李春妮，王 崢

（空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院西安市西京醫(yī)院超聲科，陜西西安 710032）

先天性心臟病是一種常見的先天畸形，在各種先天畸形當(dāng)中所占的比例較大。先天性心臟病是由于胎兒在胚胎發(fā)育時期，心臟和大血管的形成發(fā)生障礙或者發(fā)育異常，導(dǎo)致胎兒心臟解剖結(jié)構(gòu)異常，或者胎兒在出生以后應(yīng)當(dāng)自動關(guān)閉的通道沒有閉合導(dǎo)致的[1]。輕度的先天性心臟病癥狀不明顯，對患者的日常生活不會造成很大的影響，但是重度患者會出現(xiàn)缺氧、休克或者死亡，存活的重度先天性心臟病患者遠(yuǎn)期也會對生活和工作造成嚴(yán)重的影響[2]。因此，孕婦在懷孕期間進(jìn)行產(chǎn)前超聲檢查可以幫助診斷胎兒是否存在先天性心臟病，提高新生兒的健康水平。產(chǎn)前超聲檢查非常普遍和重要，在產(chǎn)科的工作當(dāng)中受到很大的重視。產(chǎn)前超聲檢查具有很高的診斷價值，但是存在漏診和誤診的情況[3]。本研究通過對產(chǎn)婦年齡、文化程度、是否初產(chǎn)婦、流產(chǎn)次數(shù)、產(chǎn)檢次數(shù)、羊水、體重增重、腹壁瘢痕以及檢查醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)等方面進(jìn)行分析，探究導(dǎo)致產(chǎn)前先天性心臟病超聲診斷漏診和誤診的獨(dú)立危險因素，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取西安市西京醫(yī)院收治的150 例進(jìn)行產(chǎn)前胎兒心臟超聲檢查的孕婦為研究對象，選取的時間范圍為2016 年2 月到2018 年9 月，孕婦年齡18～42 歲，平均年齡（26.31±7.14） 歲，孕周20～27周，平均孕周（22.62±1.54） 周。納入標(biāo)準(zhǔn)：本研究所需資料和信息完整產(chǎn)婦；研究經(jīng)過孕婦及其家屬同意，簽字同意；研究經(jīng)過倫理委員會同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)婦患有感染性疾?。划a(chǎn)婦的意識和表達(dá)不清晰。

1.2 方法

在胎兒出生前后的超聲心動圖進(jìn)行對比，觀察產(chǎn)前超聲檢查漏診和誤診的情況，采用單因素χ2檢驗(yàn)和多因素Logistic 回歸分析研究造成產(chǎn)前先天性心臟病超聲診斷漏診和誤診的原因。

采用彩色多普勒超聲診斷儀對產(chǎn)婦進(jìn)行檢查。檢查的項(xiàng)目包括胎兒的方位、數(shù)目、頭圍、股骨長、羊水深度等，測量胎兒的成熟度；然后檢查胎兒的心臟系統(tǒng)，采用六切面標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查，觀察心臟發(fā)育是否有異常情況，主要包括室間隔缺損、心包積液、瓣膜發(fā)育不良等，發(fā)現(xiàn)疑似先天性心臟病的胎兒進(jìn)行超聲心動圖檢查，胎兒出生以后再進(jìn)行檢查，將檢后的檢查結(jié)果進(jìn)行對比。

對產(chǎn)婦的病歷等相關(guān)資料進(jìn)行收集，分析了解產(chǎn)婦的年齡、文化程度、是否初產(chǎn)婦、流產(chǎn)次數(shù)、產(chǎn)檢次數(shù)、羊水、體重增重、腹壁瘢痕以及檢查醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)。其中產(chǎn)婦年齡分為三個階段：年齡≤25歲；25 歲＜年齡≤35 歲；年齡＞35 歲。文化程度：分為初中及以下和高中及以上。流產(chǎn)次數(shù)：分為≤1 次和＞1 次。產(chǎn)檢次數(shù)：產(chǎn)檢次數(shù)分為≤3次和＞3 次。羊水：羊水分為羊水過多、羊水正常和羊水過少。體重增重[4]：根據(jù)美國醫(yī)學(xué)研究院（the Institute of Medicine，IOM） 2009 年推薦的孕婦孕期體重的增重范圍，首先對孕婦孕前的身體質(zhì)量指數(shù)（Body Mass Index，BMI） （kg/m2） 進(jìn)行計算，計算的公式是BMI=體重（kg）/ 身高的平方米（m2）。孕婦孕前的BMI 分為＜18.5 kg/m2，BMI 位于18.5～24.9 kg/m2范圍內(nèi)，BMI 位于25.0～29.9 kg/m2范圍內(nèi)，BMI≥30 kg/m2；推薦的增重范圍分別為為11.2～15.8 kg，12.6～18.0 kg，6.8～11.2 kg和5.0～9.0 kg。根據(jù)孕期初產(chǎn)婦的增重水平是否超過或者低于這個水平分為增重過高、正常和不足。檢查醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)：根據(jù)檢查醫(yī)生的工作年限進(jìn)行分析，檢查醫(yī)生的工作年限≤4 a，表示檢查醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)少；檢查醫(yī)生的工作年限＞4 a，表示檢查醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)多。對病歷沒有的資料進(jìn)行問卷調(diào)查的方式，調(diào)查時注意使用統(tǒng)一用語，對相關(guān)注意事項(xiàng)進(jìn)行解釋。發(fā)放問卷150 份，收回150 分，收回率100%。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計先天性心臟病類型和誤診以及誤診的例數(shù)；分析產(chǎn)前超聲診斷對先天性心臟病漏診和誤診的影響因素；采用ROC 診斷價值曲線繪制產(chǎn)前超聲診斷的診斷價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS20.0 進(jìn)行研究數(shù)據(jù)分析。觀測資料均為計數(shù)數(shù)據(jù)，以例數(shù)（%） 表示，單因素層組間比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用非條件Logistic回歸。診斷價值分析為配對χ2檢驗(yàn)，并繪制ROC診斷價值曲線。統(tǒng)計檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)前超聲診斷的診斷價值

