曹賦 馬曉紅

摘要：2019年12月，武漢一個海鮮和野生動物批發(fā)市場出現(xiàn)不明原因肺炎。一種新的冠狀病毒被分離出來并確認為該肺炎的病原體，世界衛(wèi)生組織將其命名為COVID-19。我們描述了一位被診斷為新型冠狀病毒肺炎的中國男性，表現(xiàn)為乏力和發(fā)熱。病毒核酸檢測第一次呈陽性19天后轉(zhuǎn)為陰性。CT特點為磨玻璃影，與吸收和播散的游走性病變在胸膜下的分布相一致。該患者接受中西醫(yī)結(jié)合治療，肺部病變明顯改善。本病例為臨床實踐提供了有用的信息，并提示肺部游走性病變是由冠狀病毒在支氣管和肺中的播散引起的。

關(guān)鍵詞：2019新型冠狀病毒;計算機斷層掃描;游走性病變

【中圖分類號】R563.1 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2020）08-026-02

引言

2019新型冠狀病毒（2019-nCoV）于2019年在中國武漢發(fā)現(xiàn)（PMID：32015507），已在世界范圍內(nèi)迅速傳播。截至2020年2月27日，全球確診病例有82294例，46個國家受到影響。（WHO： https：//www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20200227-sitrep-38-covid-19.pdf？sfvrsn=9f98940c_2）。中國政府在控制新型冠狀病毒肺炎暴發(fā)方面的巨大努力，對減少新的確診病例和增加治愈病例是有效的。臨床管理是影響患者預(yù)后的主要因素[1]。包括嚴重急性呼吸綜合征和中東呼吸綜合征在內(nèi)，病毒所致免疫病理事件與人冠狀病毒感染后的致死性肺炎有關(guān)（PMID：28466096，31981224）。少數(shù)病例表現(xiàn)為病情迅速惡化，臨床專家也認為這與細胞因子風(fēng)暴有關(guān)。我們通過一個具體的病例，從CT表現(xiàn)的角度對這些患者難治性疾病的原因提出了可能的解釋。這里，我們描述了一位確診的中國男子在肺計算機斷層掃描中胸膜下游走性磨玻璃樣病變的臨床細節(jié)。

病例報告

2020年1月22日，玉林市紅十字會醫(yī)院傳染科收治一名32歲男子，乏力12小時，發(fā)熱3小時?；颊咦?018年起在湖北武漢工作和生活，并于2020年1月18日從武漢到河南探親。在入院前兩周，該患者無任何潛在疾病，也未接觸發(fā)熱患者和野生動物市場。體格檢查顯示體溫38.4℃，雙肺濕啰音，無干啰音。入院時白細胞和中性粒細胞絕對值正常，但在入院后第5天分別降至2.19×109/L和1.47×109/L。C-反應(yīng)蛋白升高至27.49mg/l，凝血功能正常。血氣分析顯示pH值為7.476，氧分壓為88.8mmHg，實際碳酸氫鹽濃度為24.6mEq/L。1月22日的胸部計算機斷層掃描（CT）顯示左肺上葉胸膜下磨玻璃樣病變（圖1A）。最初靜脈注射美洛西林鈉舒巴坦鈉2.5g/12h和阿奇霉素0.5g/d用于可疑性細菌性肺炎的治療。由于沒有足夠證據(jù)排除2019-nCoV感染，該患者被轉(zhuǎn)入隔離病房，并在隔離后前2天每日1次靜脈注射利巴韋林500mg，之后每日2次，每次500mg。3天后，將阿奇霉素改為莫西沙星，每日0.4g。1月26日，通過實時逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)（rRT-PCR）檢測，該患者口咽拭子中2019-nCoV 2次陽性，被診斷為新型冠狀病毒肺炎。隨后停用美洛西林鈉舒巴坦鈉，開始每12小時口服洛匹那韋/利托那韋160/40mg。1月27日進行了一次胸部CT復(fù)查，顯示左肺上葉病變擴大，右肺上葉尖段出現(xiàn)一個新病變（圖1B）。考慮到CT表現(xiàn)惡化，加入甲強龍40mg（共5天）和重組人干擾素α-1b 500萬IU，每日兩次霧化吸入（共17天）。同時，采用中藥加味參苓白術(shù)散和二陳湯，以增強機體抵抗力，消除致病因素（扶正祛邪），并且補陽益氣。1月30日復(fù)查胸部CT顯示左肺上葉病變明顯吸收，右肺下葉上段出現(xiàn)新的游走性病變（圖1C）。盡管右肺有新的病變，但由于左肺有明顯改善，該治療方案仍繼續(xù)進行。2月1日病毒核酸復(fù)查仍呈陽性。鑒于病毒持續(xù)存在，4天后開始口服0.2g鹽酸阿比朵爾3次/天。2月5日胸部CT掃描顯示雙側(cè)肺病變明顯吸收（圖1D）。2月6日和2月9日通過rRT-PCR證實病毒消除?；颊咴?020年2月16日之前一直良好。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會新型冠狀病毒（2019-nCoV）感染診斷和治療指南（試行第四版，中國制定）做出臨床決策。

