李紅波 胡攀

摘要：核電廠發(fā)生的事件中很多是由人因失誤引起的，如何對相關(guān)人因事件進(jìn)行根本原因分析并得到準(zhǔn)確的結(jié)果是后續(xù)進(jìn)行針對性改進(jìn)、避免事件重發(fā)的重要基礎(chǔ)。相關(guān)分析工作不僅需要具備一定人因事件分析工作經(jīng)驗(yàn)的人開展，還需要一套科學(xué)、合理的分析方法來保證分析結(jié)果的可靠性。解決這一問題最好的方法就是開發(fā)一套分析軟件，將分析方法及人因事件分析經(jīng)驗(yàn)固化下來，降低分析工作難度，提升分析質(zhì)量。本文介紹了核電廠人因事件根本原因分析軟件的研制與應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：核電廠;人因事件;根本原因分析;分析軟件

中圖分類號：TM623 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1007-9416（2020）09-0133-03

0 引言

隨著國內(nèi)核電廠對人因事件分析工作越來越重視，如何對核電廠發(fā)生的人因事件進(jìn)行系統(tǒng)化分析并得到高質(zhì)量的分析結(jié)果逐漸成為其他各項(xiàng)工作開展的基礎(chǔ)。人因事件分析工作本身存在事件過程難以復(fù)現(xiàn)、分析過程主觀影響較大、分析結(jié)果容易受組織氛圍影響等難點(diǎn)，而系統(tǒng)的開展分析工作則需要長時(shí)間的經(jīng)驗(yàn)積累，對分析人員的技術(shù)水平提出了一定要求。此外，如何保證分析工作處于同一水平尺度內(nèi)，確保分析結(jié)果準(zhǔn)確、可靠，則是開展后續(xù)反饋工作最關(guān)心的問題。因此，開發(fā)分析軟件對實(shí)現(xiàn)人因事件根本原因分析工作的標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化具有重要意義。

1 系統(tǒng)需求分析及功能設(shè)計(jì)

1.1 業(yè)務(wù)需求及數(shù)據(jù)要求

通過對核電廠人因事件根本原因分析工作的業(yè)務(wù)需求分析，明確了人因事件根本原因分析方法、流程及必要的數(shù)據(jù)字典。由于核電廠人因事件的特殊性，對事件的根本原因分析工作必須先開展事件信息調(diào)查，然后再做根本原因分析。在原因分析過程中，涉及大量專業(yè)術(shù)語及邏輯，有必要建立一套數(shù)據(jù)字典對術(shù)語及邏輯進(jìn)行規(guī)范。軟件為一套技術(shù)工具，使用人員為經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)的分析人員[1]。

核電廠人因事件根本原因分析軟件涉及的數(shù)據(jù)主要是事件信息相關(guān)數(shù)據(jù)，如表1所示。

1.2 功能模塊設(shè)計(jì)

基于上述對核電廠人因事件根本原因分析的業(yè)務(wù)需求及數(shù)據(jù)要求分析，系統(tǒng)功能模塊設(shè)計(jì)圖1所示。

1.2.1 首頁

首頁顯示分析人員已分析或正在分析的最近5條事件信息，對待開展的分析工作進(jìn)行快速定位。

1.2.2 事件信息調(diào)查

事件信息調(diào)查模塊的主要功能是錄入/導(dǎo)入待分析事件的基本信息，經(jīng)過篩選后，從相關(guān)數(shù)據(jù)平臺導(dǎo)入或手動錄入事件信息;然后利用事件流程圖功能對缺失的事件信息進(jìn)行梳理，為事件分析過程中的事件調(diào)查環(huán)節(jié)提供技術(shù)指導(dǎo);在事件流程圖完善后，利用原因因素的定義或屏障分析法，判定事件的原因因素，得到原因因素列表，為事件原因分析環(huán)節(jié)提供輸入。

1.2.3 事件原因分析

事件原因分析模塊主要是對事件信息調(diào)查模塊建立的完整的事件信息開展原因分析。事件原因分析的輸入是事件信息調(diào)查模塊標(biāo)記出的原因因素，選中相應(yīng)事件的原因因素（只能單選）后，開始事件原因分析過程，直至得到最終的根本原因列表。

1.2.4 數(shù)據(jù)字典

數(shù)據(jù)字典模塊主要是對根本原因分析軟件中的部分技術(shù)字段進(jìn)行固化，減少后續(xù)技術(shù)字段升版帶來的軟件改動。數(shù)據(jù)字典分為原因字段、說明字段、關(guān)系字段等三個(gè)部分。

1.2.5 系統(tǒng)設(shè)置

該模塊為系統(tǒng)維護(hù)模塊，實(shí)現(xiàn)對分析軟件相關(guān)的人員信息、組織機(jī)構(gòu)、權(quán)限管理、日志管理、靜態(tài)數(shù)據(jù)等信息的管理維護(hù)。

1.3 系統(tǒng)流程設(shè)計(jì)

核電廠人因事件根本原因分析工作的業(yè)務(wù)流程如圖2所示。

2 系統(tǒng)的開發(fā)和運(yùn)行

2.1 開發(fā)及運(yùn)行要求

核電廠人因事件根本原因分析軟件開發(fā)采用B/S（Browser/Server，WEB瀏覽器模式）模式，開發(fā)工具主要包括Eclipse、Dreamweaver、Dorado等，全部代碼涉及到HTML、JSP、JAVA、XML等開發(fā)語言;數(shù)據(jù)庫平臺為ORACLE10g及以上版本，采用國標(biāo)字符集。

