于世偉,王春磊

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八八醫(yī)院眼科， 鄭州 450042)

感染性眼內(nèi)炎為葡萄膜與視網(wǎng)膜的急性化膿性炎癥，發(fā)病急劇，進展迅速，若不能得到及時治療，可嚴重損害患者視功能，甚至摘除眼球[1]。感染性眼內(nèi)炎感染源主要為外源性，由于眼球穿通傷、角膜潰瘍穿孔、內(nèi)眼手術(shù)等，病原體直接侵入，常見病原體為葡萄球菌、鏈球菌、真菌等。近年來，感染性眼內(nèi)炎的發(fā)病率有上升趨勢，因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷，早期恰當?shù)呐R床干預極為重要。本研究對58例(58眼)感染性眼內(nèi)炎的臨床資料進行回顧性分析，探討其病因、預后影響因素及治療效果，以期為臨床治療提供借鑒意義，報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 回顧性分析2016年1月—2019年6月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八八醫(yī)院眼科診治的感染性眼內(nèi)炎患者58例(58眼)的臨床資料，其中男38例(38眼)，女20例(20眼)，年齡7～82(55.65±19.35)歲，病程0.5～15.0(3.96±3.52)d，所有患者均單眼發(fā)病，右眼40眼，左眼18眼。白內(nèi)障術(shù)后感染者36例，占62.1%；玻璃體腔注射抗血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)術(shù)后感染者6例，占10.3%；眼球穿通傷后感染者16例，占27.6%，其中合并眼內(nèi)異物者10例(磁性異物5例，石質(zhì)異物3例，睫毛2例)。臨床表現(xiàn)為患眼疼痛、畏光、流淚、視力急劇下降，眼部檢查可見球結(jié)膜充血、角膜水腫、纖維素性滲出或前房積膿，玻璃體膿性混濁呈黃色反光。B超檢查顯示玻璃體強回聲團[2]。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者入院均靜脈滴注廣譜或敏感抗生素及局部抗生素點眼治療。將感染性眼內(nèi)炎分為輕度和重度：輕度為纖維素性滲出或前房積膿，B超檢查無玻璃體混濁；重度為前房積膿合并玻璃體混濁。針對不同階段的感染，采取不同的治療方案，輕度患者取10 g·L-1鹽酸萬古霉素(希臘VIANEX S.A.進口藥品注冊證號H20140174，規(guī)格：每瓶500 mg)0.1 mL聯(lián)合20 g·L-1頭孢他啶(齊魯制藥有限公司，國藥準字H20013075，規(guī)格：每瓶1 g)0.1 mL玻璃體內(nèi)注射，伴有前房積膿者以含有0.1 g·L-1鹽酸萬古霉素的BSS液灌洗前房[3]，根據(jù)感染控制情況決定是否再次注藥，術(shù)中抽取房水0.1 mL及玻璃體液0.2 mL行細菌、真菌培養(yǎng)及藥物敏感性試驗，根據(jù)藥物敏感性試驗結(jié)果適時調(diào)整用藥方案。重度、合并眼內(nèi)異物或玻璃體內(nèi)注射無法有效控制病情者行玻璃體切除、眼內(nèi)異物取出聯(lián)合硅油填充術(shù)，術(shù)中打開眼內(nèi)灌注之前用玻璃體切割頭取玻璃體液0.2 mL行細菌培養(yǎng)及藥物敏感性試驗，術(shù)中若晶狀體混濁行晶狀體摘除，合并眼內(nèi)異物者同時取出異物，視眼底情況行光凝及冷凝術(shù)，白內(nèi)障術(shù)后感染者術(shù)中未取出人工晶狀體(IOL)。

