李漢林 潘曈 仇雪梅 梁瀛 彭志優(yōu) 周瓊 裴重剛

正常眼壓性青光眼(normal tension glaucoma,NTG)是一種慢性、進行性視神經(jīng)損害的高致盲眼病。我國NTG的患病率接近1%，且有逐年上升的趨勢[1]。目前，對于NTG的發(fā)病機制等許多問題尚缺乏足夠的認識，血管因素在NTG發(fā)病中的作用近年來逐漸被人們所重視，其中眼部血流減少可能在青光眼相關視神經(jīng)病變的發(fā)病機制中扮演著重要角色[2-3]，但是這種關系的細節(jié)仍然難以捉摸，部分原因是由于評估視網(wǎng)膜血流能力受到限制。隨著光學相干斷層掃描血管成像(optical coherence tomography angiography，OCTA)新興眼底成像技術的出現(xiàn)，獲取視網(wǎng)膜血流信息的能力得到了極大的提高。OCTA作為一種非侵入性的眼底血流檢查設備，在無需注射造影劑的前提下實現(xiàn)對視網(wǎng)膜血流的形態(tài)以及血管結(jié)構(gòu)走行的觀察，并能定量提供視網(wǎng)膜各層以及各區(qū)域厚度、血管密度的分析結(jié)果，可以獲取以前眼底檢查手段難以得到的許多數(shù)據(jù)，為研究NTG的血管致病因素提供了有力條件。本研究利用OCTA檢查所獲得的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度和血管密度在NTG中的變化，并探討各參數(shù)與其視野平均缺損(mean deviation，MD)的對應變化關系，為探索NTG的病理生理提供新的線索，并為NTG臨床診斷及治療作出一定的指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)南昌大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準，采用隨機對照臨床研究方法，研究對象為2018年12月至2020年5月在我院眼科確診的20例(40眼)NTG患者(NTG組)，年齡44～65(50.22±6.53)歲，其中男10例、女10例，同時選取20位年齡、性別、體質(zhì)量、血壓及受教育程度匹配的健康志愿者為對照組。NTG組納入標準參照英國Moorsfield醫(yī)院的診斷標準:(1)未經(jīng)治療24 h眼壓≤21 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，且無一次眼壓>24 mmHg；(2)房角開放；(3)無造成青光眼性視神經(jīng)病變的繼發(fā)性原因，如既往外傷性眼壓升高、長期應用皮質(zhì)激素、葡萄膜炎等病史；(4)有典型視盤損害(青光眼杯形成及盤沿缺失)；(5)與青光眼性視杯相一致的視野缺損；(6)青光眼性損害呈進行性等。對照組納入標準：(1)矯正視力≥1.0；(2)眼壓≤21 mmHg；(3)Humphrey視野檢查結(jié)果未見異常；(4)無生理性大視杯；(5)無青光眼家族史；(6)無其他眼部疾病及全身性疾病。NTG組根據(jù)視野MD值分為早期、中期、晚期青光眼，早期青光眼(MD<-6 dB)15眼，中期青光眼(-6 dB≤MD≤-12 dB)13眼，晚期青光眼(MD>-12 dB)12眼。

1.2 方法

1.2.1 OCTA數(shù)據(jù)采集與處理所有受檢者均利用OCTA(Optovue.Inc.Fremont,CA，美國)進行黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度(macular retinal thickness,MRT)及黃斑區(qū)血管密度(macular vessel density,MVD)的掃描，均由同一經(jīng)驗豐富檢查者選擇Angio-Retina模式在上午9點至11點完成檢查。在暗室內(nèi)受檢者取自然坐姿，下頜貼于下頜托，囑受檢眼注視前方目鏡中藍點，并減少眨眼及眼球轉(zhuǎn)動，檢查者根據(jù)受檢者屈光狀態(tài)進行調(diào)節(jié)直至獲得理想圖像，OCTA-scan頻率為70 kHz，波長840 nm，頻寬45 nm，以黃斑中心為圓心，直徑為3.0 mm進行柵欄狀掃描，AngioVue影像框的最低捕捉時間小于3 s，OCTA圖像分辨率為304像素×304像素，操作完成后系統(tǒng)自動生成Angio-Retina視網(wǎng)膜黃斑區(qū)報告，自帶分析軟件將圖像劃分為以黃斑中心凹為中心直徑1.0 mm和中心凹旁直徑3.0 mm的內(nèi)外2個環(huán)，將內(nèi)環(huán)和外環(huán)之間區(qū)域分為上方、下方、鼻側(cè)、顳側(cè)四個象限，并在報告的測量表上依據(jù)視網(wǎng)膜ETDRS分區(qū)顯示各個區(qū)域的MRT和MVD。

