趙增趁　沈菲　焦冠一　王婭玲　傅瑞陽

[摘要] 平衡功能障礙是中風后常見后遺癥，增加了患者跌倒的風險及患者的病痛和負擔，延緩了康復的進程，影響功能的恢復。針刺治療是治療中風后平衡功能障礙的重要方法，臨床多以臟腑辨證和經絡辨證為基礎，多采用頭皮針、體針、芒針等方法，雖取得一定療效，但仍存在相應的局限性，缺乏現(xiàn)代學理論依據;本文從經絡辨證和現(xiàn)代醫(yī)學核心肌群理論出發(fā)，選取處于腰部核心肌群的夾脊穴，既可以通督脈、調攝膀胱經之背俞穴，入絡腦室，從而達到整體治療、調整陰陽的目的，又可以松解神經，進而緩解肌痙攣，降低肌張力，提高平衡功能。最后提出以針刺腰部夾脊穴治療中風后平衡功能障礙，期待在臨床治療中取得更好的效果。

[關鍵詞] 中風病;腰夾脊穴;平衡;功能障礙;針刺;核心肌群;思路

[中圖分類號] R246.6? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）25-0125-04

Discussion on acupuncture thoughts of treating balance dysfunction after apoplexy from Waist Jiaji acupoint

ZHAO Zengchen? ?SHEN Fei JIAO Guanyi? ?WANG Yaling? ?FU Ruiyang

Department of Acupuncture and Rehabilitation， Huzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Zhejiang University of Traditional Chinese Medicine， Huzhou? ?313000， China

[Abstract] Balance dysfunction is a common sequelae after apoplexy， which increases the risk of falling and the pain and burden of the patient， delays the rehabilitation process， and affects the recovery of function. Acupuncture treatment is an important method for the treatment of balance dysfunction after apoplexy. Clinically， it is mostly based on the differentiation of organs and meridians， and scalp needles， body needles， awn needles and other methods are usually used. Although certain effects have been achieved， there are still corresponding limitations and a lack of the theoretical basis of modern science. Starting from meridian differentiation and modern medical core muscle group theory， this article selects Jiaji acupoints located in the core muscle groups of the waist， which can pass through the veins， adjust the back shu points of the bladder meridian， and enter the ventricle， thus to achieve the purpose of overall treatment and adjustment of yin and yang， it can also relax the nerves， thereby alleviating muscle spasm， reducing muscle tension， and improving balance function. Finally， it is proposed to acupuncture Jiaji acupoint on the waist to treat balance dysfunction after stroke， and it is expected to achieve better results in clinical treatment.

[Key words] Apoplexy; Waist Jiaji acupoint; Balance; Dysfunction; Acupuncture; Core muscle groups; Ideas

中風病，是指因風、痰、火、氣、瘀、虛致病于腦，導致機體陰陽失調、氣血逆亂而出現(xiàn)腦脈痹阻或血溢腦脈的一系列功能障礙疾病;在諸多功能障礙中，平衡功能障礙是中風患者常見的功能障礙，影響中風患者的步行能力，增加了患者跌倒的風險，可導致患者嚴重的二次損傷，嚴重影響患者的日常生活能力與生存質量及社會參與能力[1-2]，增加了患者的經濟負擔。傳統(tǒng)中醫(yī)治療本病歷史悠久，中醫(yī)治療方法眾多，包括針刺、艾灸、中藥、推拿等多種方法，而傳統(tǒng)中醫(yī)治療多以臟腑辨證和經絡辨證為基礎，臨床雖取得一定療效，但仍存在相應的局限性;筆者為探索更有效的治療方法，以經絡辨證和現(xiàn)代醫(yī)學核心肌群理論相結合，以針刺腰部夾脊穴治療中風后平衡功能障礙做相關研究，以期對本病的治療帶來新的思路，現(xiàn)報道如下。

