管利娜

(濮陽市人民醫(yī)院 燒傷整形科，河南 濮陽 457000)

燒傷與高溫、強輻射、電、化學物質(zhì)等因素有關，燒傷后瘢痕攣縮為燒傷外科常見疾病之一，燒傷后患者皮膚組織正常結構、功能受到破壞，造成患者機體功能障礙，并影響外形美觀[1]。臨床治療以手術修復為主，傳統(tǒng)游離皮片移植術，臨床應用效果良好，皮瓣成活率高，但術后瘢痕攣縮易復發(fā)，遠期療效不理想。本研究選取濮陽市人民醫(yī)院收治的84例燒傷后瘢痕攣縮患者，分別對其實施皮下組織蒂菱形皮瓣成形術、游離皮片移植術，比較皮下組織蒂菱形皮瓣成形術與游離皮片移植術在燒傷后瘢痕攣縮患者中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年10月至2018年10月濮陽市人民醫(yī)院收治的84例燒傷后瘢痕攣縮患者，依照手術方案分為游離皮片移植組和菱形皮瓣成形組，各42例。游離皮片移植組：男21例，女21例；年齡6～64歲，平均(36.84±11.06)歲；燒傷時間5～42個月，平均(22.77±8.12)個月；瘢痕攣縮部位為頸部15例，肘部10例，腋窩7例，腹股溝5例，足背部5例。菱形皮瓣成形組：男22例，女20例；年齡7～65歲，平均(36.54±11.26)歲；燒傷時間4～41個月，平均(22.89±8.26)個月；瘢痕攣縮部位為頸部14例，肘部10例，腋窩6例，腹股溝6例，足背部6例。菱形皮瓣成形組和游離皮片移植組患者性別、年齡、燒傷時間、瘢痕攣縮部位比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)濮陽市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 選取標準(1)納入標準：瘢痕部位關節(jié)活動度受限。(2)排除標準：①精神障礙性疾病；②血液、免疫系統(tǒng)疾?。虎酆喜⑿墓δ懿蝗?；④合并肝、腎功能損傷；⑤處于妊娠或哺乳期；⑥合并嚴重感染；⑦存在手術禁忌證。

1.3 手術方法游離皮片移植組接受游離皮片移植術治療：術前評估患者瘢痕攣縮面積，選擇大小適宜供區(qū)皮片并標記，根據(jù)手術部位囑患者取適宜體位，全身麻醉，松解瘢痕，對術區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾，切取供區(qū)皮片并行潛行分離至無張力，轉移至瘢痕攣縮區(qū)，拉攏縫合皮片供區(qū)，縫合固定皮片移植區(qū)與創(chuàng)面。菱形皮瓣成形組接受皮下組織蒂菱形皮瓣成形術治療：根據(jù)手術部位囑患者取適宜體位，全身麻醉，皮瓣設計為菱形，以攣縮部位為軸線，軸線長度同皮瓣長度一致，菱形銳角位于瘢痕攣縮線60°處，菱形皮瓣邊長等于瘢痕攣縮線的1/2～1/3；對術區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾，沿菱形鈍角頂點向外延伸切開，并松解瘢痕，沿皮瓣設計線切開剝離瘢痕周圍組織，確保皮下血管、血運完整后菱形縫合。兩組術后均隨訪6個月。

1.4 觀察指標(1)瘢痕攣縮復發(fā)率、皮瓣成活率。(2)患者滿意度。采用醫(yī)院自制患者滿意度調(diào)查表進行調(diào)查分析，內(nèi)容包括治療滿意度、術后舒適度、術后關節(jié)功能活動度、瘢痕外觀等。滿分為100分，大于90分為非常滿意，75～90分為滿意，≤75分為不滿意，將滿意、非常滿意納入滿意度。(3)生活質(zhì)量。采用生活質(zhì)量綜合評定問卷(generic quality of life inventor-74，GQOLI-74)評估術前、術后6個月患者生活質(zhì)量。GQOLI-74問卷內(nèi)容包括心理功能、物質(zhì)生活狀態(tài)、軀體功能、社會功能4個維度，其中物質(zhì)生活狀態(tài)分值為16～80分，軀體功能、社會功能、心理功能分值為20～100分，得分越高，生活質(zhì)量越好。

