鄭雪蘭，何鯉穗，黃庭龍，蘇越祥，林燕萍

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 (福建泉州 362000)

膿毒癥多發(fā)生在嚴重?zé)齻⒍喟l(fā)傷、外科手術(shù)后或慢性疾病等患者中。重癥膿毒癥患者的病情危重，若未得到及時有效的救治，會增加死亡風(fēng)險[1]。應(yīng)激性心肌病為膿毒癥患者的常見并發(fā)癥，會導(dǎo)致病情加重，因此，需采取有效的治療方法[2]。連續(xù)性血液凈化是治療膿毒癥的常用方法，但將其應(yīng)用于合并應(yīng)激性心肌病患者的相關(guān)研究較少。本研究旨在探討連續(xù)性血液凈化治療重癥膿毒癥合并應(yīng)激性心肌病患者的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1—12月我院收治的74例重癥膿毒癥合并應(yīng)激性心肌病患者為研究對象，根據(jù)收治時間的不同分為對照組(36例，2018年1—6月)和試驗組(38例，2018年7—12月)。對照組男21例，女15例；年齡21～57歲，平均(44.38±3.84)歲。試驗組男24例，女14例；年齡22～58歲，平均(44.42±3.92)歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合重癥膿毒癥、應(yīng)激性心肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)心臟超聲、心電圖檢查確診；(2)臨床檢查顯示肝腎功能正常；(3)臨床資料完整、意識清楚。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在代謝性疾病、惡性腫瘤；(2)伴有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾?。?3)存在連續(xù)性血液凈化禁忌證。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)治療：予以患者血管活性藥物治療，口服阿司匹林腸溶片(河南鳳凰制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H41020914)100 mg/次，1次/d；同時，予以補液、抗生素、呼吸支持、營養(yǎng)支持、糾正酸中毒等對癥支持治療；必要時進行強心治療，經(jīng)靜脈泵注注射用鹽酸多巴酚丁胺(揚州制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020133)2～20 μg/(kg·min)，1次/d；持續(xù)治療7 d。

試驗組在對照組基礎(chǔ)上加用連續(xù)性血液凈化治療：采用美國百特公司生產(chǎn)的FH1200型血液凈化機進行連續(xù)性血液透析治療，在股靜脈或頸內(nèi)靜脈留置雙腔導(dǎo)管，血流量控制在180～250 ml/min，通過稀釋法補充置換液，流速控制在3 000～4 000 ml/h，12～24 h/次，連續(xù)治療7 d；予以普通肝素(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030925)抗凝治療，首劑靜脈推注2 000～4 000 U/次，靜脈泵注維持200～400 U/h，1次/d；對于嚴重出血患者，需采用無肝素血液濾過治療。

1.3 臨床評價

(1)采用超聲心動圖檢測兩組治療前、治療7 d后的心功能指標(biāo)，包括心率(heart rate，HR)、每搏輸出量(output per stroke，SV)、左心室射血分數(shù)(left ventricle ejection fraction，LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)。(2)采集兩組治療前、治療7 d后晨起空腹靜脈血3 ml，經(jīng)離心處理獲得上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法測定C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)水平。(3)統(tǒng)計兩組治療7 d內(nèi)不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較

治療前，兩組HR、LVEDD、SV、LVEF比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組HR、LVEDD、SV、LVEF均較治療前改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后，試驗組HR、LVEDD均低于對照組，SV、LVEF均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較

2.2 兩組治療前后炎性因子指標(biāo)比較

治療前，兩組CRP、PCT、IL-6水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組CRP、PCT、IL-6水平均較治療前改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后，試驗組CRP、PCT、IL-6水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后炎性因子指標(biāo)比較

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

試驗組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

膿毒癥是一種全身炎癥反應(yīng)綜合征。重癥膿毒癥患者多伴有器官功能障礙、低血壓等情況，引發(fā)機體應(yīng)激反應(yīng)，損傷患者的神經(jīng)功能，甚至對心血管系統(tǒng)造成影響，進而導(dǎo)致應(yīng)激性心肌病的發(fā)生[3]。重癥膿毒癥合并應(yīng)激性心肌病患者的病情危重，且治愈難度大，治療時間長，故選擇科學(xué)、高效、安全的治療方案十分重要。

將連續(xù)性血液凈化治療應(yīng)用于重癥膿毒癥合并應(yīng)激性心肌病患者的治療中，一方面可促使患者體外循環(huán)血流量的增加，及時清除代謝產(chǎn)物，糾正機體水電解質(zhì)失衡，促使攝氧能力提高；另一方面可提升心肌收縮能力，改善血流動力學(xué)，進而促使心功能逐漸恢復(fù)正常[4-5]。本研究結(jié)果顯示，治療后，試驗組HR、LVEDD均低于對照組，SV、LVEF均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，充分說明了連續(xù)性血液凈化治療的有效性，可為患者接受臟器功能支持爭取時間。

重癥膿毒癥患者心肌細胞產(chǎn)生的炎性因子會損害心肌，抑制心臟收縮功能，因此，可通過檢測炎性因子水平的變化對臨床療效進行評估。本研究結(jié)果顯示，治療后，試驗組CRP、PCT、IL-6水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明連續(xù)性血液凈化治療的對流及吸附作用能夠清除患者體內(nèi)的炎性因子，調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，穩(wěn)定患者的免疫平衡狀態(tài)，避免炎性因子持續(xù)損傷心肌細胞。此外，試驗組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，表明連續(xù)性血液凈化治療的安全性相對較高。

綜上所述，對重癥膿毒癥合并應(yīng)激性心肌病患者實施連續(xù)性血液凈化治療安全有效，可促進心功能指標(biāo)的改善，減輕炎癥反應(yīng)。