桂紹濤，趙 暉，雷 銀，羅 韜，吳汶釗

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，云南昆明 650032）

先天性尿道下裂是最常見的男性外生殖器畸形疾病之一，發(fā)生率約為1/200 至1/300[1]，并且現(xiàn)患病率似乎正在增加[2]。尿道下裂是一種復(fù)雜的先天性畸形，其特征是尿道的發(fā)育中斷，導(dǎo)致尿道在陰莖開口異常，并且尿道下裂常與包皮腹側(cè)和陰莖纖維條索發(fā)育不良并存，呈一種異常的陰莖曲度[3]。尿道下裂的表現(xiàn)是多種多樣的，從輕度尿道下裂（遠(yuǎn)端） 到重度尿道下裂（近端及會(huì)陰） 不等[4]。手術(shù)是目前醫(yī)治尿道下裂唯一方法，手術(shù)方式有數(shù)百種，比較常用的有：保留尿道板縱切卷管尿道成形術(shù)（TIP）、橫行帶蒂島狀包皮皮瓣尿道成型術(shù)（Duckett）、加蓋島狀皮瓣尿道成型術(shù)（Onlay） 和分期尿道成形術(shù)。由于尿道板的解剖和質(zhì)量不同，對(duì)于不同尿道下裂修復(fù)時(shí)間與難度均有不一樣。那些有纖維化和有缺陷的尿道板的患者通常需要分期修復(fù)，常用包皮或睪丸鞘膜組織做尿道板修補(bǔ)重建術(shù)[5]。并且影響尿道下裂修補(bǔ)術(shù)療效的因素有多種，包括尿道位置、尿道下裂的嚴(yán)重程度、包皮背側(cè)皮膚是否充足、生殖器畸形等。同時(shí)還有患者的年齡、外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)類型、第二層覆蓋物的使用、抗生素使用時(shí)間和支架放置時(shí)間等技術(shù)因素也很重要[6]。并且尿瘺、尿道狹窄、傷口裂開、感染和尿道憩室是尿道下裂修復(fù)術(shù)后最常見的并發(fā)癥，尿道瘺更被認(rèn)為是TIP 修補(bǔ)術(shù)后最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率在2%～14%之間[7]。TIP 術(shù)式優(yōu)點(diǎn)是保留了連續(xù)的尿道板，減少了新尿道與近端吻合口狹窄的發(fā)生。但是，由于成形尿道的縫合緣無(wú)法朝向陰莖，導(dǎo)致容易出現(xiàn)術(shù)后尿瘺，而尿道成形后采用覆蓋物是減少尿瘺的重要措施。目前對(duì)于一期修復(fù)尿道下裂的患者，術(shù)者術(shù)中使用何種新尿道覆蓋物仍有爭(zhēng)議。本研究收集2013 年10 月至2019 年10 月在昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受Snograss所推薦的TIP 術(shù)修復(fù)原發(fā)性尿道下裂的患兒為研究對(duì)象，比較TIP 術(shù)修復(fù)近端與遠(yuǎn)端尿道下裂的不同尿道覆蓋物術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，為臨床對(duì)于不同尿道下裂患者選擇覆蓋材料提供預(yù)見性的指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2012 年1 月至2018 年12 月昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科收治169 例先天性尿道下裂患兒為研究對(duì)象，按尿道下裂程度分為近端型119 例，遠(yuǎn)端型50 例。年齡4～22 歲，中位年齡為8.4 歲，依據(jù)有無(wú)額外尿道覆蓋分為無(wú)覆蓋組（n=25） 和額外覆蓋組（n=144），144 例患者根據(jù)覆蓋材料的不同分為鞘膜組（n=84）、帶蒂陰莖背側(cè)筋膜覆蓋組（n=40） 和周圍組織筋膜組（n=20）。其中104 例近端型使用覆蓋物分為鞘膜組（n=80）、周圍組織筋膜組（n=10）、帶蒂陰莖背側(cè)筋膜覆蓋組（n=14）、無(wú)覆蓋組（n=15）。40 例遠(yuǎn)端型使用覆蓋物分為鞘膜組（n=4）、周圍組織筋膜組（n=6）、帶蒂陰莖腹背側(cè)筋膜覆蓋組（n=30）、無(wú)覆蓋組（n=10）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：2012 年1 月至2018 年12 月就診于昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，采用TIP術(shù)修復(fù)的近端及遠(yuǎn)端的尿道下裂患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1） 采用其他手術(shù)方式的尿道下裂患兒。（2） 合并有兩性畸形、陰莖下彎＞30°、尿道板寬度＞4 mm 等畸形。（3） 因各種原因住院后未行手術(shù)的患兒。