2 結果

2.1 瘢痕攣縮復發(fā)率、皮瓣成活率兩組皮瓣成活率均為100%，菱形皮瓣成形組瘢痕攣縮復發(fā)率低于游離皮片移植組(P<0.05)。見表1。

表1 游離皮片移植組和菱形皮瓣成形組瘢痕攣縮復發(fā)率、 皮瓣成活率比較[n(%)]

2.2 患者滿意度菱形皮瓣成形組患者滿意度高于游離皮片移植組(P<0.05)。見表2。

表2 游離皮片移植組和菱形皮瓣成形組患者 滿意度比較(n，%)

2.3 生活質(zhì)量術前，游離皮片移植組和菱形皮瓣成形組GQOLI-74各項評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后6個月，游離皮片移植組和菱形皮瓣成形組GQOLI-74各項評分較術前升高，且菱形皮瓣成形組GQOLI-74各項評分高于游離皮片移植組(P<0.05)。見表3。

表3 游離皮片移植組和菱形皮瓣成形組手術前后GQOLI-74各項評分比較分)

3 討論

瘢痕指各種創(chuàng)傷后所引起的正常皮膚組織的外觀形態(tài)和組織病理學改變。燒傷瘢痕形成與創(chuàng)面感染、致傷原因、有無及時正確處理等因素相關，若燒傷后創(chuàng)面未及時、恰當處理，易引起創(chuàng)面感染發(fā)生，可增加瘢痕形成概率。燒傷后瘢痕攣縮為創(chuàng)面愈合后常見后遺癥，不但影響美觀，造成關節(jié)活動度受限，還可影響兒童期患者生長發(fā)育。因此，采取科學有效的修護方法，對改善燒傷后瘢痕攣縮患者肢體功能、提高患者生活質(zhì)量具有重要意義。

臨床治療燒傷后瘢痕攣縮傳統(tǒng)治療方法包括Z成形術、游離皮片移植術等，其中Z成形術如角度過大則難以直接縫合，角度過小易造成皮瓣瓣尖區(qū)缺血壞死，同時術中需去除褶皺皮膚，導致皮膚利用率不高[2]。游離皮片移植術為臨床常用修復方式，移植成活率較高，但因皮片厚度不足易導致瘢痕攣縮復發(fā)。常規(guī)游離皮瓣移植術術中轉移皮瓣時，必須保持其中一面與本體存在相連蒂部，其余面與本體分離，移植至受區(qū)后由蒂部提供血液供應，創(chuàng)面處血管長入皮瓣，形成血液供應后切斷蒂部，雖可取得良好臨床療效，但術后瘢痕攣縮復發(fā)率較高[3-4]。皮下組織蒂菱形皮瓣成形術經(jīng)長短軸兩個方向組合[5]，所取皮下蒂菱形皮瓣為垂直皮下蒂，具有豐富血液供應，可避免傳統(tǒng)手術導致的皮瓣尖部壞死。此外，皮下組織蒂菱形皮瓣成形術術中所需剝離范圍小于游離皮瓣移植術，并可采用多個菱形皮瓣相連，達到多方位松解瘢痕攣縮的目的，降低術后瘢痕攣縮復發(fā)率[6]。本研究結果顯示，兩組皮瓣成活率均為100%，菱形皮瓣成形組瘢痕攣縮復發(fā)率低于游離皮片移植組，提示皮下組織蒂菱形皮瓣成形術與游離皮片移植術在治療燒傷后瘢痕攣縮患者中均可取得良好效果，皮下組織蒂菱形皮瓣成形術瘢痕攣縮復發(fā)率低于游離皮片移植術。此外，菱形皮瓣成形組患者滿意度及GQOLI-74各項評分高于游離皮片移植組，可見皮下組織蒂菱形皮瓣成形術患者滿意度及生活質(zhì)量優(yōu)于游離皮片移植術。同時，皮下組織蒂菱形皮瓣成形術術中應注意：(1)患者攣縮瘢痕較長時，可設計多個菱形皮瓣進行串聯(lián)[7]；(2)縫合皮瓣銳角切口時易進行Y形推進縫合，縫合皮瓣鈍角切口時易采用V形推進縫合[8]。

綜上所述，皮下組織蒂菱形皮瓣成形術瘢痕攣縮復發(fā)率低于游離皮片移植術，患者滿意度及生活質(zhì)量高于游離皮片移植術。