項(xiàng) 藝,王 曦,梅雪燦,韓 怡,孔德潤

項(xiàng)藝,王曦,梅雪燦,孔德潤,安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科 安徽省合肥市 230022

韓怡,安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽醫(yī)院消化內(nèi)科 安徽省阜陽市 236000

0 引言

感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis,IE)為心臟內(nèi)膜表面的微生物感染,伴贅生物形成.慢性肝病增加了IE的易感性,但因?yàn)槠潴w征和癥狀可能會被肝病引起的全身表現(xiàn)惡化所混淆,除非強(qiáng)烈懷疑IE,否則極易漏診[1].如肝硬化病人出現(xiàn)不明原因的長期發(fā)熱或敗血癥、難以解釋的頑固性腹水,則需要高度警惕IE可能.

1 病例簡介

男性,55歲.因“腹痛腹脹伴發(fā)熱1月余”于2019-12-12入院,1月余前患者受涼后出現(xiàn)腹脹腹痛,伴發(fā)熱,體溫最高38.5 ℃,就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,予以抗感染等對癥治療后癥狀好轉(zhuǎn),后仍間斷發(fā)熱,腹脹較前明顯加重,伴雙下肢水腫,予以對癥治療后癥狀緩解不明顯.遂就診我科,胸、腹、盆腔CT平掃診斷肝硬化,腹、盆腔大量積液,積液量較上次檢查增加; 網(wǎng)膜渾濁,考慮腹膜炎(圖1).胃鏡提示食管殘留曲張靜脈,擇期內(nèi)鏡下治療(圖2).按照自發(fā)性腹膜炎、肝硬化失代償期,予以抗感染、利尿、輸?shù)鞍椎忍幚?腹脹及雙下肢浮腫緩解出院.既往有酒精性肝硬化伴食管靜脈曲張病史7年,于2018-04-10因消化道出血在全麻下行“腸黏連松懈+全胃切除+食道-食管-空腸Roux-en-Y吻合+脾切除術(shù)”,既往行食管靜脈曲張?zhí)自委?次(具體不詳); 查體:體溫36.9 ℃,脈搏97次/分,呼吸20次/分,血壓104/37 mmHg,體重70 kg.皮膚鞏膜輕度黃染,有肝掌蜘蛛痣,心律齊,各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音,雙肺呼吸音清,兩肺未聞及干濕性啰音,腹膨隆,質(zhì)軟,無壓痛反跳痛,肝肋下未及,脾缺如,移動(dòng)性濁音可疑,腸鳴音不亢,雙下肢中度水腫.輔助檢查:血常規(guī):WBC 6.49 × 109/L,N 52.70%,Hb 68 g/L,RBC 3.19 × 1012/L,PC 281 × 109/L; BNP 2157.32 pg/mL; 肝功能:TP 60.9 g/L,A 26.3 g/L,A/G 0.76,STB 26.52 μmol/L,CB 6.66 μmol/L,UCB 19.86 μmol/L,Cr 45.0 μmol/L; cTnI 0.100 ng/mL.止凝血(六項(xiàng)):PT-SEC 17.5s,PT-% 60.00%,PT-INR 1.42,APTT_SE 45.2s,AT-Ⅲ44.0%,D-D 5.30 μg/mL,FDP 15.12 μg/mL.胸(腹)水生化:CL 121.8 mmol/L,G 7.92 mmol/L,P 5.3 g/L,LDH 38 U/L; 腹水常規(guī):顏色淡黃色,透明度微渾,pH值7.0,李凡他試驗(yàn)陰性,WBC 129.00 × 106/L,單個(gè)核細(xì)胞絕對值103.0 × 106/L,單個(gè)核細(xì)胞百分比79.80%,多個(gè)核細(xì)胞絕對值26.0 × 106/L,多個(gè)核細(xì)胞百分比20.2%; ECG:(1)竇性心律; (2)室性早搏(成對); (3)ST-T改變; (4)低電壓.入院輔檢示心律失常、肌鈣蛋白升高,完善超聲心動(dòng)圖:提示主動(dòng)脈瓣贅生物形成伴穿孔,建議經(jīng)食管TEE檢查,主狹(輕度)主閉伴中重度瓣口返流,肺動(dòng)脈高壓(中度)少量,輕中度二尖瓣返流,輕度三尖瓣返流,心包積液,肺動(dòng)脈高壓中度,LA:5.54 LVD:7.25 EF:59%(圖3).診斷:(1) IE; (2)主動(dòng)脈瓣贅生物伴穿孔; (3)肝硬化失代償期(酒精性); (4)門靜脈高壓; (5)門靜脈血栓形成; (6)脾術(shù)后; (7)胃術(shù)后; (8)貧血; (9)腎錯(cuò)構(gòu)瘤(可能); (10)腎上腺腫瘤(腺瘤可能).當(dāng)日患者訴胸悶加重,可能與主動(dòng)脈瓣膜異常有關(guān),主動(dòng)脈瓣膜贅生物形成伴穿孔,轉(zhuǎn)入心臟外科,于2020-01-14在全麻下行主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣膜置換術(shù)(21#Regent雙葉進(jìn)口機(jī)器瓣).術(shù)中視野可見:主動(dòng)脈瓣無冠瓣脫垂,其上可見絮狀漂浮物,主動(dòng)脈瓣整體增厚.術(shù)前血培養(yǎng)陰性,肝功能:A 32.8 g/L,A/G 1.00,STB 46.38 μmol/L,CB 12.46 μmol/L,UCB 33.92 μmol/L,AST 48 U/L,LDH 571 U/L,CKMB 52 U/L,Cr 53.7 μmol/L.術(shù)中送病理示:(主動(dòng)脈瓣)鏡檢示瓣膜纖維組織黏液樣變性(圖4).術(shù)后1 wk后復(fù)查心臟彩超示:主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后改變,主動(dòng)脈不增寬,置換主動(dòng)脈瓣形態(tài)活動(dòng)正常,據(jù)CW Doppler測及主動(dòng)脈瓣跨瓣壓差為38 mmHg,Doppler測及輕度主動(dòng)脈瓣反流.