1 中風病及中風后平衡障礙的中醫(yī)學認識

中風病的病機關鍵為腦髓損傷、神機失用。表現(xiàn)在意識方面可出現(xiàn)神志昏蒙、反應遲鈍、認知障礙、定向力及計算力障礙等;表現(xiàn)在肢體功能方面可出現(xiàn)肢體偏癱、平衡障礙、步行障礙等。而人體諸多經脈中，督脈與腦竅有直接的屬絡關系，《素問·骨空論》中述：“督脈者……上入絡腦……入循膂絡腎”。由此可見，督脈病變可直接影響腦竅功能;而督脈痹阻是中風病發(fā)病的經絡學基礎，故當出現(xiàn)諸如因“血溢脈外”或“腦脈痹阻”引起“腦髓損傷”后，必定可致督脈統(tǒng)督一身之陽功能受損，從而出現(xiàn)一系列功能障礙，如《素問·骨空論》云：“督脈為病，脊強反折”。《靈樞·經脈》云：“督脈之別……實則脊強，虛則頭重高搖之”。其所描述與中風病平衡功能障礙表現(xiàn)極為相似?！鹅`書·經脈》記載：“膀胱足太陽之脈，起于目內眥，上額，交巔……其直者，從巔入絡腦”，從此足太陽膀胱經的經脈循行上可以看出，膀胱經與腦關系密切且夾督脈而行于腰背部，與督脈在額、巔、項、背等部位相會;中風病與肝、心、腎、脾等臟腑聯(lián)系密切，此四臟通過循行于膀胱經上的背俞穴與督脈、腦相貫通，故而可形成“督脈-足太陽膀胱經-腦”的有機整體。故在中風病的治療過程中可通過針刺督脈及膀胱經穴位達到醒腦開竅的治療作用[3-4]。

中風病發(fā)兩周后進入恢復期，隨著肌張力的增高，患者逐步過渡到“陽緩陰急”的痙攣期，臨床會出現(xiàn)如《靈樞·經脈》所述“寒則反筋急，熱則筋弛縱不收，陰痿不用，陽急則反折，陰急則俯不伸”。此描述與中風后肢體痙攣難以維持身體姿勢出現(xiàn)平衡障礙相似。此功能障礙可通過調攝督脈和膀胱經來治療，而夾脊穴為督脈和足太陽膀胱經脈的轉輸點[5-7]，通過氣街貫通周身經氣、督脈及膀胱經，既可以通督脈、調攝膀胱經之背俞穴，又可入絡腦室，從而達到整體治療、調整陰陽的目的，進而降低肌張力，提高平衡功能[8-9]?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》篇中記載“岐伯曰：腰脊者，身之大關節(jié)也”、《雞峰普濟方》中述“三陰三陽十二經奇經八脈皆貫于腎絡于腰脊”，描述了腰夾脊對全身各經脈的重大影響，這也為從腰夾脊穴治療中風后平衡障礙提供了有力依據。

2 中風后平衡障礙的現(xiàn)代學認識

2.1 人體維持平衡狀態(tài)的機制

人體若要維持平衡狀態(tài)必須有多器官、多組織的參與，包括感覺器官、中樞系統(tǒng)及神經、肌肉、骨骼系統(tǒng)等多環(huán)節(jié)參與共同完成，無論哪一環(huán)節(jié)出現(xiàn)故障，均可導致平衡障礙[10-11]。首先，通過視覺、軀體覺、前庭覺等感覺輸入，即可感知身體所處位置及周身環(huán)境;此為維持機體平衡機制中的第一環(huán)節(jié)，也是至關重要的環(huán)節(jié)。第二，中樞整合。大腦中樞神經系統(tǒng)將感覺輸入的各種信息進行分析、整合、處理，更精確地綜合分析機體所處的位置，包括支撐面是否平整、周圍環(huán)境是否安全等，并在腦內生成預備方案。第三，運動控制。當機體受到外界的干擾，不能維持機體平衡時，可通過以下幾種機制來及時做出運動控制方案，從而建立新的平衡，包括踝調節(jié)、髖調節(jié)和跨步調節(jié)，此三種調節(jié)機制無論哪一種，都離不開腰部核心肌群的配合。中風后因肢體肌力及肌張力改變，易出現(xiàn)髖外旋、膝過伸、足下垂等異常運動模式，這就給髖、膝、踝調節(jié)帶來障礙，而針對核心肌群的治療可改善這種功能障礙。

