黃華波

近年來，醫(yī)?？缡∽≡赫急纫恢北３衷诩s3%。圖/新華

但凡重大決策，都應權衡利弊得失、風險挑戰(zhàn)?？缡‘惖鼐歪t(yī)醫(yī)保直接結算，作為一項重大政策決策，基于價值判斷與風險防控，至少符合三個重要條件，即群眾需求迫切、條件基本成熟、風險基本可控。

在這項工作取得階段性重大進展之際，基于運行實踐檢驗工作啟動之前的理論推演和經驗判斷，重新審視新形勢下的風險挑戰(zhàn)，更深層次推進改革創(chuàng)新，更好把握工作節(jié)奏，十分必要。

自2016年全國“兩會”決定啟動跨省異地就醫(yī)醫(yī)保直接結算工作，當年完成政策、標準、規(guī)程出臺，系統(tǒng)開發(fā)上線;到2017年，已實現(xiàn)各外出就醫(yī)群體、各醫(yī)保險種、各統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋;2018年實現(xiàn)每個縣級區(qū)域至少有一家跨省定點醫(yī)療機構;2019年開通全國統(tǒng)一備案服務渠道，建立異地就醫(yī)業(yè)務線上協(xié)同機制;在2020年，啟動自助備案和跨省門診費用直接結算兩項試點。

醫(yī)保定點醫(yī)療機構不斷增加，直接結算率穩(wěn)步上升，工作每年都有新突破。在分級診療秩序、醫(yī)保基金運行總體平穩(wěn)的情況下，群眾異地就醫(yī)墊支壓力大、跑腿報銷難的痛點逐漸成為歷史。

異地就醫(yī)直接結算進展分析

異地就醫(yī)直接結算進展快速，首先在于建立和完善了制度體系。

在中國這樣一個人口、地域大國開展跨省異地就醫(yī)直接結算，國內是首次，國際無先例。關鍵制約有三個：一是，政策差異大。目前醫(yī)保以地市級統(tǒng)籌為主，一些省份還有縣級統(tǒng)籌，每個統(tǒng)籌區(qū)都有權根據(jù)當?shù)貙嶋H制定具體的醫(yī)保待遇和管理服務政策，包括報銷標準、慢特病種及報銷政策等。

二是，信息孤島突出。醫(yī)保信息系統(tǒng)主要由各統(tǒng)籌區(qū)負責，自下而上建設，全國沒有形成統(tǒng)一的醫(yī)保系統(tǒng)，無論是重建還是對接，任務都極其繁重。

三是，編碼標準不統(tǒng)一。全國醫(yī)保藥品、耗材、診療項目等沒有統(tǒng)一的編碼，診療項目名稱也不一致，各地都是“方言”，互相聽不懂?？紤]到這些制約，基于一些地方開展省內異地就醫(yī)直接結算的工作經驗，國家確定了“就醫(yī)地目錄、參保地政策、就醫(yī)地管理”的制度并不斷完善，有效解決了各地政策不統(tǒng)一、標準不統(tǒng)一的問題，最大限度減少了醫(yī)保、醫(yī)療機構信息系統(tǒng)改造工作量。沿襲住院費用直接結算制度模式，跨省門診費用直接結算試點進展順利。

其次，建立和完善了信息系統(tǒng)。全國聯(lián)網結算，信息系統(tǒng)建設是關鍵。2016年底上線試運行以來，跨省異地就醫(yī)住院費用直接結算系統(tǒng)多次升級，功能不斷完善，聯(lián)網定點醫(yī)療機構數(shù)量穩(wěn)步增加。

這表現(xiàn)為三個里程碑：一個是實現(xiàn)四個全覆蓋，即全部統(tǒng)籌地區(qū)、全部醫(yī)保險種、主要外出就醫(yī)類型、重點外出工作人群全覆蓋。在此基礎上，2019年政府工作報告提出盡快實現(xiàn)定點醫(yī)院全覆蓋，2020年進一步提出門診費用直接結算試點的新要求。目前這兩項新任務正在加快推進;第二個是實現(xiàn)平臺整合。適應新農合與城鎮(zhèn)居民制度整合需要，2019年以來整合新農合與職工和城鎮(zhèn)居民跨省異地就醫(yī)結算兩個平臺，提高了效率，促進了公平。第三是實現(xiàn)系統(tǒng)切換。適應國家機構改革需要，2020年5月，實現(xiàn)國家平臺與信息系統(tǒng)從原人社部向國家醫(yī)保局的無感切換，同時進行系統(tǒng)大幅升級。