圖1 胸、腹、盆腔CT平掃診斷肝硬化.A:肝硬化,腹、盆腔大量積液; B:網(wǎng)膜渾濁,考慮腹膜炎.

圖2 提示食道靜脈曲張(殘留)(A,B).

圖3 超聲心動(dòng)圖. A:心超贅生物動(dòng)圖提示主動(dòng)脈瓣贅生物形成伴穿孔,建議經(jīng)食管TEE檢查; B:反流動(dòng)圖主狹(輕度)主閉伴中重度瓣口返流,肺動(dòng)脈高壓(中度)少量,輕中度二尖瓣返流,輕度三尖瓣返流,心包積液,肺動(dòng)脈高壓中度.LA:5.54; LVD:7.25; EF:59%.

2 最終診斷

IE性贅生物、主動(dòng)脈瓣狹窄伴有關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣贅生物伴穿孔、肺動(dòng)脈高壓中度、貧血、肝硬化、脾術(shù)后、胃術(shù)后(胃大切).

3 治療

首先予以抗感染等對癥治療后癥狀好轉(zhuǎn),后仍間斷發(fā)熱,腹脹較前明顯加重,伴雙下肢水腫,予以對癥治療后癥狀緩解不明顯.患者訴胸悶加重,可能與主動(dòng)脈瓣膜異常有關(guān),主動(dòng)脈瓣膜贅生物形成伴穿孔,轉(zhuǎn)入心臟外科,于2020-01-14在全麻下行主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣膜置換術(shù)(21#Regent雙葉進(jìn)口機(jī)器瓣).術(shù)中視野可見:主動(dòng)脈瓣無冠瓣脫垂,其上可見絮狀漂浮物,主動(dòng)脈瓣整體增厚.術(shù)中送病理示:(主動(dòng)脈瓣)鏡檢示瓣膜纖維組織黏液樣變性(圖4).

圖4 提示(主動(dòng)脈瓣)鏡檢示瓣膜纖維組織黏液樣變性(A,B,C).C:× 400倍.

4 結(jié)果和隨訪

術(shù)后常規(guī)營養(yǎng)支持,于術(shù)后16 d康復(fù)出院,術(shù)后隨訪3 mo無特殊.

5 討論

現(xiàn)行的Duke標(biāo)準(zhǔn)是在1994年提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上經(jīng)過多次修改的,是診斷IE的金標(biāo)準(zhǔn)[2,3].據(jù)修改后的Duke標(biāo)準(zhǔn),本例患者心臟彩超發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣贅生物形成、穿孔,伴發(fā)熱,術(shù)中可見主動(dòng)脈瓣上絮狀漂浮物,主動(dòng)脈瓣整體增厚,病理回報(bào):(主動(dòng)脈瓣)鏡檢示瓣膜纖維組織黏液樣變性,診斷IE.