1.2.2 觀察指標 ①病原菌培養(yǎng):眼內(nèi)液取材后分別接種于肉湯培養(yǎng)基和馬鈴薯葡萄糖瓊脂培養(yǎng)基進行細菌與真菌培養(yǎng)，陽性者采用紙片擴散法行藥物敏感性試驗。②視力情況：采用國際標準視力表檢查治療前和末次隨訪最佳矯正視力。③感染控制標準：眼紅、疼痛、畏光、流淚等癥狀消失，視力提高或不變，角膜透明，前房無纖維素性滲出或積膿，眼科B超檢查無玻璃體混濁，血常規(guī)正常[4]。④脫盲率計算：脫盲率=最佳矯正視力≥0.05例數(shù)/各分類例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用IBM SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，采用Wilcoxon秩和檢驗比較治療前后最佳矯正視力，采用2檢驗分析性別、眼別、病程、治療方式與術(shù)后最佳矯正視力的關(guān)系，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 病原菌培養(yǎng)結(jié)果 58例患者均行眼內(nèi)液細菌、真菌培養(yǎng)及藥物敏感性試驗，16例細菌培養(yǎng)陽性，陽性率27.59%，其中表皮葡萄球菌13例，陽性率為22.41%，鏈球菌1例，陽性率為1.72%，金黃色葡萄球菌1例，陽性率為1.72%，銅綠假單胞菌1例，陽性率為1.72%。無真菌培養(yǎng)陽性者。

2.2 視力恢復情況 術(shù)后隨訪6～24個月，所有患者眼內(nèi)炎均得到控制，均保住眼球，52例(89.7%)最佳矯正視力較治療前提高，4例(6.9%)較治療前下降，2例(3.4%)與治療前比較無變化，末次隨訪最佳矯正視力與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義(Z=-8.62，P<0.05)。見表1。

2.3 感染情況 44例輕度患者中26例首次玻璃體腔注射鹽酸萬古霉素及頭孢他啶后感染得到控制；8例注藥后玻璃體混濁無減輕經(jīng)再次注藥感染得到控制；10例兩次注藥感染加重，行玻璃體切除聯(lián)合硅油填充術(shù)，感染得到控制。重度、合并眼內(nèi)異物者14例行玻璃體切除、眼內(nèi)異物取出聯(lián)合硅油填充術(shù)，感染得到控制。所有患者隨訪期間未出現(xiàn)感染復發(fā)、視網(wǎng)膜脫離。

表1 眼內(nèi)炎治療前后最佳矯正視力分布(眼數(shù))

2.4 人口統(tǒng)計學數(shù)據(jù)和臨床特征與末次隨訪最佳矯正視力的關(guān)系 末次隨訪最佳視力≥0.05表示脫盲，性別、眼別和治療方式對脫盲率無顯著影響，病程、前房積膿和眼內(nèi)異物對脫盲率有顯著影響。分析眼內(nèi)炎人口統(tǒng)計學數(shù)據(jù)和臨床特征與末次隨訪最佳視力的關(guān)系。見表2。

表2 眼內(nèi)炎人口統(tǒng)計學數(shù)據(jù)和臨床特征與末次隨訪最佳矯正視力的關(guān)系

3 討論

眼球穿通傷、內(nèi)眼手術(shù)、身體其他部位的感染均可導致感染性眼內(nèi)炎，玻璃體內(nèi)注射抗生素藥物及玻璃體切除聯(lián)合硅油填充術(shù)是治療感染性眼內(nèi)炎的有效方法[5]。對于眼內(nèi)炎來說，沒有對所有細菌均敏感的單一抗生素，對病原體不明的感染性眼內(nèi)炎，多種抗生素聯(lián)合玻璃體內(nèi)注藥至關(guān)重要。鹽酸萬古霉素對多種革蘭氏陽性球菌和桿菌有良好的殺滅作用，尤其對耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌具有極高的抗菌活性，且與其他抗生素藥物不發(fā)生交叉耐藥，是治療眼內(nèi)炎的首選藥物[6]，而頭孢他啶為革蘭氏陰性菌的敏感藥物[7]，因此鹽酸萬古霉素、頭孢他啶聯(lián)合注入玻璃體內(nèi)，促進藥物的擴散，使其達到較高的濃度，控制炎癥[8]。玻璃體切除聯(lián)合硅油填充術(shù)治療感染性眼內(nèi)炎的優(yōu)勢在于：直接清除眼內(nèi)病原體及其毒性產(chǎn)物，減少細菌和毒素對視網(wǎng)膜的損傷；切除細菌賴以生存的玻璃體；同時還可處理其他并發(fā)癥，如晶狀體混濁、視網(wǎng)膜脫離；可直接從玻璃體腔中取標本，提高病原體培養(yǎng)陽性率；硅油可抑制病原體的生長，預防和治療視網(wǎng)膜脫離，避免眼球萎縮[9-11]。