再有，建立和完善了運行機制。協(xié)調運行機制可以顯著提高系統(tǒng)運行質量和效率。一是確定了先備案、選定點、持卡就醫(yī)的工作流程，既簡化優(yōu)化了管理環(huán)節(jié)，又便于群眾熟悉掌握;二是建立了線上協(xié)同機制，便于不同地區(qū)醫(yī)保部門協(xié)調解決突出問題，極大提高了問題處置效率;三是改進管理服務方式。重點是改革備案管理制度，如一律取消需要就醫(yī)地經辦機構、醫(yī)療機構的證明蓋章，開通線上備案服務渠道（包括電話服務、傳真、郵箱、官方網站備案、手機APP、微信公眾號等）;四是建立常態(tài)化宣傳、發(fā)布機制，提高異地就醫(yī)政策和辦事流程、定點醫(yī)療機構接入情況的知曉率。

最終，結算量穩(wěn)步上升。截至2020年9月底，國家平臺備案人數(shù)700余萬人，聯(lián)網定點醫(yī)療機構數(shù)量3.6萬家，其中二級及以下定點醫(yī)療機構3.3萬家。自2017年1月啟動以來，累計實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結算620萬人次，醫(yī)療總費用1500億元，醫(yī)?；鹬Ц?90億元，支付比例59%。門診直接結算量也穩(wěn)步增加，已累計結算超過200萬人次，醫(yī)療總費用5億元，醫(yī)?；鹬Ц督?億元，跨省異地就醫(yī)直接結算住院、門診一體化的局面正在形成。

異地就醫(yī)直接結算價值分析

跨省異地就醫(yī)直接結算，為什么必須做，必須盡快實現(xiàn)？

首先，是基于其基本的價值屬性，是貫徹“以人民為中心”發(fā)展理念的必然要求。跨省異地就醫(yī)直接結算是重大民生工程。長期以來，異地就醫(yī)跑腿報銷難、墊支壓力大，一直是外出居住、工作、轉診群眾的痛點問題?！懊裼兴?，我有所應”。2016年以來，政府工作報告每年都對這項工作作出安排部署，提出新的更高要求。黨的十九屆四中全會要求加快落實異地就醫(yī)結算制度。

新冠肺炎疫情發(fā)生后，國家醫(yī)保局第一時間明確：新冠肺炎患者異地就醫(yī)不降低醫(yī)保支付比例。這給群眾吃了定心丸，不僅有效減少了疫情期間人員流動帶來的感染風險，提升疫情防控和應對能力;也使身在外地的患者能夠在第一時間得到救治，方便了患者異地就醫(yī)。

第二，促進人力資源流動的迫切需要。中國改革開放取得巨大成就，重要經驗之一就是優(yōu)化了生產要素配置，尤其是豐富的勞動力資源優(yōu)勢得到有效釋放，大量勞動力從農村向城市轉移，從不發(fā)達地區(qū)向發(fā)達地區(qū)轉移。由于醫(yī)保統(tǒng)籌層次較低、可攜帶性較弱，不適應大規(guī)模、長距離人口流動需要，無論是異地工作，還是異地居住，都亟須解決醫(yī)療保障這一后顧之憂。

異地就醫(yī)直接結算，在不改變參保人統(tǒng)籌地區(qū)前提下解決參保群眾醫(yī)保報銷問題，適應了中國國情，在相對長時間內具有必要性和可行性。

第三，提升醫(yī)保管理水平的重大舉措。醫(yī)保開通跨省聯(lián)網結算，不僅利于極大提升參保群眾醫(yī)保獲得感，便利人口流動，也利于促進醫(yī)保在全國層面政策、系統(tǒng)、管理和服務的統(tǒng)一，推動醫(yī)保提升管理服務水平。

首先，促進醫(yī)保標準化，尤其是藥品、耗材、診療服務項目等的標準化、編碼統(tǒng)一。標準化是全國聯(lián)網結算的現(xiàn)實需要，反過來進一步推進全國醫(yī)保管理服務一體化。

其次，促進全國醫(yī)保大數(shù)據(jù)的形成和使用?？缡÷?lián)網結算將醫(yī)保直接經辦功能上升到國家層面，可以通過國家經辦直接獲取一手數(shù)據(jù)，并利用一手實時數(shù)據(jù)開展監(jiān)測分析，提升運行監(jiān)測和監(jiān)管水平。

三是，促進全國管理服務均等化。全國聯(lián)網結算將全國各地經辦機構聯(lián)結在一個國家平臺上工作，可以將各地潛在的經辦服務差異顯現(xiàn)化，促進相對落后地區(qū)提升管理服務水平。

四是，解決醫(yī)保異地就醫(yī)管理痛點?？缡‘惖鼐歪t(yī)手工報銷時期，群眾之所以跑腿報銷時間長，主要原因在于就醫(yī)發(fā)生在其他省份，參保地醫(yī)保部門需赴外地醫(yī)療機構調查核實，審核難、成本高，即使耗費大量人力財力開展審核和異地取證，針對異地手工報銷的欺詐騙保案件還是層出不窮，這一直是醫(yī)保部門管理的痛點。

