徐曉燕　費建平　韓玉燕

[摘要] 目的 剖析“末端差錯”和“?？谱o(hù)理管理相關(guān)不良事件”的產(chǎn)生原因，探討防范“末端差錯”的有效措施，制定?？谱o(hù)理培訓(xùn)與管理方案。 方法 對2018年5月～2019年4月昆山市中醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)上報的141例護(hù)理不良事件進(jìn)行分類，對其構(gòu)成進(jìn)行分析，針對“末端差錯”和“?？谱o(hù)理管理相關(guān)不良事件”發(fā)生原因和產(chǎn)生環(huán)節(jié)進(jìn)行剖析，提出針對性的改進(jìn)措施。 結(jié)果 “末端差錯”和“?？谱o(hù)理管理相關(guān)不良事件”占比分別為40.425%和14.184%，合計54.609%;其中Ⅰ級以上傷害事件46例，發(fā)生率為59.740%;末端差錯Ⅱ級以下（含Ⅱ級）傷害事件占比75.439%，高于傳統(tǒng)差錯（46.875%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）;?？谱o(hù)理管理差錯發(fā)生Ⅲ級以上（含Ⅲ級）傷害事件占比65.000%，高于傳統(tǒng)差錯（53.125%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 貫徹患者安全，設(shè)計精準(zhǔn)的護(hù)理執(zhí)行路徑，通過減少“鄰床差錯”和“末端差錯”減少護(hù)理不良事件總量;強化?？谱o(hù)理培訓(xùn)減少“?？谱o(hù)理管理相關(guān)不良事件”及嚴(yán)重傷害事件的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 護(hù)理;不良事件;末端差錯;鄰床差錯

[中圖分類號] R473.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）25-0159-04

Analysis of adverse events related to terminal errors and specialty nursing management

XU Xiaoyan1? ?FEI Jianping2? ?HAN Yuyan1

1.Operating Room， Kunshan Traditional Chinese Medicine Hospital in Jiangsu Province， Kunshan 215300， China; 2.Department of Anesthesiology， Kunshan Hospital of Traditional Chinese Medicine in Jiangsu Province， Kunshan 215300， China

[Abstract] Objective To analyze the causes of "terminal errors" and "specialty nursing management-related adverse events"， to explore effective measures for preventing "terminal errors"， and formulate special nursing training and management programs. Methods A total of 141 cases of nursing adverse events reported in the hospital of Kunshan Traditional Chinese Medicine Hospital from May 2018 to April 2019 were classified， and their composition was analyzed. The causes and occurrence of "terminal errors" and "special nursing management related adverse events" were analyzed. The targeted improvement measures were proposed. Results "Terminal errors" and "Specialty nursing management related adverse events" accounted for 40.425% and 14.184%， respectively， with a total of 54.609%. Among these， 46 cases were above grade Ⅰ， with an incidence rate of 59.740%; terminal errors below grade Ⅱ（including grade Ⅱ） injury incidents accounted for 75.439%， higher than traditional errors（46.875%）， with statistical difference（P<0.01）; specialty nursing management errors above grade Ⅲ（including grade Ⅲ） injury incidents accounted for 65.000%， higher than traditional errors（53.125%）， without statistical difference（P>0.05）. Conclusion Nursing execution paths of patient safety and designing precisely should be implemented. And the total number of adverse nursing events is reduced by reducing "adjacent bed errors" and "terminal errors". The occurrence of "specialized nursing management related adverse events" and serious injury events can be reduced by strengthening specialty nursing training.

[Key words] Nursing; Adverse events; Terminal errors; Adjacent bed errors

臨床護(hù)理工作發(fā)生在醫(yī)囑執(zhí)行的終末端，直接接觸和了解患者，護(hù)理工作質(zhì)量直接反映并且決定了整個醫(yī)療體系的運行質(zhì)量。在加強?？谱o(hù)理管理的基礎(chǔ)上，通過品管圈活動提升護(hù)理質(zhì)量[1]，從患者門診就診開始進(jìn)行風(fēng)險評估和追蹤，對不良事件進(jìn)行預(yù)報和干預(yù)[2];擬定監(jiān)測通報的策略讓醫(yī)療不良事件透明化，采取補救措施支持臨床需求，進(jìn)行安全文化塑造，進(jìn)而減少醫(yī)療不良事件的發(fā)生及對患者的傷害[3]。護(hù)理不良事件報告的目的是從失敗中吸取教訓(xùn)，報告本身不能改善患者安全。本文從護(hù)理臨床路徑入手剖析護(hù)理差錯與不良事件，提出針對性的改進(jìn)措施，通過?？谱o(hù)理培訓(xùn)提高專科護(hù)理管理水平，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年5月～2019年4月昆山市中醫(yī)醫(yī)院非懲罰性上報系統(tǒng)中護(hù)理不良事件141件，進(jìn)行分類、分級。損傷結(jié)局分級參照香港醫(yī)藥局《不良事件管理辦法》[4]。0級：執(zhí)行前被制止;Ⅰ級：事件發(fā)生并執(zhí)行，但未造成傷害;Ⅱ級：輕微傷害，生命體征無改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理;Ⅲ級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進(jìn)一步臨床觀察及簡單處理;Ⅳ級：重度傷害，生命體征明顯改變，需要提升護(hù)理級別及緊急處理;Ⅴ級：永久性功能喪失;Ⅵ級：死亡。

1.2 方法

依據(jù)常規(guī)分類方法將不良事件分為跌倒、壓瘡、非計劃拔管等6大類[1-2]，其中跌倒、壓瘡、非計劃拔管等不良事件一直是現(xiàn)代臨床專項護(hù)理管理的重要內(nèi)容，在此基礎(chǔ)上，將輸液相關(guān)不良事件和給藥差錯合并為藥事相關(guān)不良事件，增加了?？乒芾硐嚓P(guān)不良事件。