系統(tǒng)運(yùn)行的WEB服務(wù)器和數(shù)據(jù)庫服務(wù)器的操作系統(tǒng)為Windows Server2012，采用主流軟件運(yùn)行平臺（如Tomcat），所有WEB頁面均采用“UTF-8”通用字符集;客戶端操作系統(tǒng)為Windows7及以上，通過瀏覽器（Internet Explorer 9.0以上）直接訪問系統(tǒng)。

2.2 運(yùn)行情況

分析軟件實(shí)現(xiàn)了人因事件根本原因分析工作的線上開展，分析人員只需按照軟件指引逐步完成操作即可，本節(jié)對其中部分重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行說明。

在事件信息調(diào)查階段，除了手動錄入，對于分析人員之前開展的部分工作，可以通過數(shù)據(jù)文件形式錄入，目前支持單條信息的Word錄入及多條信息的Excel錄入，界面如圖3所示。

在分析過程中，可根據(jù)分析軟件關(guān)聯(lián)的數(shù)據(jù)字典，對事件信息中的失效點(diǎn)進(jìn)行判定分析，直至得出最終的原因分析結(jié)果，判定分析界面如圖4所示。

分析結(jié)果展示時(shí)，對事件名稱、失效點(diǎn)、原因等主要信息進(jìn)行展示，方便分析人員展示及其他人員理解。

3 軟件的創(chuàng)新點(diǎn)

3.1 標(biāo)準(zhǔn)化根本原因分析數(shù)據(jù)字典

在深入研究核電廠人因事件數(shù)據(jù)、核電行業(yè)人因事件相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，本研究歸納總結(jié)了核電廠人因事件根本原因分析數(shù)據(jù)字典，字典包含原因字段、說明字段、關(guān)系字段。原因字段是數(shù)據(jù)字典的核心框架，對根本原因進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化分類;說明字段是原因字段的詳細(xì)解釋說明，包含了從事件數(shù)據(jù)中提取的相關(guān)信息作為輔助問題，幫助分析人員理解該分類;關(guān)系字段將原因字段及說明字段進(jìn)行關(guān)聯(lián)，同時(shí)可對兩個(gè)字段進(jìn)行增、刪、改、查等操作。數(shù)據(jù)字典的確定極大降低了對分析人員的專業(yè)及經(jīng)驗(yàn)要求，同時(shí)不斷豐富的事件數(shù)據(jù)也為后續(xù)開發(fā)智能化分析軟件提供了基礎(chǔ)。

3.2 系統(tǒng)化事件分析方法

在當(dāng)前的核電廠運(yùn)行管理中，雖然多數(shù)事件分析工作都使用原因因素圖法，輔以其他分析工具，但由于接受培訓(xùn)的人員有限，且事件分析往往處于主觀印象多于客觀判斷、判斷依據(jù)無章可循的局面，導(dǎo)致難以形成固化、系統(tǒng)化的分析流程及參照標(biāo)準(zhǔn)。分析軟件的開發(fā)是對前期研究的事件根本原因分析方法成果的固化，由于設(shè)計(jì)了良好的用戶界面及標(biāo)準(zhǔn)化的分析流程，分析人員只需在軟件中對應(yīng)的步驟采取相應(yīng)的動作即可完成事件分析工作，對于未接受過根本原因分析培訓(xùn)的人也具備一定的指導(dǎo)性。系統(tǒng)化的分析方法也為后續(xù)的事件分析交流工作提供了基礎(chǔ)，相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的分享也將對方法的不斷優(yōu)化提供輸入，從而不斷提升軟件適用性，提高分析過程及結(jié)果的質(zhì)量及一致性[2]。

4 應(yīng)用與展望

“核電廠人因事件根本原因分析軟件”已在部分項(xiàng)目中得到應(yīng)用。在沒有開發(fā)分析軟件時(shí)，開展核電廠人因事件根本原因分析往往需要多人、多輪的討論和修改，且由于沒有客觀統(tǒng)一的判斷準(zhǔn)則，存在大量的工作反復(fù)及結(jié)果的不確定性;在應(yīng)用相關(guān)分析軟件后，分析過程的判斷均有記錄、分析結(jié)果均有判斷準(zhǔn)則，使分析工作的校審及討論更具針對性。軟件實(shí)現(xiàn)了核電廠人因事件根本原因分析工作的系統(tǒng)化和標(biāo)準(zhǔn)化，降低了管理成本及技術(shù)門檻，提高了工作效率。隨著核電廠人因事件根本原因分析工作越來越受到各核電廠的重視，在本分析軟件廣泛應(yīng)用的基礎(chǔ)上，可繼續(xù)優(yōu)化相關(guān)數(shù)據(jù)字典、充實(shí)分析結(jié)果數(shù)據(jù)庫，不斷優(yōu)化分析質(zhì)量，從而改進(jìn)核電廠人因事件根本原因分析水平，提升人員績效。

參考文獻(xiàn)

[1] 陳超，顧健.核電廠人因事件趨勢分析和管理策略研究[J].核安全，2018（1）：66-70.

[2] 沈榮發(fā).核電廠運(yùn)行的人因失效分析和預(yù)防[D].上海：上海交通大學(xué)，2010.