文 本刊全媒體記者 楊智淋 通訊員趙巖

“都 怪我一時(shí)糊涂，我不該放松對(duì)有關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，思想認(rèn)識(shí)的偏差讓我犯了錯(cuò)?！痹谑艿侥喜靠h衛(wèi)健局黨委給予的黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分后，南部縣富利鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)鄧安榮剖析了自己的錯(cuò)誤。

此前，為解決該院新建門診樓資金短缺以及幫扶貧困村的醫(yī)療用藥及住院生活開支等問題，鄧安榮打起了醫(yī)?；鸬闹饕?，通過虛構(gòu)貧困戶住院信息，騙取醫(yī)保資金11余萬元。

目前，涉案資金均已追繳到位。

針對(duì)該案暴露出的利用虛假身份信息騙取醫(yī)?；鸬膯栴}，南部縣紀(jì)委監(jiān)委已督促縣醫(yī)保局完善身份核查報(bào)銷流程，以堵住管理漏洞。

自今年5月全省重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域突出問題系統(tǒng)治理開展以來，南部縣針對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域存在的欺詐騙保行為重拳出擊，對(duì)排查出來的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)逐一對(duì)癥施策，并利用大數(shù)據(jù)分析方法提升發(fā)現(xiàn)、研判和解決問題能力，不斷推動(dòng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管取得積極成效。

把風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)都梳理出來

醫(yī)?；鹗抢习傩盏摹熬让X”，但欺詐騙保的行為并不鮮見。

“從實(shí)際查處的情況來看，身份信息假、床位管理亂、輔助檢查濫、用藥治療多等是醫(yī)?；鹗褂弥腥菀壮霈F(xiàn)的幾個(gè)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)?！蹦喜靠h紀(jì)委監(jiān)委駐縣衛(wèi)健局紀(jì)檢監(jiān)察組組長(zhǎng)黃武表示。

以身份信息為例，未參加醫(yī)保人員假冒參保人員、一般參保人員冒充貧困戶，就可能達(dá)到騙取或者多報(bào)醫(yī)?；鸬哪康?。而在實(shí)際的醫(yī)療行為過程中，把幾個(gè)病人掛靠到一個(gè)床位下、延長(zhǎng)住院天數(shù)，或者進(jìn)行濫檢查、大處方，也能通過增加醫(yī)療費(fèi)用的方式達(dá)成上述目的。

“這就需要緊扣醫(yī)?；鸨O(jiān)管使用的全過程，把一個(gè)個(gè)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)找出來?！秉S武說。

在南部縣紀(jì)委監(jiān)委的督促推動(dòng)下，南部縣醫(yī)保局多措并舉，既對(duì)全縣醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展全覆蓋普查，又結(jié)合系統(tǒng)治理的要求開展重點(diǎn)領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)治理。同時(shí)，還注重信訪問題反映，對(duì)信訪舉報(bào)即時(shí)突擊核查，確保風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)位查得深、問題線索找得準(zhǔn)。

“這樣的力度以前是沒有的，紀(jì)委通過督辦、查辦、綜合協(xié)調(diào)等方式，不僅壓實(shí)了責(zé)任，更促使我們深入排查問題，在很大程度上推動(dòng)了整治欺詐騙保行為專項(xiàng)治理工作的縱深推進(jìn)?！蹦喜靠h醫(yī)保局副局長(zhǎng)張海濱表示。

既要找出問題，更應(yīng)對(duì)癥施策。

如針對(duì)身份信息問題，南部縣強(qiáng)化醫(yī)師、護(hù)士的身份核查職責(zé)，不定期開展入院患者突擊檢查，把準(zhǔn)系統(tǒng)導(dǎo)入和費(fèi)用報(bào)銷等環(huán)節(jié)，堵住身份造假的漏洞。

聘用川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、南充市中心醫(yī)院的專家對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度使用耗材及藥品的行為開展全覆蓋專項(xiàng)檢查，發(fā)揮域外專家的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，既解決縣內(nèi)本地檢查難“逗硬”等現(xiàn)實(shí)問題，又倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理規(guī)范行醫(yī)，避免大處方、濫檢查。

“一系列有針對(duì)性的應(yīng)對(duì)措施的出臺(tái)，不僅堵住了風(fēng)險(xiǎn)漏洞，更促使醫(yī)?；鸨O(jiān)管更為規(guī)范。”張海濱說。

利用大數(shù)據(jù)分析提升監(jiān)管質(zhì)效

“經(jīng)大數(shù)據(jù)核查，發(fā)現(xiàn)你院總?cè)舜未尉M(fèi)用2494.39元，較2019年同比上漲282.10元，超協(xié)議指標(biāo)18.49%，現(xiàn)予以警示。”

這是南部縣醫(yī)保局運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析方法，對(duì)縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金使用情況進(jìn)行分析時(shí)，發(fā)現(xiàn)該縣大坪中心衛(wèi)生院存在異常情況后，對(duì)其發(fā)出警示通知的一幕。

類似這樣的警示通知，南部縣醫(yī)保局已累計(jì)向74家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)出117份。

“既要依靠全覆蓋的督查檢查發(fā)現(xiàn)問題線索，更要利用大數(shù)據(jù)的手段提升精準(zhǔn)監(jiān)管的質(zhì)效?！蹦喜靠h紀(jì)委副書記、縣監(jiān)委副書記尤朝暉表示。

對(duì)此，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的相關(guān)規(guī)定，南部縣醫(yī)保局圍繞住院人次、次均費(fèi)用、藥占比、特殊群體就診情況等指標(biāo)，對(duì)全縣所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不定期進(jìn)行橫向、縱向的多維分析。

“一旦發(fā)現(xiàn)有指標(biāo)出現(xiàn)異常，便對(duì)相應(yīng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)出具警示通知?！蹦喜靠h醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，對(duì)于受到警示的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，縣醫(yī)保局將強(qiáng)化督促整改力度，拒不整改或整改不到位的，將視情況給予拒付費(fèi)用、暫停協(xié)議乃至終止協(xié)議等處罰，相關(guān)違紀(jì)違法行為還將移送紀(jì)委監(jiān)委和公安機(jī)關(guān)處置。

全覆蓋檢查求全，大數(shù)據(jù)篩查求精，兩者結(jié)合釋放出的凌厲攻勢(shì)對(duì)欺詐騙保行為形成有效震懾。

這一點(diǎn)從數(shù)據(jù)上更能得到直觀的體現(xiàn)。

約談66家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，暫停21家醫(yī)保機(jī)構(gòu)的醫(yī)保協(xié)議，拒付追回醫(yī)保資金868萬元。

“既要著眼當(dāng)下，打擊欺詐騙保行為；更要著眼長(zhǎng)遠(yuǎn)，把醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度立起來?！蹦喜靠h委常委、縣紀(jì)委書記、縣監(jiān)委主任羅嘉陵表示，針對(duì)暴露出的問題線索，縣紀(jì)委監(jiān)委及有關(guān)派駐紀(jì)檢監(jiān)察組督促縣醫(yī)保局修訂完善《基金運(yùn)行定期分析工作制度》《醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制》《基金機(jī)關(guān)聯(lián)席會(huì)議制度》等機(jī)制制度，為醫(yī)?；鸨O(jiān)管提供更為堅(jiān)實(shí)的制度基礎(chǔ)。

而構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治化、專業(yè)化、規(guī)范化、常態(tài)化，無疑正是南部縣下一步努力的方向。