趙鵬 查正江 施正生

摘要：目的? 觀察經(jīng)縱裂胼胝體入路在重型內(nèi)側(cè)型丘腦出血患者中的臨床效果。方法? 選取2015年12月～2018年5月我院收治的重型內(nèi)側(cè)型丘腦出血患者70例，采用隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組和觀察組，每組35例。對(duì)照組采用單針微創(chuàng)穿刺治療，觀察組采用經(jīng)縱裂胼胝體入路治療，比較兩組治療前后血腫量、神經(jīng)功能評(píng)分和治療7 d后泌尿系、肺部、切口的感染發(fā)生情況。結(jié)果? 術(shù)后第1、3、5、7天，觀察組血腫量均少于對(duì)照組，神經(jīng)功能評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后第7天，觀察組肺部感染、泌尿系感染和切口感染發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 將經(jīng)縱裂胼胝體入路用于重型內(nèi)側(cè)型丘腦出血患者中療效確切，有助于改善患者神經(jīng)功能，降低切口感染率。

關(guān)鍵詞：經(jīng)縱裂胼胝體入路;重型內(nèi)側(cè)型丘腦出血;神經(jīng)功能;切口感染率

中圖分類號(hào)：R651.1? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.19.024

文章編號(hào)：1006-1959（2020）19-0085-03

Abstract：Objective? To observe the clinical effect of the longitudinal fissure corpus callosum approach in patients with severe medial thalamic hemorrhage.Methods? A total of 70 patients with severe medial thalamic hemorrhage admitted to our hospital from December 2015 to May 2018 were selected and divided into control group and observation group by random number method， with 35 cases in each group.The control group was treated with single-needle minimally invasive puncture， the observation group was treated with longitudinal fissure corpus callosum approach， and the incidence of urinary tract， lung and incision infection was compared between the two groups before and after treatment with hematoma volume， neurological function score and 7 d.Results? At 1， 3， 5， and 7 d after operation， the hematoma volume of the observation group was less than that of the control group， and the neurological function scores were higher than those of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）; on the 7th day after the operation， the observation group the incidence of lung infection， urinary tract infection and incision infection was lower than the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion? The transvertical fissure corpus callosum approach was effective in patients with severe medial thalamic hemorrhage， which was helpful to improve the patient's nerve function and reduce the incidence of incision infection.

Key words：Through longitudinal fissure corpus callosum approach; Severe medial thalamic hemorrhage; Nerve function;Incision infection rate

重型內(nèi)側(cè)型丘腦出血（severe medial thalamic hemorrhage，SMTH）是高血壓腦出血的危重類型，約占全部腦出血病例的10%～15%，具有病死率和致殘率高、治愈率低等特點(diǎn)，且40.0%～70.0%患者會(huì)破入腦室，如無(wú)及時(shí)有效的治療將會(huì)引起顱內(nèi)壓升高，導(dǎo)致丘腦膝狀動(dòng)脈或丘腦穿動(dòng)脈發(fā)生破裂出血，引起丘腦周邊下丘腦、中腦、內(nèi)囊等發(fā)生損害[1]。有研究顯示[2]，丘腦出血破入腦室后的臨床死亡率為53.0%，常伴有水腫、腦疝、多器官功能不全等，威脅生命安全。常規(guī)臨床治療方式為單針微創(chuàng)穿刺術(shù)，該術(shù)式具有損傷小、耐受性好、術(shù)前定位簡(jiǎn)單、操作安全的特點(diǎn)，但不同病情患者的預(yù)后效果差別較大[3，4]。近年來(lái)，有研究將經(jīng)縱裂胼胝體入路用于重型內(nèi)側(cè)型丘腦出血患者的臨床治療，術(shù)后預(yù)后理想，有效改善神經(jīng)功能，降低切口感染率，實(shí)現(xiàn)血腫清除的目的[5，6]，但該術(shù)式尚需更多的研究支持，且目前對(duì)丘腦出血的手術(shù)適應(yīng)證和術(shù)式選擇尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因此，本研究選取2015年12月～2018年5月我院收治的重型內(nèi)側(cè)型丘腦出血患者70例，探討經(jīng)縱裂胼胝體入路在重型內(nèi)側(cè)型丘腦出血患者的臨床效果及對(duì)神經(jīng)功能改善和切口感染的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取2015年12月～2018年5月安慶市立醫(yī)院收治的重型內(nèi)側(cè)型丘腦出血患者70例，按照隨機(jī)數(shù)字法分為單針微創(chuàng)穿刺術(shù)組35例（對(duì)照組）和經(jīng)縱裂胼胝體入路組35例（觀察組）。血腫量為23～82 ml，平均血腫量（55.27±5.82）ml;血腫向內(nèi)側(cè)壓迫中線結(jié)構(gòu)，占位效應(yīng)明顯;丘腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫超過(guò)15 ml，其中破入一側(cè)側(cè)腦室22例，破入雙側(cè)側(cè)腦室積血25例，全腦室鑄型21例，第三腦室及第四腦室擴(kuò)張32例。對(duì)照組男23例，女12例;年齡45～66歲，平均年齡（53.91±3.26）歲;病程1～7 h，平均病程（4.12±0.15）h;GCS評(píng)分4～8分，平均GCS評(píng)分（6.24±1.31）分。觀察組男22例，女13例;年齡44～68歲，平均年齡（54.05±3.31）歲;病程1～8h，平均病程（4.09±0.13）h;GCS評(píng)分4～9分，平均GCS評(píng)分（6.19±1.26）分。兩組性別、年齡、病程和GCS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)、監(jiān)督下進(jìn)行，所有進(jìn)入研究的患者家屬及監(jiān)護(hù)人對(duì)治療方法等認(rèn)可，并簽署書面知情同意書。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)? 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合重型內(nèi)側(cè)型丘腦出血的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[7，8];②經(jīng)過(guò)頭顱CT和生化指標(biāo)檢查確診;③符合手術(shù)治療適應(yīng)證者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不全或難以配合手術(shù)治療者;②合并嚴(yán)重心、肝、腎功能異常及精神異常者。