1.2.2 電腦視野檢查數(shù)據(jù)采集采用Humphrey-750i型自動視野計進行檢查，所有受檢者均有一次以上的自動視野檢查經(jīng)歷，以排除視野學習效應所造成的誤差。檢查前24 h停用一切影響眼壓及瞳孔的藥物，先在暗室中適應5～10 min，自然瞳孔狀態(tài)下接受檢查，指導受檢者自然直立端坐位，下頜置于下頜托，前額緊貼額托，處于舒適自然狀態(tài)。注意操作前使受檢眼獲得最佳矯正視力，如有屈光不正者將矯正鏡片放于受檢眼前進行矯正視力后再行視野檢查。檢測方法采用SITA-Standard統(tǒng)計分析策略，并選用III號白色視標，背景光亮度31.5 asb，刺激時間0.1～0.2 s。每個視野檢查鼻側(cè)30°，顳側(cè)及上下方各24°的中心76個檢測點。固視丟失率<20%、假陽性率<15%、假陰性率<20%認為結(jié)果可靠，所有檢測位點實際上所檢測得到的閾值平均數(shù)與同年齡正常組平均數(shù)之間的差值顯示整個視野比正常平均偏離多少，即為視野結(jié)果中視野MD。

1.3 統(tǒng)計學方法本研究使用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，所有數(shù)據(jù)均采用均數(shù)±標準差表示，NTG組與對照組行單因素方差分析，組間比較行兩樣本t檢驗，NTG組和對照組的MRT和MVD與視野MD關系行直線相關分析。檢驗水準：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組間一般資料和視野檢測指標的對比兩組受檢者的年齡、性別、體質(zhì)量、血壓、受教育程度、眼壓比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)，而最佳矯正視力、視野MD及青光眼臨床分期比較，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.001)(見表1)。

表1 兩組一般資料和視野檢測指標比較

2.2 兩組受檢眼黃斑區(qū)各區(qū)域MRT對比黃斑區(qū)各區(qū)域MRT在兩組受檢眼中的結(jié)果顯示：上方、下方、中心凹及旁中心凹四個區(qū)域的MRT，NTG組與對照組間差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.01)，但在鼻側(cè)、顳側(cè)兩個象限差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)。在NTG組各青光眼臨床分期，上方、下方、中心凹及旁中心凹四個區(qū)域的差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.01)，而在鼻側(cè)、顳側(cè)兩個象限差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)(見圖1和表2)。

圖1 OCTA測得黃斑區(qū)各區(qū)域MRT圖 A:對照組；B:NTG組早期；C:NTG組中期；D:NTG組晚期

2.3 兩組受檢眼黃斑區(qū)各區(qū)域MVD對比黃斑區(qū)各區(qū)域MVD在兩組受檢眼中的結(jié)果顯示：上方、下方、中心凹及旁中心凹四個區(qū)域的MVD兩組間差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.01)，但在鼻側(cè)和顳側(cè)兩個象限兩組間差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)。在NTG組各青光眼臨床分期，上方、下方、中心凹及旁中心這四個區(qū)域上MVD差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.01)，而在鼻側(cè)及顳側(cè)兩個象限差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)(見圖2和表3)。這一結(jié)果與黃斑區(qū)各區(qū)域MRT在各青光眼臨床分期的改變相似。

表2 兩組受檢眼各區(qū)域MRT比較

圖2 OCTA測得黃斑區(qū)各區(qū)域MVD圖 A：對照組；B：NTG組早期；C：NTG組中期；D：NTG組晚期

表3 兩組受檢眼各區(qū)域MVD比較

2.4 NTG組受檢眼各區(qū)域MRT、MVD與視野MD值的相關性分析直線相關分析結(jié)果顯示，NTG組受檢眼黃斑區(qū)中心凹、旁中心凹、上方及下方四個區(qū)域MRT和MVD的變化均與視野MD值呈線性相關(MRT變化與視野MD值相關性：r黃斑中心凹=-0.811、r黃斑旁中心凹=-0.399、r黃斑區(qū)上方=-0.468、r黃斑區(qū)下方=-0.447；MVD變化與視野MD值相關性：r黃斑中心凹=-0.619、r黃斑旁中心凹=-0.664、r黃斑區(qū)上方=-0.365、r黃斑區(qū)下方=-0.687，均為P<0.01)(見圖3和圖4)。這一結(jié)果表明伴隨著視野損害的加劇，MRT、MVD也在下降。