五是，提升醫(yī)保博弈能力。手工報銷情況下，醫(yī)療機構將外地參?；颊咦鳛樽再M人員對待，不受醫(yī)保預算管理和審核監(jiān)督制約，客觀上導致一些地區(qū)醫(yī)療機構故意不參加醫(yī)保定點，拒絕為本地醫(yī)?；颊咛峁┽t(yī)療服務，群眾意見大。跨省異地就醫(yī)直接結算明確規(guī)定，聯(lián)網結算實行就醫(yī)地統(tǒng)一管理，統(tǒng)一納入當?shù)蒯t(yī)保的智能監(jiān)管和稽核監(jiān)管，有利于克制就醫(yī)地醫(yī)療機構逆向選擇風險。

異地就醫(yī)直接結算風險分析

長期以來，學界、業(yè)界對跨省異地就醫(yī)直接結算認識分歧較大。不少人擔心直接結算因外出就醫(yī)太過方便，會導致外出就醫(yī)大量增加，從而破壞分級診療秩序，加大醫(yī)保基金穿底風險;也有人擔心主要受益者是相對富裕人群，窮人橫豎出不去，導致窮幫富，影響社會公平。這些擔心，感覺上有一定道理，目前并無充分的實證依據(jù)。

從運行情況看，跨省異地就醫(yī)直接結算，群眾出省就醫(yī)更便捷、就醫(yī)體驗更好，但出省就醫(yī)的增幅有限。近年來，醫(yī)?？缡∽≡赫急纫恢北３衷诩s3%，并未直接結算而出現(xiàn)較大幅度增長，直接結算產生的主要是手工報銷的替代效應。雖然部分地區(qū)、一定時期跨省就醫(yī)增加較多，基金支付增加，但總體可控。

然而，依然存在風險。首先，就醫(yī)秩序風險，主要表現(xiàn)為可能對部分地區(qū)分級診療體系產生一定的沖擊。群眾跨省就醫(yī)，尤其是轉外就醫(yī)，大多是轉到優(yōu)質醫(yī)療資源較為集中、醫(yī)療手段相對較多、醫(yī)療技術相對先進的北上廣地區(qū)，及中心城市的優(yōu)質醫(yī)院。

從運行情況看，直接結算條件下仍然有一些客觀條件的制約。原因是，跨省就醫(yī)的間接成本依然較高，尤其是跨省交通成本、大城市住宿費用以及家屬陪同成本等，有時甚至高于醫(yī)療費用本身。而且，實行異地就醫(yī)備案管理。為了確認參保人員身份，區(qū)分參保人員外出就醫(yī)類型、相應確定醫(yī)保待遇，也為了檢驗網絡的穩(wěn)定性，醫(yī)保對外出就醫(yī)人員實行備案管理，并非放任不管。更何況醫(yī)療服務供給的剛性約束也大，跨省異地就醫(yī)往往集中于頂級醫(yī)療機構，一號難求、人滿為患，異地就醫(yī)患者普遍面臨掛號難、住院難的供給限制。

其次，基金支付風險?；鹬Ц讹L險來自兩個方面：一是客觀上，異地就醫(yī)均次費用高;二是主觀上，異地就醫(yī)監(jiān)管難。

不過，從幾年來運行情況看，基金并未發(fā)生系統(tǒng)性支付風險。除跨省就醫(yī)患者并未大幅增加外，原因是還有其他因素控制基金支付增長，如醫(yī)治效率提高、床位周轉加快，以及醫(yī)保對跨省就醫(yī)普遍有一定程度降低支付比例的限制，也抑制了部分非剛性異地就醫(yī)需求。

總體上看，跨省異地就醫(yī)可以保證患者第一時間得到合理救治，減少并發(fā)癥及后續(xù)治療，促進患者快速康復，從而有利于減少醫(yī)療費用。兼之，就醫(yī)地優(yōu)質醫(yī)療機構普遍床位緊張，為了加快病床周轉，普遍傾向于盡可能減少外地患者住院床日，有利于減少醫(yī)療費用。

當然也要看到雖然有這些抑制因素，但在優(yōu)質醫(yī)療機構集中地的周邊省份，尤其是北京周邊河北、山西、內蒙古、山東的一些地市，以及一些異地安置退休人員占比相對較高的地區(qū)，如新疆兵團等，一定階段醫(yī)?；鹬Ц哆€是有所增加，需要加強監(jiān)測，采取有針對性措施，防范局部地區(qū)、一定時期的基金風險。

第三，存在待遇差異風險。由于全國聯(lián)網結算實行就醫(yī)地目錄，線下手工報銷執(zhí)行參保地目錄，各地目錄政策又不一致，不可避免大部分患者聯(lián)網結算和手工報銷醫(yī)保支付待遇有所不同。