在150 例胎兒的超聲檢查當(dāng)中，共檢查出14例先天性心臟病胎兒，漏診8 例，誤診7 例。診斷的敏感度為14/（14+8）=0.636，特異度為（128-7）/128=0.945，準(zhǔn)確度為（14+121）/150=0.900，見表1 表2。說明產(chǎn)前超聲檢查有一定的診斷價值（敏感度0.636、特異度0.945、準(zhǔn)確度0.900、Kappa 系數(shù)0.593）。其診斷價值的ROC 曲線見圖1。

表1 產(chǎn)前超聲診斷的診斷結(jié)果Tab.1 Analysis of Diagnosis Results of Prenatal Ultrasound

圖1 產(chǎn)前超聲診斷的診斷價值ROC 曲線Fig.1 ROC curve of diagnostic value of prenatal ultrasound diagnosis

2.2 先天性心臟病類型和誤診以及誤診的例數(shù)

在胎兒出生以后進(jìn)行超聲檢查，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前超聲診斷準(zhǔn)確率為90%（135/150）；診斷漏診8 例，漏診率5.33%（8/150），見表2。誤診7 例，誤診率4.67%（7/150），見表3。

2.3 導(dǎo)致產(chǎn)前超聲診斷對先天性心臟病漏診和誤診的單因素分析

分別選擇了年齡等可能導(dǎo)致/影響產(chǎn)前超聲診斷漏誤診的9 個因素，進(jìn)行各因素分層比較。分析結(jié)果顯示，孕婦的文化程度、是否為初產(chǎn)婦、流產(chǎn)次數(shù)等方面對產(chǎn)前超聲診斷對先天性心臟病漏診和誤診的影響不明顯，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；產(chǎn)婦的年齡、羊水、體重增重狀況、產(chǎn)檢次數(shù)、腹壁瘢痕以及檢查醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)對產(chǎn)前超聲先天性心臟病診斷漏診和誤診有影響，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具體的單因素分析結(jié)果見表4。

2.3 產(chǎn)前超聲診斷對先天性心臟病漏診和誤診的多因素logistic 回歸分析

變量選擇：建立非條件Logistic 回歸模型，以本次研究的150 例進(jìn)行產(chǎn)前胎兒心臟超聲檢查的孕婦兩資料為樣本，以產(chǎn)前超聲診斷對先天性心臟病漏診和誤診狀況作為因變量，賦值1=有誤漏診，0=正確診斷。以前述單因素分析（表3） 中P＜0.10 的指標(biāo)/因素為自變量。初選了年齡等6 個指標(biāo)作為自變量。考慮到樣本量特別是陽性樣本量較少，故會同臨床和統(tǒng)計人員，對自變量再進(jìn)行篩除。其中檢查醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)少，孕婦產(chǎn)檢次數(shù)少甚至未做過當(dāng)然是公認(rèn)的會影響超聲出錯的因素，無需再納入回歸分析。最終有4 個指標(biāo)被作為自變量參加回歸。各變量賦值基于表2 并適當(dāng)合并層級，參見表4。

回歸過程采用逐步后退法，以進(jìn)行自變量的選擇和剔除，設(shè)定α 剔除=0.10，α 入選=0.05。回歸結(jié)果：4 個變量均被保留入回歸方程，提示：孕婦年齡＞35 歲、孕婦增重過多、羊水不足、腹壁瘢痕、對產(chǎn)前超聲診斷產(chǎn)生先天性心臟病漏診和誤診均有不利影響（即是其危險影響因素） （P＜0.05，OR＞1），見表5。

表2 先天性心臟病的漏診例數(shù)和類型（n）Tab.2 Number and types of missed diagnosis of congenital heart disease （n）

表3 先天性心臟病的誤診例數(shù)和類型（n）Tab.3 The number and types of misdiagnosis of congenital heart disease （n）

表4 導(dǎo)致產(chǎn)前超聲診斷對先天性心臟病漏診和誤診的單因素分析（n）Tab.4 Single factor analysis leading to missed diagnosis and misdiagnosis of congenital heart disease by prenatal ultrasound diagnosis （n）