2.2 中風后平衡障礙的影響因素

①肌力及肌張力異常：包括肌力及肌張力降低和肌張力增高（即痙攣）;當患者機體處于遲緩期，機體平衡被破壞后軀體及上下肢無法及時做出保護性反應，不能通過髖、踝的運動及跨越步態(tài)來維持平衡;反之當機體處于痙攣狀態(tài)時，軀干肌亦處于痙攣狀態(tài)，在患者常表現(xiàn)出坐位前傾、脊柱后突的異常姿勢，影響平衡功能。②關節(jié)活動受限：中風后會因疼痛或肌張力高等原因出現(xiàn)關節(jié)活動受限，如足下垂時、踝關節(jié)背伸受限，當機體平衡遭到破壞時，無法通過踝調節(jié)來維持平衡。③中樞神經系統(tǒng)功能障礙：由于疾病導致中樞神經系統(tǒng)受損，通過視覺、軀體覺、前庭等搜集來的信息無法在中樞進行整合，無法正常支配骨骼肌肉引起相應的平衡反應、從而出現(xiàn)行走不穩(wěn)，甚至跌倒等平衡障礙[12-13]。

2.3 核心肌群穩(wěn)定性對中風后平衡障礙的影響

核心肌群最早由國外學者依據生物力學和解剖學提出并定義，包括縱膈和骨盆間的肌肉群，依據肌肉解剖位置及作用的不同，可將核心肌群[14]分為以下兩大類：一、深層核心肌群，主要為短而小的肌肉，如腹橫肌、多裂肌等，主要起到在運動過程中穩(wěn)定脊柱、協(xié)調機體穩(wěn)定的作用;二、淺層核心肌群，主要為大而長的肌肉，如腹直肌、豎脊肌、腰方肌等，主要功能為協(xié)助完成脊柱的屈、伸、扭轉等動作[15-16]，主要起到運動功能。中風后由于中樞神經損傷，早期因肌力不足、肌張力低下，多表現(xiàn)為偏癱側肢體及軀干肌的隨意運動障礙，為維持軀體平衡，多數(shù)患者采用重心前移、骨盆后傾、駝背等異常模式來代償性維持身體平衡;豎脊肌為人體背部較長的肌肉，為核心肌群的組成部分，其基本貫通整個頸、胸、腰、骶椎，豎脊肌收縮可帶動脊柱背伸，是人體重要的伸脊肌，加強豎脊肌肌力訓練，可改善重心前移、骨盆后傾的異常模式，可改善中風后平衡功能障礙。臨床有研究[17]發(fā)現(xiàn)，核心肌群訓練可明顯改善中風后軀干控制能力、提高步行能力、提高平衡功能及ADL能力。