討論

患者的臨床表現(xiàn)與文獻（31986264）相符[2]，包括發(fā)熱、白細胞減少和胸部CT典型的雙側(cè)胸膜下磨玻璃樣病變。從生命體征穩(wěn)定、酸堿平衡良好、無共患病來看，他的臨床癥狀較輕。一組258例患者的多個RT-PCR結(jié)果顯示，從最初RT-PCR檢測陽性到陰性轉(zhuǎn)化的平均間隔時間為6.9±2.3天，范圍為4-15天（PMID：32101510）。我們的病人花了19天，用更長的時間來清除冠狀病毒。2019-nCoV感染者病毒載量與PaO2/FiO2比值、Murray評分、C-反應(yīng)蛋白、白蛋白、淋巴細胞百分比、淋巴細胞和中性粒細胞高度相關(guān)，提示肺部病變嚴重程度（PMID：32048163）。

我們提供了一系列的CT掃描影像，以幫助臨床醫(yī)生更好地了解疾病過程。1月30日的復(fù)查CT顯示一個吸收性病變伴有一個新的游走性病變。該患者的新進展和游走性肺部病變使治療延長和棘手。在這種情況下，左肺上葉病變的顯著吸收需要9天，期間冠狀病毒可以在肺部播散。我們認為他的游走性病變可能是由冠狀病毒在支氣管和肺部的播散引起的。含有冠狀病毒的飛沫具有感染其他健康個體的潛在能力，但對一名感染2019-nCoV的患者來說，病毒在其呼吸道播散可能是導(dǎo)致新病變的原因。雖然病毒持續(xù)陽性的時間較長，并導(dǎo)致我們病人的肺游走性病變，但他的結(jié)果是好的，沒有潛在的疾病。

總之，我們描述了一例確診的2019-nCoV感染病例，并伴有游走性胸膜下磨玻璃樣病變。我們強調(diào)胸部CT中的游走性病變可能與冠狀病毒在支氣管和肺部的播散有關(guān)。

文獻中病毒轉(zhuǎn)陰的時間為5-7天，這里患者的病毒轉(zhuǎn)陰時間為19天，重癥及死亡患者的平均轉(zhuǎn)陰時間為17天，一些重癥及死亡的患者經(jīng)過治療后，其肺部明顯吸收，但會突然因肺部病灶加重而死亡，這亦可能是肺內(nèi)病毒持續(xù)存在，而形成新的游走性病灶[3]。在2019-nCoV患者危重癥及死亡的患者常為老年人和一些有基礎(chǔ)疾病的患者，他們的免疫及防御能力差，造成病毒的播散及病情的進展。本例病毒雖然在肺內(nèi)持續(xù)時間長，并造成肺內(nèi)的游走性病變，但患者為青年人且沒有基礎(chǔ)疾病，其預(yù)后較好。

參考文獻：

[1]施斌斌，傅劍雄，孫駿，et al. 揚州地區(qū)23例新型冠狀病毒肺炎患者的CT影像分析[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志，2020.

[2]張鐵亮，趙圓，葉梅，等. 5例新型冠狀病毒肺炎患者的胸部HRCT表現(xiàn)[J]. 新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2020（3）：250-252.

[3]傅曉彬，李杰生，黃洲，等. 蒲公英果實征：9例新型冠狀病毒肺炎的CT征象[J]. 南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2020（02）：159-163.