本研究結(jié)果顯示，58例感染性眼內(nèi)炎患者根據(jù)其嚴重程度經(jīng)前房灌洗、玻璃體內(nèi)注射鹽酸萬古霉素與頭孢他啶及玻璃體切除聯(lián)合硅油填充治療后，52例最佳矯正視力較術(shù)前提高，4例較術(shù)前下降，2例與術(shù)前比較無變化；無眼球摘除患者，效果滿意。而目前國內(nèi)仍采取單一治療方法，不但效果欠佳，也增加患者的經(jīng)濟負擔。本研究結(jié)果表明，眼內(nèi)炎患者若存在病程長、前房積膿、眼內(nèi)異物等因素，預后較差，這可能與致病菌及異物對視網(wǎng)膜等眼內(nèi)組織作用時間較長、破壞較重有關(guān)。Al-OMRAN等[12]研究表明，感染性眼內(nèi)炎的術(shù)后視力與就診時視力、病程和病原體的培養(yǎng)結(jié)果有關(guān)。本研究中白內(nèi)障術(shù)后感染者36例，玻璃體腔注射抗VEGF術(shù)后感染者6例，合計42例，占72.3%，為感染性眼內(nèi)炎的主要致病因素，而DUAN等[13]研究，顯示眼外傷為感染性眼內(nèi)炎的主要致病因素。分析原因，納入本研究的均為基層醫(yī)院轉(zhuǎn)入該院進一步治療的患者，且近年來基層醫(yī)院已廣泛開展白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，內(nèi)眼手術(shù)所致的眼內(nèi)炎呈上升趨勢。感染性眼內(nèi)炎的致病菌以結(jié)膜囊內(nèi)存在的革蘭氏陽性菌為主[12]，最常見的是表皮葡萄球菌。本研究玻璃體液細菌培養(yǎng)陽性率為27.59%，與王娟等[14](24.76%)研究結(jié)果接近；培養(yǎng)結(jié)果以表皮葡萄球菌為主(81.25%)，而王娟等研究中表皮葡萄球菌占42.64%，分析原因可能與本研究樣本量較小有關(guān)。眼球穿通傷所致的眼內(nèi)炎主要由眼內(nèi)異物所致，眼內(nèi)異物的存在使發(fā)生感染性眼內(nèi)炎的危險率提高了3倍，本研究中眼球穿通傷所致眼內(nèi)炎合并眼內(nèi)異物者高達62.5%。

研究[15]報道，白內(nèi)障術(shù)后感染性眼內(nèi)炎行玻璃體切除術(shù)時需將IOL取出，由于IOL表面可能有細菌殘留，且IOL取出后才能將晶狀體囊袋內(nèi)的細菌及滲出沖洗干凈，但國內(nèi)也有研究[16]報道不取出IOL，術(shù)中反復沖洗前房、囊袋及IOL表面，同樣可達到清除細菌，控制感染的目的。本研究36例白內(nèi)障術(shù)后感染性眼內(nèi)炎患者10例行玻璃體切除，術(shù)中均未取出IOL，感染得到有效控制，術(shù)后無感染復發(fā)。因此本研究發(fā)現(xiàn)，保留IOL并未導致感染復發(fā)，且患者術(shù)后視力較術(shù)前均有所提高，既提高了手術(shù)效果，又減輕了患者二期植入IOL的經(jīng)濟負擔。

綜上所述，內(nèi)眼手術(shù)與眼外傷為感染性眼內(nèi)炎常見的致病因素，雖然感染性眼內(nèi)炎來勢兇猛，只要及時采取適當?shù)闹委煷胧┤阅鼙Ｗ⊙矍?，挽救視力，提高患者生活質(zhì)量。