1.3 手術(shù)方式

患者取仰臥位，術(shù)前確認(rèn)尿道口位置，插入F8-F10 尿管，縫線牽引龜頭，將沿尿道口向陰莖遠(yuǎn)端作U 形切口，兩側(cè)向前方延伸至陰莖頭腹側(cè)兩翼展開。背側(cè)包膜距冠狀溝約0.5 cm 切開至陰莖筋膜層，切口繞陰莖兩側(cè)至腹側(cè)與腹側(cè)切開匯合，在陰莖白膜和深筋膜間分離使陰莖皮膚脫套至陰莖底部，腹側(cè)松解纖維組織，使陰莖伸直滿意，若陰莖伸直欠滿意，則行陰莖背側(cè)白膜折疊后直至下彎矯直滿意。

1.4 額外覆蓋材料選擇

術(shù)中是否額外選擇覆蓋物覆蓋新尿道由外科醫(yī)生根據(jù)術(shù)中情況決定：無(wú)覆蓋組患者是由于患者陰莖皮膚缺損嚴(yán)重或者無(wú)法獲取其他尿道覆蓋物，使用陰莖皮膚交錯(cuò)縫合。帶蒂陰莖背側(cè)筋膜瓣：提起陰莖背側(cè)皮膚，在燈光透照下選取陰莖淺動(dòng)脈腹外支及靜脈較明顯的為筋膜瓣。將筋膜瓣剪至陰莖遠(yuǎn)端，去除表皮形成陰莖背側(cè)筋膜瓣，后將筋膜瓣無(wú)張力轉(zhuǎn)移并覆蓋新尿道，遠(yuǎn)端兩側(cè)縫合于陰莖海綿體遠(yuǎn)端固定。

睪丸鞘膜：一般選取發(fā)育正常且位置低垂一側(cè)作為供體。在陰莖完全脫套后，在陰莖與陰囊分界處鈍性分離進(jìn)入睪丸鞘膜中。對(duì)于遠(yuǎn)端尿道下裂患者，陰囊則需要單獨(dú)的切口：在陰囊皮膚表面中部做大約2～3 cm 垂直切口，后捏緊皮膚，游離睪丸鞘膜與皮膚之間筋膜粘連，取出睪丸及鞘膜并橫行切開遠(yuǎn)端睪丸鞘膜。在冷光照射下，觀察睪丸鞘膜縱行血管走行，并確保睪丸鞘膜血供前提下，在睪丸鞘膜遠(yuǎn)端兩邊各穿線牽引。在附睪頭部附近，于睪丸鞘膜兩側(cè)行平行精索的縱行切口，并在睪丸鞘膜近端橫切以提高鞘膜位置。仔細(xì)的游離睪丸鞘膜，清除附著于鞘膜的血管筋膜等組織，睪丸鞘膜腹股溝端不截?cái)?，并向上沿精索向腹股溝淺環(huán)繼續(xù)松解至足夠的長(zhǎng)度，以保證其可以無(wú)張力的覆蓋新尿道，這樣就形成了帶蒂睪丸鞘膜瓣。然后后將睪丸回納至陰囊，使用可吸收線固定此側(cè)睪丸于陰囊上，以免出現(xiàn)睪丸扭轉(zhuǎn)。最后將游離好的睪丸鞘膜的光滑面覆蓋至成形后的新尿道上，縫線將其固定至白膜上。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對(duì)于術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)分析，兩組或多組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以α＝0.05 為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)完成情況

169 例均麻醉下行尿道修復(fù)重建術(shù)，手術(shù)時(shí)間60～130 min，平均70 min。術(shù)后常規(guī)彈性包扎陰莖，術(shù)后4 d 換藥，均留置硅膠尿管，9～10 d 拔除尿管。平均住院日為14 d。

2.2 不同額外覆蓋術(shù)后并發(fā)癥的比較

169 例患者中，22 例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率為13.02%。無(wú)覆蓋組出現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生率24%（6/25），覆蓋組出現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生率11.11%（16/144），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.077），覆蓋組中尿瘺發(fā)生率為4.86%（7/144），無(wú)覆蓋組尿瘺發(fā)生率為24%（6/25），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.004），見表1。

表1 不同覆蓋物術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比［n（%）］Tab.1 Comparison of postoperative complications with different coverings ［n（%）］