圖3 NTG組受檢眼黃斑區(qū)不同區(qū)域MRT與視野相關性分析結(jié)果 A：黃斑中心凹；B：黃斑旁中心凹；C：上方；D：下方

圖4 NTG組受檢眼黃斑區(qū)不同區(qū)域MVD與視野相關性分析結(jié)果 A：黃斑中心凹；B：黃斑旁中心凹；C：上方；D：下方

3 討論

NTG發(fā)病隱匿，對視神經(jīng)及視力的損害往往是長期慢性的，很多患者在被確診時視力損害可能已經(jīng)相當嚴重，但對于NTG的發(fā)病機制至今仍未有確切的定論，也缺乏早期篩查手段，目前在診斷NTG時首先選擇的檢查方法是通過視野檢查觀察視野損害的程度及性質(zhì)，但是視野檢查對于受檢者要求較高，需要其有較好的配合度，且檢查時間較長，檢查結(jié)果可能與真實結(jié)果有較大出入，因此需要一種簡單易行且可靠程度更高的檢查方法。近年來出現(xiàn)的OCTA是一種非侵入性眼底檢查設備[4]，可以無創(chuàng)、可重復性地獲取包括黃斑區(qū)和視神經(jīng)的視網(wǎng)膜厚度、血管密度等數(shù)據(jù)，它的原理是使用分裂譜振幅去相關血管成像算法來捕捉紅細胞等運動粒子的動態(tài)運動，并提供了高分辨率的三維灌注視網(wǎng)膜血管造影圖，定量計算出所選擇的視網(wǎng)膜厚度及血管密度。目前，NTG在此方面的研究較少，國內(nèi)外學者多專注于高眼壓性青光眼研究[5-7]，而本研究選擇NTG的原因在于，首先NTG在我國的發(fā)病率有上升趨勢，其次NTG發(fā)病機制較一般的青光眼更加復雜，更需要一種可靠的早期診斷方式。本研究從MRT和MVD出發(fā)，觀察根據(jù)OCTA測得的NTG患者數(shù)據(jù)并通過統(tǒng)計學的方法研究MRT、MVD與視野MD的關系，探究這些檢測指標是否能成為NTG早期可靠診斷的依據(jù)。

視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞的進行性丟失以及視網(wǎng)膜厚度漸進性變薄是青光眼的主要病理學改變。在青光眼的視野及視神經(jīng)損害發(fā)生之前，患者的視網(wǎng)膜厚度就已經(jīng)改變[8]。本研究選擇OCTA測量MRT，觀察它在NTG病情進展中的變化情況，選擇黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的原因是由于視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞在視網(wǎng)膜中的不規(guī)則分布，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞比其他區(qū)域更為密集，因此黃斑區(qū)可能對于視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞的丟失更為敏銳，視網(wǎng)膜厚度的改變可能也要較別的部位更加明顯。本研究結(jié)果顯示，NTG患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜有多個區(qū)域的厚度均發(fā)生了改變，與視野損害呈負相關，即隨著NTG病情的發(fā)展，MRT逐漸變薄，驗證了OCTA可以作為NTG的一種重要且可靠的輔助診斷依據(jù)應用于臨床中，并對疾病進展的分期作出一定的指導[9-10]。但是本研究結(jié)果也顯示，在黃斑區(qū)鼻側(cè)及顳側(cè)，NTG組與對照組MRT差異并無統(tǒng)計學意義，這一結(jié)果可能與本研究NTG樣本量偏少有關，但具體原因仍需進一步研究。

對于NTG發(fā)病機制有多種假說[11-15]，國內(nèi)外研究均發(fā)現(xiàn)血管因素可能對NTG的發(fā)病有影響作用，血管改變也可能發(fā)生在可檢測到的視野損害之前，除了結(jié)構(gòu)損傷外，血流動力學缺陷可能已經(jīng)開始于具有局限性視野損害的青光眼的視盤區(qū)和黃斑區(qū)。有研究發(fā)現(xiàn)[16]，OCTA測得的視盤血管密度的改變在青光眼中的敏感度和特異性均較高，其密度隨青光眼病情的進展而逐漸下降，呈負相關的趨勢。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，NTG組與對照組比較，在中心凹、旁中心凹、上方及下方MVD均有統(tǒng)計學差異，且NTG組各期之間對比亦有明顯差異，隨著NTG病情的進展，MVD隨之下降，且與病情嚴重呈線性相關，這與上述研究結(jié)果相似。這一結(jié)果可能預示著NTG患者的黃斑區(qū)血管微循環(huán)遭到一定程度的破壞，并且隨著病程的發(fā)展微循環(huán)損害也在進展，但是本研究也存在一定的局限性，OCTA獲得的血管測量結(jié)果僅反映了檢測到的血管內(nèi)流動的血液某些方面，而不是對血流或眼循環(huán)其他方面的估計，其具體破壞機制仍有待研究。

綜上所述，黃斑區(qū)中心凹、旁中心凹、上方及下方四個方位的MRT與MVD與視野MD相關性較好，可以一定程度上替代視野檢查在NTG的臨床診斷及青光眼分期作用。OCTA技術是一種很有前途的技術，它可以在無創(chuàng)情況下檢測視網(wǎng)膜微結(jié)構(gòu)，讓我們對于視網(wǎng)膜血管有了全新的認識，但是需要進行縱向研究，以確定視網(wǎng)膜血管進行性變化與NTG患者眼底結(jié)構(gòu)和功能的復雜關系。