柯四水

九江市第一人民醫(yī)院肝膽胰外科 (江西九江 332000)

膽管結(jié)石患者的治療以排出結(jié)石、解除梗阻為主，因此，如何取凈結(jié)石，減少術(shù)后并發(fā)癥成為肝膽外科的研究重點(diǎn)。近年來，體內(nèi)沖擊波碎石儀廣泛應(yīng)用于膽管結(jié)石患者的治療中，并獲得良好效益[1]。有研究表明，快速康復(fù)外科護(hù)理可提高膽管結(jié)石患者圍手術(shù)期的安全性，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[2-3]。但目前對于體內(nèi)沖擊波碎石儀結(jié)合快速康復(fù)外科護(hù)理的研究較少?；诖?，本研究探討體內(nèi)沖擊波碎石儀結(jié)合快速康復(fù)外科護(hù)理在膽管結(jié)石手術(shù)患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月至2019年12月在九江市第一人民醫(yī)院治療的98例膽管結(jié)石手術(shù)患者，按隨機(jī)對照原則分成觀察組(58例)與對照組(40例)。觀察組男32例，女26例；年齡38～77歲，平均(63.07±8.73)歲；結(jié)石部位，肝外膽管結(jié)石13例，肝內(nèi)膽管結(jié)石15例，原發(fā)性膽管結(jié)石20例，繼發(fā)性膽管結(jié)石10例；結(jié)石直徑0.5～2.2cm，平均(1.35±0.41)cm。對照組男23例，女17例；年齡36～78歲，平均(62.84±6.06)歲；結(jié)石部位，肝外膽管結(jié)石8例，肝內(nèi)膽管結(jié)石10例，原發(fā)性膽管結(jié)石15例，繼發(fā)性膽管結(jié)石7例；結(jié)石直徑0.4～2.0 cm，平均直徑(1.20±0.62)cm。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已經(jīng)九江市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《肝膽管結(jié)石病診斷治療指南》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)精神認(rèn)知正常；(3)無手術(shù)禁忌證；(4)已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有心血管類重大疾病；(2)存在重大感染性疾?。?3)肝、腎功能與免疫系統(tǒng)異常。

1.2 方法

兩組均行體內(nèi)沖擊波碎石儀治療：給予患者全身麻醉，采用四孔法穿刺建立氣腹，置入腹腔鏡，明確膽管位置后分離膽囊管，游離膽囊并結(jié)扎膽囊動脈和膽囊管，切開1.0～1.5 cm，切口刺穿證實(shí)膽總管并將其暴露，用分離鉗取出切口附近結(jié)石；將電子膽管鏡從劍突下主操作孔置入，查看結(jié)石形態(tài)，若結(jié)石較小或呈泥砂樣可用0.9%氯化鈉注射液加壓沖洗，無法通過0.9%氯化鈉注射液沖出的較大結(jié)石采用體內(nèi)沖擊波碎石儀(廣州市普東醫(yī)療設(shè)備股份有限公司，型號：TCS)借助腸道鏡引導(dǎo)沖擊結(jié)石，使結(jié)石破碎或縮小后將其取出；再次探查膽道，如膽總管無明顯狹窄，直徑>1.5 cm，十二指腸乳頭開閉蠕動正常，即可做I期縫合，否則需T管引流。

對照組圍手術(shù)期給予常規(guī)護(hù)理：包括叮囑患者術(shù)前12 h禁食，術(shù)前6 h禁水，術(shù)前進(jìn)行清潔灌腸，必要時放置鼻胃管，排氣后可取出；定時評估患者疼痛情況，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛。