2.4 針刺腰夾脊穴對平衡障礙的影響

針刺腰夾脊穴治療平衡功能障礙的作用機制，目前研究主要考慮有以下三點：一、調節(jié)肢體肌張力;洪慧毓等[18]采用針刺雙側C2-7、L1-5夾脊穴聯(lián)合小針刀單純夾脊穴治療中風后肢體張力增高患者60例，隔日1次，4次為1個療程，治療3個療程后，臨床痙攣指數(shù)（CSI）、Ashworth痙攣量表得分較治療前明顯降低，證明針刺夾脊穴可降低肌張力。趙寧俠等[19]采用電針華佗夾脊穴聯(lián)合運動療法、物理因子和單純運動療法聯(lián)合物理因子治療軟癱型小兒腦癱70例，每日治療1次，分別于治療后1個月、治療后3個月觀察Ashworth量表得分情況，結果顯示：電針夾脊穴聯(lián)合運動療法、物理因子治療組較單純運動療法聯(lián)合物理因子治療組，Ashworth得分顯著增高，具有統(tǒng)計學意義。二、提高肢體痛閾，緩解肢體疼痛，從而提高機體靈活性;李夢雪等[20]利用針刺夾脊穴聯(lián)合康復訓練治療腰椎間盤突出癥，結果顯示在降低血清IL-6和TNF-α等血清炎性因子方面較單純康復訓練組有顯著差異，且視覺模擬評分法VAS得分較單純康復訓練亦有顯著差異。程紅[21]采用電針T1-L5夾脊穴聯(lián)合西藥治療脊髓損傷后感覺異常等中樞性疼痛，分別針刺損傷上下各一平面，治療5個療程后，在McGill疼痛問卷、VAS評分、PPI評分（現(xiàn)有疼痛程度）等方面較單純西藥治療組疼痛評分降低程度具有顯著差異。三、從解剖層面，對神經功能的調節(jié);董英等[22]對造模成功的SD大鼠腰、骶夾脊穴進行針刺，配合運動療法，每日1次，每周6天，分別觀察治療1周、2周、3周后坐骨神經功能指數(shù)和感覺、運動神經傳導速度，結果顯示治療1周后夾脊穴結合運動療法組較模型組和單純運動治療組無明顯差異;治療2周后夾脊穴結合運動療法組和運動療法組較模型組有顯著改善;治療3周后夾脊穴結合運動療法組較模型組和單純運動療法組有極顯著差異。腰部夾脊穴位于腰椎兩側，旁開0.5寸，穴位下由外向內依次有皮膚、皮下組織、肌肉（包括淺層肌和深層?。?，其中深層肌中豎脊肌、多裂肌、骶棘肌等，均為核心肌群的重要組成部分，同時亦有脊神經后支的后側支，在此進行針刺，可起到松解神經、緩解局部深層肌群痙攣的作用，從而使腰背部肌肉及脊柱活動恢復正常，因此，對維持軀干的平衡穩(wěn)定有著重要意義。

3 針刺腰夾脊穴對中風后平衡和穩(wěn)定性的有效性分析

3.1 從經絡理論分析

夾脊穴屬經外奇穴，早在《靈樞·經脈》中就有記載：“督脈之別，名曰長強，挾膂上項……別走太陽……”“膀胱足太陽之脈……挾脊抵腰中……”，說明夾脊穴行于督脈與膀胱經之間;督脈統(tǒng)率全身陽氣，陽主動，統(tǒng)率全身陽氣亦即是統(tǒng)率周身運動，膀胱經或伴督脈而行，或行于脊柱正中旁開1.5寸或3寸，膀胱經與督脈密切相連，夾脊穴為督脈和足太陽膀胱經脈的轉輸點[5-7]，通過氣街貫通周身經氣、督脈及膀胱經。針刺夾脊穴可起到條達督脈與膀胱經氣血，調整陰陽作用，使機體達到陰平陽秘的狀態(tài)。

3.2 從解剖理論分析

在人體內有一“核心”區(qū)域，包括軀干前方的腹部肌群及脊柱后部肌群，前后共29對肌肉，統(tǒng)稱為核心肌群。核心肌群中深層肌群有著穩(wěn)定脊柱的作用，淺層核心肌群有協(xié)助完成脊柱的屈、伸、扭轉等動作，綜合二者對維持脊柱、軀干的靜、動態(tài)平衡意義非凡;此29對肌肉中，有腰方肌、豎脊肌等多塊肌肉位于腰部。而腰部夾脊穴，根據腧穴的解剖層次可知，主要刺激腰方肌、豎脊肌和胸腰筋膜[23-24]。在夾脊穴下除深層肌肉、筋膜外，還分布有神經末梢及脊神經后支等各種組織;通過對腰部豎脊肌和脊神經后支解剖后發(fā)現(xiàn)，在脊神經后支匯聚點上和分支部位上的這一區(qū)域，同腰部夾脊穴位置相吻合[25];而T12-L3脊神經后支的內側支從胸棘肌穿出同在這一區(qū)域匯聚后進入胸最長肌;由此可見，在此處進行針刺，可刺激到相應脊神經后支。而T12-L3脊神經后支的外側支，支配相應節(jié)段附近的豎脊肌，兩側豎脊肌同時收縮可使脊柱后伸，而脊柱后伸是維持人體直立姿勢的重要機構，可矯正中風后軀干前傾、重心前移、骨盆后傾及脊柱后突的異常模式，從而使軀干穩(wěn)定性得到改善，軀體平衡功能提高[23]。