?？谱o(hù)理管理相關(guān)不良事件定義：因為?？浦R掌握不全面或?qū)？萍夹g(shù)操作不熟練，對醫(yī)囑執(zhí)行過程中可能出現(xiàn)的不良結(jié)果缺乏預(yù)見性，不具備終止醫(yī)囑執(zhí)行的能力或沒有調(diào)整醫(yī)囑執(zhí)行技術(shù)路徑而產(chǎn)生的不良事件。

鄰床差錯：狹義是指相鄰床位之間或同病房患者之間用藥差錯;廣義泛指開具醫(yī)囑或醫(yī)囑執(zhí)行的諸多環(huán)節(jié)，包括醫(yī)囑錄入、醫(yī)囑核對、發(fā)藥、藥物配制、血樣采集、補液輸液等過程中，相鄰病床醫(yī)囑或同批次、同時間相鄰（前、后次序）醫(yī)囑之間發(fā)生混淆和差錯。

護(hù)理行為多為瞬間性，護(hù)理操作多為終端性，護(hù)士執(zhí)行電子醫(yī)囑是控制電子醫(yī)囑質(zhì)量的終末環(huán)節(jié)[5]。輸液相關(guān)不良事件、給藥差錯和血樣采集差錯發(fā)生于護(hù)理執(zhí)行時，處于臨床護(hù)理流程的末端，對患者生理機(jī)能產(chǎn)生直接效應(yīng)，定義為“末端差錯”。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察“末端差錯”和“?？谱o(hù)理管理相關(guān)不良事件”占比及傷害事件等級、發(fā)生頻次。剖析發(fā)生環(huán)節(jié)與原因。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用發(fā)生頻次、百分比等方法描述一般資料，并對占比優(yōu)勢事件分層分析;計數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不良事件分類與分級

2.1.1 護(hù)理不良事件匯總? 末端差錯57例，占40.425%。?？乒芾聿铄e20例，占14.184%，合計77例（含4例跌倒事件），超過病房內(nèi)跌倒、非計劃拔管、壓瘡等傳統(tǒng)三大類不良事件的總數(shù)（64例）;其中發(fā)生為Ⅰ級以上傷害事件的46例，占59.740%。見表1。

2.1.2 Ⅲ級以上不良事件占比分析? 末端差錯發(fā)生Ⅱ級以下傷害事件占比為75.439%，高于傳統(tǒng)差錯（46.875%），有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.01）;專科護(hù)理管理相關(guān)差錯發(fā)生Ⅲ級以上傷害事件占比為65.000%，高于傳統(tǒng)差錯（53.125%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.2 藥事差錯分析

共上報47例藥事差錯，發(fā)生在醫(yī)囑（2例）、藥房發(fā)藥（3例）、藥物調(diào)配（1例）、標(biāo)簽打印粘貼（2例）、取藥發(fā)藥和輸液（39例）等環(huán)節(jié)，發(fā)生于發(fā)藥和輸液的末端差錯占比高達(dá)82.978%。在美國衛(wèi)生藥師協(xié)會（American society of health-system-pharmacists）9類用藥差錯分類的基礎(chǔ)上[6]，依據(jù)差錯原因或內(nèi)涵歸納為：患者身份識別錯誤、易混淆藥品差錯、給藥途徑差錯、藥品劑量或溶媒差錯、發(fā)藥或補液遺漏及特殊用藥差錯等6類，其中患者身份識別的“鄰床差錯”、劑量或溶媒差錯、發(fā)藥或補液遺漏發(fā)生占比分別為25.532%、27.660%和27.660%。見表3。

2.3 ?？谱o(hù)理管理相關(guān)不良事件

20例?？谱o(hù)理管理相關(guān)不良事件，其中18例為Ⅰ級以上不良事件，Ⅲ級以上不良事件13例（占65.00%）。見表4。

3 討論

跌倒、壓瘡、非計劃拔管等不良事件在早期占據(jù)不良事件前三位[2，4]，近年來各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)相繼建立了非懲罰性不良事件上報系統(tǒng)，對不良事件上報后的歸納、分析、跟蹤、反饋也成為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)安全管理的一項重要課題，非計劃拔管、跌倒等發(fā)生率明顯下降[7]。在?？漆t(yī)院，輸液、口服給藥和采血差錯逐漸增加，占據(jù)前三位[8];在綜合性醫(yī)院，給藥差錯出現(xiàn)明顯上升趨勢，在非懲罰性上報事件中占比高達(dá)43.3%～56.7%[9]。在我院，“末端差錯”和?？乒芾硐嚓P(guān)差錯事件發(fā)生占比分別為40.425%和14.184%，合計54.609%，呈現(xiàn)明顯上升趨勢;在藥事差錯中，“末端差錯”占比高達(dá)82.978%。在臨床護(hù)理中，針對“末端差錯”和“?？谱o(hù)理管理相關(guān)差錯”提出整改，旨在降低護(hù)理不良事件發(fā)生率，尤其是減少嚴(yán)重傷害事件的發(fā)生。

3.1 末端差錯與鄰床差錯的防范

在藥物發(fā)放和輸液過程中，雙人查對制度落實不到位，或者在查對過程中受到環(huán)境因素等干擾，是差錯高發(fā)環(huán)節(jié)，尤其是患者身份識別過程中發(fā)生“鄰床差錯”占25.532%，應(yīng)當(dāng)引起高度重視。

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（收稿日期：2020-04-07）

[基金項目] 江蘇省昆山市哲學(xué)社會科學(xué)應(yīng)用研究項目（KSSK20180149）