2.3 近端尿道下裂不同尿道覆蓋物術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比

119 例近端尿道下裂患者中，有104 例使用了額外尿道覆蓋物，其中使用睪丸鞘膜覆蓋出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.50% （6/80），使用帶蒂陰莖背側(cè)筋膜瓣覆蓋出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%（2/10），使用周圍組織筋膜覆蓋出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為28.57%（4/14），無(wú)覆蓋組出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為26.67%（4/15），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.05），見表2。

表2 近端尿道下裂覆蓋物術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比［n（%）］Tab.2 Comparison of postoperative complications with proximal hypospadias coverage ［n（%）］

2.4 遠(yuǎn)端尿道下裂不同覆蓋物術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比

50 例遠(yuǎn)端尿道下裂患者中，有40 例使用了額外尿道覆蓋物，其中2 例（6.67%） 使用帶蒂陰莖背側(cè)筋膜覆蓋出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，1 例（25.00%） 使用周圍組織筋膜覆蓋出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，1 例（16.67%） 使用周圍組織筋膜覆蓋出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，2 例（27.27%） 術(shù)中無(wú)額外覆蓋出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 遠(yuǎn)端尿道下裂覆蓋物術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比［n（%）］Tab.3 mparison of postoperative complications with hypospadias coverage ［n（%）］

3 討論

自從1994 年Snodgrass 首次提出TIP 術(shù)以來(lái)，TIP 術(shù)已逐漸成為修復(fù)尿道下裂主要術(shù)式之一，并且現(xiàn)已有多個(gè)研究表明使用TIP 術(shù)式相較于其他的傳統(tǒng)術(shù)式，可以大大降低術(shù)后并發(fā)癥[8-9]。這是因?yàn)門IP 術(shù)極大保留了尿道板完整性和連續(xù)性，因尿道板含有豐富的平滑肌和神經(jīng)，可以使成型的新尿道更加接近正常結(jié)構(gòu)，使術(shù)后的陰莖獲得良好的外觀與功能[10]。但對(duì)于陰莖嚴(yán)重下彎及尿道板質(zhì)量較差的患者，TIP 術(shù)后的出現(xiàn)的并發(fā)癥仍較多，我國(guó)學(xué)者[11]對(duì)110 例患者TIP 術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前陰莖下彎程度是術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的一個(gè)重要因素。Arlen 等[12]對(duì)262 例患者術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)前危險(xiǎn)因素綜合評(píng)估發(fā)現(xiàn)術(shù)前尿道下彎程度可以高度預(yù)測(cè)尿道瘺的發(fā)生。所以在本研究所入選的病例中均不伴有嚴(yán)重尿道下彎或只伴有輕中度尿道下彎。

現(xiàn)在大多泌尿外科醫(yī)生在術(shù)中都會(huì)選擇在新尿道成型的同時(shí)進(jìn)行第二層組織覆蓋，以減少瘺管形成的風(fēng)險(xiǎn)，特別是對(duì)于近端尿道下裂的修復(fù)，這樣可以大大降低術(shù)后尿瘺風(fēng)險(xiǎn)[13]。新尿道覆蓋物常用帶蒂睪丸鞘膜和帶蒂陰莖腹背側(cè)筋膜，除此之外，目前報(bào)道使用過(guò)其他軟組織覆蓋物還包括：新尿道外側(cè)的海綿提組織、帶蒂的精索筋膜及來(lái)自陰囊和精索的脂肪組織[14]。