綜上所述，通過對中風病病機分析、“督脈-足太陽膀胱經-腦”有機體論述、夾脊穴與督脈、膀胱經關系探討，論證了針刺夾脊穴可起到貫通周身經氣、整體治療、調整陰陽的目的，從而對中風后平衡障礙治療的有效;從現(xiàn)代醫(yī)學核心肌群理論及神經解剖方面，證明了針刺腰部夾脊穴可刺激腰部核心肌群，加強脊柱穩(wěn)定性，亦可松解神經，緩解局部深層肌群痙攣的，側面論證了針刺腰夾脊穴對中風后平衡功能障礙的理論可行性。本方法的提出，使中風后平衡障礙的針刺治療不再拘泥于傳統(tǒng)的經絡辨證和臟腑辨證，為本病的治療提供了新的思路。

4 典型病例

包某，男，74歲，因“左側肢體活動不利、行走不穩(wěn)20天”于2019年10月9日入院。9月19日突發(fā)左側肢體無力意識欠清，溶栓治療病情穩(wěn)定，遺留左側肢體活動欠利、行走不穩(wěn)。既往高血壓病史2年。入院時評估：左側上肢肌力3級，左側下肢肌力3級，右側肢體肌力5級，肌張力正常，四肢腱反射未引出，雙側Babinski（-），輪替試驗（+），指鼻試驗（+），左側偏身深淺感覺減退。改良Ashworth分級：左側肢體2級，坐位平衡Ⅲ級，立位平衡Ⅰ級，Berg評分：30分，Brummstrom分級：左上肢Ⅲ級，左下肢Ⅳ級，左手Ⅲ級，ADL評分：60分;舌質紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。中醫(yī)辨證屬中風病-肝陽上亢型。治療：針刺治療。以T12-L3棘突下旁0.5寸為進針點，連接低頻電子脈沖治療儀（上海G9805-C）;選取同側T12和L3夾脊穴為一對，連續(xù)波的疏波，1 Hz，以局部肌肉震顫為度，連續(xù)刺激30 min，每日1次，每周5次，連續(xù)治療4周。4周后評估：改良Ashworth分級：左側肢體1級，坐位平衡Ⅲ級，立位平衡Ⅱ級，Berg評分：42分，Brummstrom分級：左上肢Ⅳ級，左下肢Ⅴ級，左手Ⅳ級，ADL評分：70分;基本生活自理;繼續(xù)原方案治療1療程，后立位平衡Ⅲ級，Berg評分：51分，ADL評分：85分，生活自理;12月9日出院，回歸家庭。出院后1個月隨訪，病情無復發(fā)。

按：本病屬于“中風病”范疇，病機為肝風上擾于腦，致陰陽失調、氣血逆亂而出現(xiàn)腦脈痹阻而出現(xiàn)肢體活動不利、行走不穩(wěn)等;督脈痹阻為本病的經絡學基礎，故本病針刺治療取具有通督脈、調攝膀胱經之效的夾脊穴，可通過氣街貫通周身經氣、督脈及膀胱經，既可以通督脈、調攝膀胱經之背俞穴，又可入絡腦室，從而達到整體治療、調整陰陽的目的;腰部夾脊穴可刺激脊神經后支的外側支、腰背肌筋膜及深層豎脊肌、骶棘肌等，能夠緩解脊柱深層肌肉痙攣，調節(jié)腰背肌肌肉和筋膜恢復到正常狀態(tài)，進而降低肌張力，提高平衡功能。

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（收稿日期：2020-03-17）

[基金項目] 浙江省傅瑞陽名老中醫(yī)專家傳承工作室建設項目（GZS2017022）;浙江省湖州市科技局項目（2019GYB07）