細(xì)菌感染在肝硬化病例中很常見,病死率是普通人群的3.75倍[4].IE越來越被認(rèn)為是一種與健康相關(guān)的疾病,通常與慢性疾病如腎功能衰竭、糖尿病或癌癥有關(guān)[5].最近,肝硬化已被列入IE的危險(xiǎn)因素,其發(fā)展與免疫系統(tǒng)的損傷有關(guān),免疫系統(tǒng)隨著時(shí)間的推移而惡化,并與疾病的進(jìn)展有關(guān).與肝硬化感染相關(guān)的危險(xiǎn)因素是嚴(yán)重肝功能衰竭、靜脈曲張出血、低腹水蛋白水平和既往自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎發(fā)作[6].肝臟在抵御細(xì)菌感染方面起著重要作用,而肝硬化則會增加對感染的易感性,這里有許多不同的原因,如黏膜屏障功能障礙,免疫球蛋白和補(bǔ)體成分的相對缺乏,以及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的功能障礙等[7].肝硬化患者容易發(fā)生細(xì)菌感染,原因是細(xì)菌移位(門靜脈高壓癥、腸道微生物群改變和屏障完整性)和免疫功能障礙(由于與腸道細(xì)菌的長期相互作用而精疲力竭,免疫細(xì)胞脾臟聚集,肝臟營養(yǎng)因子合成受損)引起的慢性炎癥[4,8].炎癥反應(yīng)后的組織破壞會影響瓣膜和瓣膜周圍組織,使瓣膜組織變?nèi)?最后演變?yōu)樗毫鸦虼┛?導(dǎo)致瓣膜返流(圖3,Video 1和Video 2).細(xì)菌清除率降低以及腸黏膜的結(jié)構(gòu)和功能改變導(dǎo)致對細(xì)菌及其衍生產(chǎn)物的通透性增加.這有利于細(xì)菌易位,從而增加感染的易感性,特別是自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎.C3和C4的缺乏,巨噬細(xì)胞Fcγ受體介導(dǎo)的抗體包被細(xì)菌清除的損害,以及單核細(xì)胞人類白細(xì)胞抗原DR表達(dá)的下調(diào),也可能是導(dǎo)致這種防御變化的原因[9].本例患者自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的反復(fù)發(fā)作,肝功能差,即使感染消退后也會嚴(yán)重影響預(yù)后.

肝硬化感染經(jīng)常產(chǎn)生菌血癥,可能發(fā)展為心內(nèi)膜炎,及時(shí)診斷和治療這些菌血癥可以預(yù)防不可逆的瓣膜損傷,如瓣膜穿孔[7].在Hung等[5]的研究中,在近10%的IE中觀察到肝硬化病史,而在肝硬化患者中有45%的IE是醫(yī)院獲得性IE,這明顯高于沒有肝硬化的心內(nèi)膜炎患者.肝硬化患者發(fā)生IE的風(fēng)險(xiǎn)很高,臨床醫(yī)生應(yīng)重視肝硬化患者的IE,而IE的主要病變是引起栓塞和破壞的瓣膜和(或)瓣膜周圍組織的贅生物,導(dǎo)致一系列瓣膜及瓣膜周圍病變,瓣膜損傷(穿孔或撕裂)和瓣膜周圍(膿腫)是微生物和炎癥細(xì)胞釋放的蛋白水解酶破壞細(xì)胞外基質(zhì)的后果[10].肝硬化在嚴(yán)重的細(xì)菌感染中可能會出現(xiàn)非特異性的臨床癥狀,使得細(xì)菌性心內(nèi)膜炎早期診斷變得困難,且肝硬化合并IE預(yù)后較差,早期發(fā)現(xiàn)、并及時(shí)干預(yù),有利于提高患者生存率.本文的報(bào)道以期提高臨床醫(yī)生對該病的認(rèn)識與重視.本例出現(xiàn)間斷發(fā)熱、腹水及雙下肢浮腫加重,按照肝硬化自發(fā)性腹膜炎治療療效差,特別是心功能不全癥狀的出現(xiàn),提示心臟累及損害,由此進(jìn)一步抽絲剝繭診斷IE.文獻(xiàn)認(rèn)為,慢性肝病是IE不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因素,有肝病的IE患者的長期死亡風(fēng)險(xiǎn)增加了大約2.5倍,進(jìn)一步提該患者其預(yù)后不良[1].

心臟手術(shù)是IE治療的重要手段之一,特別在瓣膜關(guān)閉不全、持續(xù)性膿毒癥或嚴(yán)重栓塞引起的頑固性心力衰竭的情況下,應(yīng)該立即手術(shù)[11].在普通人群中,25%-30%的急性期患者和20%-40%的感染后期患者接受手術(shù),其10年存活率可達(dá)到61%[12].雖然肝硬化合并IE接受心臟換瓣手術(shù)可能有更高的風(fēng)險(xiǎn)性,但Allaire等[13]發(fā)現(xiàn),肝硬化術(shù)后病死率在10%以下.本例患者的診治過程也是一個(gè)例證.

6 結(jié)論

肝硬化合并IE預(yù)后較差,早期發(fā)現(xiàn)、并及時(shí)干預(yù),以提高生存率.在肝硬化患者出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的細(xì)菌性腹膜炎,并存在不能解釋的胸悶、呼吸困難等癥狀,或者原因不明的反復(fù)發(fā)熱癥狀,應(yīng)考慮到合并IE的可能.