3.1 使用睪丸鞘膜修復(fù)近端尿道下裂可降低并發(fā)癥

近端尿道下裂術(shù)后并發(fā)癥目前在坎貝爾泌尿?qū)W中明確的提出，睪丸鞘膜作為近端型尿道下裂新尿道首選的覆蓋材料，Chatterjee 等[15]對(duì)49 例患者分別使用筋膜皮瓣和睪丸鞘膜作為新尿道的第二層覆蓋物術(shù)后研究，發(fā)現(xiàn)使用帶蒂筋膜修復(fù)術(shù)后出現(xiàn)尿瘺達(dá)20%，且瘺口逐漸增大至1～2 mm并且在冠部周圍上皮形成瘺管。而使用睪丸鞘膜修復(fù)術(shù)后尿瘺僅10%，Chatterjee 等[15]還認(rèn)為尿道成形術(shù)的結(jié)果還取決于重建周圍的血管分布，睪丸鞘膜則是一種良好的血管化皮瓣，因?yàn)樗哂胁煌难汗?yīng)并且不依賴于陰莖皮膚的血管分布，不像筋膜那樣，依賴陰莖皮膚血管。Pierre 等[16]對(duì)36 例近端尿道下裂患者行手術(shù)修復(fù)發(fā)現(xiàn)，使用睪丸鞘膜修復(fù)成功率達(dá)100%，Pierre 等及Fahmy O 等[16]均認(rèn)為對(duì)于近端尿道下裂、復(fù)雜性病例及任何的瘺管修復(fù)，睪丸鞘膜應(yīng)作為首選。Sharma Nitin等[17]對(duì)139 例尿道下裂及69 例瘺管修復(fù)發(fā)現(xiàn)，使用睪丸鞘膜再次出現(xiàn)尿瘺僅10%，并且認(rèn)為睪丸鞘膜在治療復(fù)雜和復(fù)發(fā)性尿瘺的病例中，睪丸鞘膜似乎是一種更好的選擇。本研究中，發(fā)現(xiàn)使用睪丸鞘膜作為近端尿道下裂覆蓋物，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率最低，與上述研究結(jié)論一致。

Santosh B Kurbet 等[18]認(rèn)為，使用陰莖背側(cè)筋膜筋膜修補(bǔ)近端尿道下裂，會(huì)出現(xiàn)較多的術(shù)后并發(fā)癥，如陰莖旋轉(zhuǎn)不良，皮膚壞死，再發(fā)尿瘺等。這是因?yàn)樵谟坞x陰莖背側(cè)筋膜時(shí)，對(duì)于近端尿道下裂，通過(guò)旋轉(zhuǎn)背側(cè)外包皮無(wú)法提供足夠的皮膚和腹側(cè)覆蓋物，并且如果在解剖陰莖背側(cè)筋膜皮瓣時(shí)血液供應(yīng)受到損害，則極易導(dǎo)致腹側(cè)皮膚壞死和尿瘺的發(fā)生，本次筆者1 例使用帶蒂陰莖背側(cè)筋膜瓣修補(bǔ)術(shù)后出現(xiàn)尿瘺，則是因?yàn)樵谛g(shù)中游離陰莖背側(cè)筋膜時(shí)，損傷了部分血供，導(dǎo)致術(shù)后筋膜瓣及皮膚壞死。張衛(wèi)平等[19]在回顧性研究320例近端尿道下裂患者，發(fā)現(xiàn)使用橫向島狀包皮皮瓣修復(fù)尿道下裂術(shù)后并發(fā)癥可達(dá)39.1%，并且尿瘺及尿道狹窄在術(shù)后3 個(gè)月之內(nèi)即可出現(xiàn)。而帶蒂睪丸鞘膜則是一種更好的選擇，因其具有獨(dú)立血供且容易游離，可以較大降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[20]。

另外帶蒂睪丸鞘膜作為近端尿道下裂新尿道的覆蓋物，其解剖優(yōu)點(diǎn)在于[21-22]： （1） 精索血供較豐富，有精索內(nèi)動(dòng)脈，陰部淺動(dòng)脈分支及陰囊動(dòng)脈分支供應(yīng)，術(shù)后愈合能力強(qiáng)。（2） 帶蒂睪丸鞘膜延展性好，具有較大的使用面積，特別是合并鞘膜積液的患者。壁層的鞘膜可以無(wú)張力貼合新尿道腹側(cè)，可明顯的降低術(shù)后患者并發(fā)癥出現(xiàn)。（3） 帶蒂睪丸鞘膜結(jié)構(gòu)組織致密，可與尿道粘膜的緊密結(jié)合。在術(shù)中筆者認(rèn)為：在獲取帶蒂的睪丸鞘膜時(shí)，應(yīng)該注意避免損傷精索動(dòng)脈，并且應(yīng)盡可能的裁取較大的面積鞘膜，足夠用來(lái)覆蓋新尿道。