觀察組圍手術(shù)期給予快速康復(fù)外科護(hù)理：(1)根據(jù)患者的教育水平及可接受能力為患者講解術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后等手術(shù)注意事項(xiàng)，根據(jù)患者的心理情緒及時給予安撫；(2)術(shù)前1 d晚上8點(diǎn)前給予500 ml 10%葡萄糖溶液口服，術(shù)日早晨6點(diǎn)前給予250 ml 10%葡萄糖溶液口服，術(shù)前6 h禁食，術(shù)前3 h禁水；(3)將手術(shù)室溫濕度調(diào)至適宜，在手術(shù)床上鋪38 ℃水毯，將沖洗液提前放置恒溫箱加熱到37 ℃，術(shù)中放置硬膜外鎮(zhèn)痛泵；(4)麻醉清醒6 h后，協(xié)助患者左右翻身，術(shù)后1 d行簡單的床上肢體活動，術(shù)后2 d協(xié)助患者下床進(jìn)行簡單的站立、緩慢移動身體等活動，術(shù)后3 d可在護(hù)理人員或家屬陪同下在病房或走廊行走。

1.3 臨床評價

(1)記錄兩組術(shù)后排氣時間、進(jìn)食時間、下床活動時間、住院時間。(2)記錄兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況，包括靜脈血栓形成、肺部感染及切口感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)時間比較

觀察組術(shù)后各項(xiàng)恢復(fù)時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)時間比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

傳統(tǒng)開腹手術(shù)需切開患者十二指腸乳頭取石，給患者帶來較大創(chuàng)傷，術(shù)后恢復(fù)較慢，感染風(fēng)險較高。體內(nèi)沖擊波碎石儀聯(lián)合腹腔鏡、膽管鏡等治療，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[5]。然而，即便手術(shù)帶來的創(chuàng)傷較小，但由于患者對疾病及手術(shù)的認(rèn)知不足，加之患者受個體生理、心理及社會因素等方面影響，導(dǎo)致在手術(shù)過程中容易產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，增高并發(fā)癥發(fā)生率，對術(shù)后康復(fù)十分不利。

快速康復(fù)外科護(hù)理通過在圍手術(shù)期將相關(guān)科室配置資源最優(yōu)化、干預(yù)措施集成化，從而降低手術(shù)創(chuàng)傷給患者帶來的應(yīng)激反應(yīng)，加速康復(fù)進(jìn)程[6]。本研究在圍手術(shù)期對患者制定了“術(shù)前訪視-營養(yǎng)支持-術(shù)中保溫-術(shù)后早活動”的流程，其是膽管結(jié)石加速康復(fù)管理的標(biāo)準(zhǔn)化路徑；同時，我們根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，完善護(hù)理細(xì)節(jié)，且對常規(guī)護(hù)理進(jìn)行優(yōu)化與整合，從而達(dá)到提高護(hù)理水平的目的；對患者進(jìn)行術(shù)前宣教，讓患者對圍手術(shù)期的工作有具體的了解，使患者有充足的心理準(zhǔn)備，讓個性與環(huán)境相互配合，對特殊、復(fù)雜的環(huán)境做好心理適應(yīng)；術(shù)前合理禁食，有利于術(shù)后胃排空，避免麻醉過程中誤吸情況發(fā)生；做好營養(yǎng)支持，使患者有充分的體能進(jìn)行手術(shù)，減少術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)；維持正常體溫在人體系統(tǒng)功能運(yùn)作及正常代謝發(fā)揮著重要的作用，如術(shù)中患者出現(xiàn)低體溫，機(jī)體免疫功能會減弱，抑制膠原纖維的合成及蛋白質(zhì)的消耗，使組織缺乏供氧，從而提高患者手術(shù)切口的感染率；長期臥床會容易導(dǎo)致無肌肉運(yùn)動，使血液循環(huán)變慢，血液在血管內(nèi)異常凝結(jié)，容易造成深靜脈血栓形成；適當(dāng)活動，可有效促進(jìn)血液循環(huán)，增強(qiáng)免疫力，預(yù)防血栓和褥瘡，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)；置入鎮(zhèn)痛泵可有效緩解疼痛，為患者早期活動提供了有利條件。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后，觀察組術(shù)后各項(xiàng)恢復(fù)時間均短于對照組，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，說明實(shí)施快速康復(fù)外科護(hù)理模式，有利于加速患者康復(fù)進(jìn)程，縮短就醫(yī)時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，體內(nèi)沖擊波碎石儀結(jié)合快速康復(fù)外科護(hù)理可有效促進(jìn)膽管結(jié)石手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率。