從監(jiān)測情況看，由于就醫(yī)地普遍醫(yī)療技術水平高，目錄范圍大，因此大部分患者醫(yī)保待遇聯(lián)網結算要略高于手工報銷。但也有一些聯(lián)網結算待遇較低的個案，比如北京、上海等對一些高值醫(yī)用耗材、高費用診療項目等實行定額結算，而一些參保地按比例報銷，如果高值耗材使用較多、金額較大，按定額結算的患者就可能吃虧。

在群眾可以自愿選擇聯(lián)網結算和手工報銷雙軌制的條件下，對于待遇偏低問題，需要相應的補充政策進行對沖，減少群眾聯(lián)網結算的經濟損失，從而更好保證群眾自愿、主動選擇聯(lián)網結算，而不是要求回參保地手工報銷，切實將好事辦好。

第四，存在管理服務風險。全國聯(lián)網結算對參保地和就醫(yī)地醫(yī)保都提出新的更高的要求。對于參保地，主要在于能否為跨省就醫(yī)人員提供方便快捷、風險可控的備案管理服務，既讓需要外出就醫(yī)者方便外出就醫(yī)、方便聯(lián)網結算，又要讓不需要外出就醫(yī)的群眾盡可能留在本地就醫(yī)，這樣既可以減少群眾不必要外出就醫(yī)的間接損失，也可以減少醫(yī)保基金的無效支出。

對于就醫(yī)地，主要在于能否將外來就醫(yī)的醫(yī)?；颊呒{入本地醫(yī)保統(tǒng)一管理，這不僅需要完善和提升智能監(jiān)管系統(tǒng)的功能，也需要在協(xié)議管理、預算管理、稽核監(jiān)管等方面承擔更多責任，也涉及管理服務理念的轉變、能力的提升。

異地就醫(yī)直接結算新的可能風險與有效防范

由于人口跨地區(qū)頻繁流動、醫(yī)療資源分布不均衡，以及統(tǒng)籌層次限制等原因，群眾異地就醫(yī)需求將在相當長時期存在?？缡【歪t(yī)，不僅需要密切監(jiān)測上述分級診療、基金支付、待遇差距、管理服務風險，更需適應新形勢新情況，加強風險分析和防控。

為了防范風險，首先要研判防控異地門診直接結算風險。國務院明確要求2021年底前實現(xiàn)異地門診直接結算。相對于住院醫(yī)療，門診頻次高、單次金額小，對信息系統(tǒng)保障、醫(yī)保經辦服務、醫(yī)?；鸨O(jiān)管等要求更高，需要在充分試點、認真總結經驗教訓的基礎上，不斷完善政策措施和管理服務手段，防范網絡、管理、服務等多方面的風險。

還有，需研判防控備案管理改革風險。國家醫(yī)保局已正式開展群眾自助開通跨省異地就醫(yī)直接結算服務試點，以取代目前的備案管理，并強化個人承諾作用。相對于長期習慣于嚴格備案管理的醫(yī)保經辦機構和人員，群眾自助開通異地就醫(yī)服務是一個新事物，需要密切跟蹤、研判相關風險，及時發(fā)現(xiàn)問題，采取防范措施。

加強基金監(jiān)管防范欺詐騙保風險，也不可或缺。對于醫(yī)保部門，無論是本地還是異地就醫(yī)，加強基金監(jiān)管都是一項長期任務。

直接結算有利于大幅緩解手工報銷下，以虛假票據(jù)為主要手段的欺詐騙保風險，直接結算產生的醫(yī)保大數(shù)據(jù)也為創(chuàng)新基金監(jiān)管方式提供了可能?？梢猿浞掷每缡≈苯咏Y算大數(shù)據(jù)，開展省級乃至全國層面統(tǒng)一的智能監(jiān)管工作，提高基金監(jiān)管能力和水平。

下一步要加強經辦服務，提升群眾滿意度。相關數(shù)據(jù)顯示，縱向看，相對于手工報銷跑腿墊支，異地就醫(yī)直接結算極大提高了群眾對醫(yī)保的滿意度。但橫向看，相對于有些工作基礎較好的公共服務領域，群眾對異地就醫(yī)工作的滿意度還有較大提升空間。

目前，國務院在全國范圍內加快推進“放管服”“好差評”改革等工作，一些地區(qū)醫(yī)保工作人員服務意識不強、服務手段不多、服務渠道不暢、服務效率不高等，可能成為異地就醫(yī)工作的新的風險點，需要及時跟進落實國務院相關要求，學習借鑒相關部門好的做法經驗，結合醫(yī)保工作實際，防范經辦服務方面的風險。

（編輯：王小）