3.2 使用帶蒂陰莖背側(cè)筋膜瓣修復(fù)遠(yuǎn)端尿道下裂

Bernard M[23]于1996 年首次提出使用帶蒂筋膜瓣修復(fù)尿道下裂，并且認(rèn)為帶蒂筋膜可以為重建的新尿道提供良好的覆蓋，有效降低術(shù)后尿瘺。通常我們認(rèn)為包皮中的血管具有兩層，可以輕易的將其分開。而在內(nèi)包皮和外包皮的交界處皮瓣具有最豐富的血液供應(yīng)并且可以用作島狀皮瓣，這樣島狀皮瓣不僅確保自身的血流供應(yīng)，還可以防止陰莖皮膚壞死。Abouzeid A A 等[24]發(fā)現(xiàn)使用常規(guī)背側(cè)筋膜皮瓣覆蓋TIP 尿道成形術(shù)時(shí)，并發(fā)癥的發(fā)生率非常高。但通過(guò)隔離一個(gè)較小的筋膜皮瓣島，這種高并發(fā)癥發(fā)生率可能會(huì)降低，或者如果解剖距離陰莖皮膚稍微遠(yuǎn)一些，那么筋膜蒂和皮膚都可存活下來(lái)。并且Abouzeid A A 等[24]還認(rèn)為通常包皮質(zhì)量不好的尿道下裂程度更嚴(yán)重，所以他們通過(guò)將包皮分成兩個(gè)半部來(lái)實(shí)現(xiàn)兩個(gè)目標(biāo)，每個(gè)部分都有一個(gè)功能。一半游離出筋膜皮瓣將提供覆蓋尿道成形術(shù)的阻擋層，另一半將用于重建缺乏的腹側(cè)陰莖皮膚，這樣雙層覆蓋可以更好降低尿瘺發(fā)生率，還可以防止因靜脈和淋巴回流障礙，出現(xiàn)術(shù)后陰莖腫漲現(xiàn)象，因?yàn)楦采w陰莖的皮瓣是與陰莖皮膚連續(xù)的，而不是島狀皮瓣。并且還可以通過(guò)旋轉(zhuǎn)陰莖兩側(cè)的皮瓣產(chǎn)生的平衡來(lái)，防止陰莖扭轉(zhuǎn)。

江志勇等[25]認(rèn)為縱行陰莖背側(cè)筋膜瓣是由陰莖背淺動(dòng)脈背側(cè)支為軸狀血管的帶蒂筋膜瓣，具有良好的血供。而且對(duì)于遠(yuǎn)端尿道下裂，一般無(wú)陰莖下曲或下曲不嚴(yán)重，且新尿道覆蓋面積相對(duì)較少，故背側(cè)筋膜取材較易且豐富。新尿道就近取縱行陰莖背側(cè)筋膜覆蓋，轉(zhuǎn)移角度小，可無(wú)需擔(dān)心筋膜瓣血供及外觀臃腫的問(wèn)題出現(xiàn)。Miroslav L等[1]報(bào)道對(duì)126 例中遠(yuǎn)端尿道下裂患者使用背側(cè)縱行筋膜瓣修復(fù)，均無(wú)出現(xiàn)尿瘺，僅有6 例出現(xiàn)短暫性尿道狹窄，提示帶蒂筋膜具有足夠長(zhǎng)度及血管化，可以很好地覆蓋遠(yuǎn)端新尿道。傅強(qiáng)[26]回顧性研究294 例前尿道狹窄患者發(fā)現(xiàn)對(duì)于遠(yuǎn)端尿道重建術(shù)而言，使用帶蒂陰莖背側(cè)筋膜瓣修復(fù)成功率優(yōu)于舌粘膜，可達(dá)87.7%，且有著較少的術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)。而術(shù)中筆者使用背側(cè)筋膜瓣覆蓋新尿道時(shí)，應(yīng)該注意：應(yīng)取寬度適宜的筋膜瓣，并且在游離筋膜瓣根部時(shí)，做到既保證皮瓣的血供的同時(shí)，保證皮膚的血供，以免術(shù)后出現(xiàn)皮膚壞死并發(fā)癥。筋膜瓣應(yīng)無(wú)張力緊貼的覆蓋在新尿道，遠(yuǎn)端筋膜瓣應(yīng)縫合固定在陰莖白膜兩側(cè)，這樣可以更好的降低術(shù)后出現(xiàn)尿瘺風(fēng)險(xiǎn)[27-28]。

綜上所述，對(duì)于不同類型尿道下裂，額外的尿道覆蓋物可以有效降低術(shù)后并發(fā)癥及尿瘺出現(xiàn)率。而近端及中段的尿道下裂，睪丸鞘膜則是一種較好的覆蓋物。對(duì)于遠(yuǎn)端尿道下裂患者來(lái)說(shuō)，帶蒂陰莖腹側(cè)筋膜瓣可以更好地對(duì)尿道進(jìn)行覆蓋，降低術(shù)后尿瘺的風(fēng)險(xiǎn)。