周慶林

【中圖分類號】R614 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.15.058

十月懷胎，一朝分娩。在妊娠后期，大部分準(zhǔn)媽媽在懷有期待的同時，又伴有幾分焦慮。臨床麻醉中產(chǎn)科麻醉一直是產(chǎn)科醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)問題。麻醉的成功與否直接關(guān)系到產(chǎn)婦以及胎兒的生命安全。成功的麻醉，可以在很大程度上減少孕婦的分娩疼痛感，從而提高胎兒的生存幾率。但由于部分人群對麻醉藥物有過敏現(xiàn)象。因此，許多患者在接受臨床麻醉時，會有各種各樣的臨床不良反應(yīng)，對胎兒也會有不同程度的影響。本文將會對近年來產(chǎn)科麻醉的熱點(diǎn)和爭議問題展開討論和分析。

1? 產(chǎn)科麻醉熱點(diǎn)知識

正常分娩分為三個產(chǎn)程。第一產(chǎn)程是宮口擴(kuò)張期，也是最漫長和最痛苦的時期，子宮每幾分鐘就會出現(xiàn)一次強(qiáng)烈收縮，宮頸口在疼痛中不斷地擴(kuò)張，為分娩做好充分的準(zhǔn)備;第二產(chǎn)程是子宮的規(guī)律收縮，加強(qiáng)胎兒在產(chǎn)道中持續(xù)下降，此時疼痛主要集中在會陰部位;第三是胎盤娩出期。子宮回縮，疼痛感降低。產(chǎn)婦才會感到有一絲絲的放松。大部分人都會選擇麻醉減輕產(chǎn)婦的痛苦。在對產(chǎn)婦進(jìn)行麻醉工作前，要對產(chǎn)婦的各項指標(biāo)進(jìn)行全方位的檢查，以此來評估是否能夠展開后期的麻醉工作。在這一過程當(dāng)中，母體的心血管系統(tǒng)為了適應(yīng)妊娠過程會顯著增加自身的血容量，同時伴有外周血管阻力的降低。當(dāng)產(chǎn)婦進(jìn)入妊娠后期階段時，由于子宮的膨大，會直接壓迫到患者的下腔靜脈，導(dǎo)致患者的回心血量逐漸減少。因此，在臨床檢查時，麻醉醫(yī)生要對這方面的問題有足夠的重視，以免在后期進(jìn)行臨床麻醉操作時埋下安全隱患。

在妊娠期間，產(chǎn)婦的代謝和耗氧速率不斷加快。因此，患者每分鐘的通氣量會相較于正常人有所增加。伴隨著快速呼吸患者容易發(fā)生小氣道閉合的現(xiàn)象，從而使得產(chǎn)婦的呼吸道黏膜有充血水腫。在呼吸進(jìn)行氣管插管和呼吸道的操作時，充血水腫的黏膜會增加麻醉師的工作難度，因此要結(jié)合產(chǎn)后的黏膜癥狀選擇合適的氣管導(dǎo)管進(jìn)行麻醉工作。

在選擇剖宮產(chǎn)時，主要有椎管內(nèi)麻醉、腰麻和全身麻醉兩種方法。臨床上最常使用的是椎管內(nèi)麻醉，但是如果母體和嬰兒的情況緊急，來不及進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉，會采取全麻的方式。此外，如果產(chǎn)婦不符合椎管內(nèi)麻醉的條件，也會采用全身麻醉的方式。因此在麻醉前麻醉醫(yī)生要對產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)緊急程度，手術(shù)的各項指征等進(jìn)行全方位的檢查。除此之外，臨床上還常用的是單次的腰麻，由于腰麻使用麻醉劑量較少，并且操作簡單，對母體和胎兒的副作用較小，因此在臨床上使用也較為頻繁。當(dāng)然，由于麻醉用量少，維持的作用可能較短，對于多次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦來說，不是最佳選擇。硬膜外的麻醉可用于產(chǎn)婦手術(shù)后的陣痛，但由于其技術(shù)復(fù)雜，起效較慢，因此臨床上不太常用。當(dāng)然，在剖宮產(chǎn)時產(chǎn)婦會發(fā)生低血壓等不良并發(fā)癥，嚴(yán)重者可直接使得產(chǎn)婦的意識喪失，心臟停搏，進(jìn)一步影響新生兒的順利出生。椎管內(nèi)麻醉也可能導(dǎo)致產(chǎn)婦在分娩過程中出現(xiàn)產(chǎn)生延長、尿潴留、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)。如果麻醉醫(yī)生操作不當(dāng)也可能誤入蛛網(wǎng)膜下腔，從而使得鎮(zhèn)痛效果不佳。據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示，在實(shí)施椎管內(nèi)阻之后，會偶發(fā)硬脊膜，穿破后的感染硬膜外腔血腫等。因此在實(shí)施麻醉之前要建立靜脈通道用0.5—1L的液體來預(yù)防麻醉后低血壓的發(fā)生。同時囑咐護(hù)士提前準(zhǔn)備好升壓藥物。