表5 產(chǎn)前超聲診斷對先天性心臟病漏診和誤診的多因素logistic 回歸分析Tab.5 Multivariate logistic regression analysis of prenatal ultrasound diagnosis on missed diagnosis and misdiagnosis of congenital heart disease

3 討論

先天性心臟病對胎兒的生長和發(fā)育以及新生兒的健康會造成極大的影響。雖然可以對先天性心臟病患兒進(jìn)行手術(shù)治療，但是花費(fèi)巨大，很多家庭難以承擔(dān)治療帶來的經(jīng)濟(jì)壓力[5]。因此，做好先天性心臟病的產(chǎn)前檢查可以幫助提高新生兒的健康水平，降低先天性心臟病患兒的出生率?，F(xiàn)階段超聲檢查在產(chǎn)前檢查當(dāng)中非常常見，有助于幫助提高先天性心臟病的診斷率，然后根據(jù)孕婦及其家屬的意愿判定是否終止妊娠[6-7]。

本研究通過對產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)前和產(chǎn)后的超聲檢查，計算誤診率和漏診率，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前超聲診斷對先天性心臟病的診斷準(zhǔn)確率很高，達(dá)到90%，具有較高的診斷價值。但是研究也發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前超聲診斷也會出現(xiàn)一定的漏診和誤診。為了分析導(dǎo)致漏診和誤診的相關(guān)影響因素，本研究通過對產(chǎn)婦的年齡、文化程度、是否初產(chǎn)婦、流產(chǎn)次數(shù)、產(chǎn)檢次數(shù)、羊水、體重增重、腹壁瘢痕以及檢查醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行調(diào)查和分析，探究導(dǎo)致產(chǎn)前先天性心臟病超聲診斷漏診和誤診的獨(dú)立危險因素，幫助臨床上提高超聲診斷的診斷準(zhǔn)確率，降低漏診率和誤診率，提高新生兒的健康水平。單因素或多因素研究結(jié)果顯示，孕婦年齡＞35 歲、孕婦增重過多、羊水不足、腹壁瘢痕、產(chǎn)檢次數(shù)≤3 次、檢查醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)少是導(dǎo)致產(chǎn)前超聲診斷對先天性心臟病漏診和誤診的影響因素。

孕婦年齡大于35 歲是導(dǎo)致產(chǎn)前超聲診斷對先天性心臟病漏診和誤診的獨(dú)立危險因素，原因可能是隨著孕婦年齡的不斷增加，特別是超過35歲，產(chǎn)婦的代償功能會逐漸減退，對妊娠變化的耐受能力逐漸降低，孕婦容易患各種婦科疾病，會影響超聲檢查的準(zhǔn)確率，導(dǎo)致先天性心臟病的漏診或誤診[8-10]。孕婦增重過多會導(dǎo)致產(chǎn)前超聲診斷對先天性心臟病漏診和誤診，原因可能是孕婦增重過多，脂肪比較厚，在進(jìn)行超聲檢查的時候得到的超聲圖像的質(zhì)量比較差，臟器切面的顯示率也比較低，不能夠?yàn)獒t(yī)生提供清晰準(zhǔn)確的參考，降低超聲檢查的準(zhǔn)確率，導(dǎo)致出現(xiàn)漏診或者誤診[11-13]。羊水不足也是導(dǎo)致產(chǎn)前超聲診斷對先天性心臟病漏診和誤診的影響因素，主要原因是羊水不足和腹壁瘢痕對超聲檢查的圖像成像會造成一定的影響，成像不清晰，醫(yī)生不能很好進(jìn)行判斷，造成誤診和漏診[14-15]。產(chǎn)檢次數(shù)小于3 次也會導(dǎo)致產(chǎn)前超聲診斷對先天性心臟病漏診和誤診，原因可能是早期產(chǎn)檢胎兒的心臟發(fā)育不完全，不能夠完全進(jìn)行準(zhǔn)確判斷[16]，檢查胎兒先天性畸形的重要階段是21～28 周，這個階段胎兒的心臟發(fā)育比較成熟并且胎動比較頻繁，可以形成清晰的超聲圖像，便于對各個切面進(jìn)行檢查，提高產(chǎn)檢的次數(shù)可以幫助降低漏診和誤診[17-19]。檢查醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)少也會導(dǎo)致漏診和誤診，原因可能是超聲結(jié)果是人為進(jìn)行觀察和判斷，檢查醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)少會導(dǎo)致漏診和誤診機(jī)率比較高[20]。

綜上所述，產(chǎn)前超聲診斷對先天性心臟病的診斷價值較高；孕婦年齡＞35 歲、孕婦增重過多、羊水不足、腹壁瘢痕、產(chǎn)檢次數(shù)≤3 次、檢查醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)少是導(dǎo)致產(chǎn)前超聲診斷對先天性心臟病漏診和誤診的獨(dú)立危險因素，因此要降低孕婦年齡過高、增重過多、腹壁瘢痕等主觀因素，對羊水進(jìn)行監(jiān)測，增加產(chǎn)婦的產(chǎn)檢次數(shù)，提高檢查醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，降低產(chǎn)前先天性心臟病超聲診斷的漏診和誤診。