189-1193.

[3] Seki N，Matsumoto T，F(xiàn)ukazawa M. Relationship between the brain natriuretic peptide（BNP） level and remission of diabetic nephropathy with microalbuminuria：A 3-year follow-up study[J]. Horm Metab Res，2015，47（2）：138-144.

[4] 吳華芹，張并璇，李雨濛，等. 慢性心力衰竭發(fā)生心腎綜合征的臨床特點及相關危險因素分析[J]. 中國中醫(yī)急癥，2019，28（7）：1139-1142.

[5] Luca Di Lullo，Claudio Ronco，Antonio Bellasi. Cardiorenal syndrome：An overview[J]. Advances in Chronic Kidney Disease，2018，25（5）：382-390.

[6] 劉麗娜，萬廷信，劉秀珍. NT-proBNP和CysC在慢性心腎綜合征早期診斷和預后評價中的研究[J]. 中外醫(yī)療，2018，37（3）：9-11.

[7] 朱媛媛，馬宏恩，王鑫，等. 血清胱抑素C在I型心腎綜合征患者早期診斷中的價值及與預后的關系[J]. 臨床醫(yī)學，2019，4（23）：11-13.

[8] Abdel Fattah Eman M，Girgis Hany Younan Azer，El Khashab Khaled，et al. B-type natriuretic peptide as an index of symptoms and severity of chronic rheumatic mitral regurgitation[J]. Heart Views，2016，17（1）：7-12.

[9] Golshani Keihan，Esmailian Mehrdad，Valikhany Aniseh，et al. Bedside ultrasonography versus brain natriuretic peptide in detecting cardiogenic causes of acute dyspnea[J].Emerg （Tehran），2016，4（3）：140-144.

[10] 陳霞，蘇鵬宇. 心腎綜合征的生物標志物研究進展[J]. 中國老年學雜志，2019，34（3）：764-767.

[11] 向秀華，徐文波，李丹. 心腎功能生物標志物聯(lián)合檢測對心腎綜合征的診斷價值研究[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2019， 35（16）：2539-2541.

[12] 柳彩俠，卜林，孫東. 慢性心腎綜合征患者外周血TnI、NT-proBNP、H-FABP及MYO水平觀察[J]. 山東醫(yī)藥，2017，57（7）：27-30.

[13] 桂瑞豐，李超偉，郭國華，等. 心力衰竭患兒血漿NT-proBNP水平與心功能的研究[J].國際檢驗醫(yī)學雜志，2015，36（1）：85-86.

[14] 劉俊生，劉莉，楊麗娟，等. 血清iPTH、血漿BNP、NT-proBNP水平在CKD5期患者心功能評價中的應用價值分析[J]. 中華全科醫(yī)學，2018，16（9）：1427-1430.

[15] 沈波，聶宇昕，劉中華，等.維持性血液透析患者血漿氨基酸端腦鈉肽前體水平及相關分析[J]. 中華腎臟病雜志，2014，30（8）：586-591.

（收稿日期：2020-06-16）