2? 產(chǎn)科麻醉的爭議問題

在當(dāng)今的時代，人們對健康的重視程度不斷提高，產(chǎn)婦在妊娠后期也會向醫(yī)生詢問相關(guān)分娩的問題，特別是在麻醉環(huán)節(jié)當(dāng)中，許多產(chǎn)婦和家屬有很多的疑問，例如：產(chǎn)婦如不符合椎管內(nèi)麻醉實(shí)施全麻是否存在危險？麻醉藥物對胎兒是否有不良影響？首先要了解每年可能有報道采取全麻而導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的病例，但這只是少數(shù)。大部分產(chǎn)婦只有在情況緊急時才會選擇全麻。并且及時采取全麻醫(yī)生在麻醉和后期分娩過程中都會嚴(yán)格監(jiān)測產(chǎn)婦的各項生命體征指標(biāo)，如有異常，會立刻采取搶救措施，因此不必有太大的擔(dān)心。

3? 分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程的影響

對于近年來愈演愈熱的無痛分娩，國內(nèi)外的專業(yè)文獻(xiàn)也已經(jīng)做出了相應(yīng)的回答。早期調(diào)查研究顯示，應(yīng)用麻醉藥物可能會使得產(chǎn)程延長或胎兒抑制。但經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)，對分娩不采取任何陣痛措施，分娩的疼痛也會使得產(chǎn)婦機(jī)體產(chǎn)生大量的兒茶酚胺，而抑制子宮的有效節(jié)律性收縮。由此可見，麻醉性鎮(zhèn)痛藥的使用與否都會使得產(chǎn)程有相應(yīng)的延長。當(dāng)然，如果在分娩早期就積極地采取鎮(zhèn)痛措施，會達(dá)到以下的預(yù)期效果：在第一產(chǎn)程中，如果麻醉阻滯平面不超過T10，并且不存在胎位異常等因素，子宮的收縮節(jié)律就不會受到明顯影響。第二產(chǎn)程中，合理降低硬膜外阻滯局麻藥的濃度，可以讓產(chǎn)婦的腹壁和盆底肌肉收縮力有所保留。當(dāng)然有時其他因素也會影響分娩時的產(chǎn)程和子宮的收縮力。例如：產(chǎn)婦在分娩過程中過于精神緊張，或者前期由順產(chǎn)轉(zhuǎn)為剖腹產(chǎn)導(dǎo)致體力嚴(yán)重消耗，耗氧量急劇增加等原因，都會使得宮縮乏力和滯產(chǎn)現(xiàn)象的出現(xiàn)。

隨著分娩鎮(zhèn)痛的不斷普及，產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)的幾率相較于之前有所上升。當(dāng)然，在這一過程中，助產(chǎn)士要結(jié)合產(chǎn)婦的實(shí)際情況展開檢查，利用產(chǎn)鉗或吸引器協(xié)助產(chǎn)婦實(shí)施陰道分娩。無論是實(shí)施剖宮產(chǎn)還是順產(chǎn)，都需要醫(yī)生運(yùn)用合適的處理方法，能夠根據(jù)產(chǎn)婦的個人實(shí)際情況，合理把控用藥的種類和藥物濃度。近年來，為了減小硬膜外鎮(zhèn)痛時運(yùn)動阻滯的發(fā)生幾率，鼓勵患者在分娩時盡量的行走。

4? 分娩麻醉和鎮(zhèn)痛的溫馨提示

（1）進(jìn)入產(chǎn)程后，伴隨著產(chǎn)婦的焦慮和緊張，體內(nèi)的兒茶酚胺類藥物會大量分泌導(dǎo)致產(chǎn)程延長。因此，在產(chǎn)前一定要放松心情，防止增加分娩的難度。

（2）麻醉醫(yī)生在實(shí)施麻醉時，要考慮到患者的既往病史。例如硬膜外麻醉的絕對禁忌癥：有凝血病、顱壓增高、嚴(yán)重的狹窄性瓣膜疾病或脊柱內(nèi)有金屬固定物等。

（3）在實(shí)施硬膜外阻滯麻醉師要學(xué)做側(cè)臥位，避免壓迫到下腔靜脈?？梢赃m當(dāng)開放靜脈，必要時及時的給藥預(yù)防低血壓的出現(xiàn)。

（4）局麻藥和催產(chǎn)素不應(yīng)同時使用，需等局麻藥注入后過一段時間再靜滴催產(chǎn)素。