1.3方法

1.3.1對(duì)照組? 采用單針微創(chuàng)穿刺治療，根據(jù)術(shù)前CT檢查結(jié)果，選擇患者最大血腫層面長(zhǎng)頸中點(diǎn)進(jìn)行穿刺，常規(guī)消毒，利用濃度為2%利多卡因麻醉后進(jìn)行鋪巾，采用YL-1型微創(chuàng)穿刺針對(duì)血腫部位進(jìn)行穿刺，抽取40.0%～50.0%的出血量，粉碎沖洗針完后對(duì)血腫腔進(jìn)行常規(guī)沖洗，每次根據(jù)上述步驟完成血腫的清除，治療過(guò)程中于術(shù)后第1、3、5、7天利用CT進(jìn)行復(fù)查，待血腫量抽出超過(guò)80.0%后將穿刺針拔出[10]。

1.3.2觀察組? 采用經(jīng)縱裂胼胝體入路治療，患者行全身插管麻醉，取仰臥位，保持頭部抬高20°，先行丘腦出血對(duì)側(cè)側(cè)室外引流術(shù)，降低顱內(nèi)壓及術(shù)后早期引流。利用鼻根后13 cm部位確定冠狀縫中線，在出血部位作鉤形皮瓣切口，切口后緣到矢狀線上冠狀縫合線后2.5 cm，手術(shù)切口前緣達(dá)到冠狀縫前4.5 cm，跨越中線，充分暴露矢狀竇外側(cè)緣。弧形瓣下將硬膜切開，翻向中線，術(shù)中避免對(duì)腦部四周產(chǎn)生損傷。術(shù)中取冠狀縫前4 cm、冠狀縫后1 cm，共5 cm區(qū)域內(nèi)橋靜脈缺損部位，將硬膜剪開。以冠狀縫中點(diǎn)到同側(cè)外耳孔假想連線部位將額葉內(nèi)緣牽開，將扣帶回分開，可見銀白色胼胝體，切開2～? ?2.5 cm胼胝體，進(jìn)入同側(cè)腦室，觀察內(nèi)側(cè)型丘腦出血的部位、室間孔的方位等，首先將同側(cè)側(cè)腦室內(nèi)的積血清除，充分暴露室間孔，然后沿著丘腦清除破潰的腦內(nèi)血腫，三腦室積血沿腦室孔將其清除，同法清除對(duì)側(cè)腦室積血。術(shù)后不予放置腦室引流管，常規(guī)還納骨瓣[11]。

1.4觀察指標(biāo)? 比較兩組治療前、術(shù)后第1、3、5、7天的血腫量，神經(jīng)功能評(píng)分及術(shù)后7 d泌尿系、肺部、切口的感染發(fā)生情況。神經(jīng)功能評(píng)分采用斯堪的納維亞卒中量表（SSS）對(duì)患者神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分58分，得分越高，治療效果越理想，神經(jīng)功能缺損越輕[12，13]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析? 采用SPSS 18.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和分析。計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用Pearson ？字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所有患者入院后行頭顱CT檢查，確診為內(nèi)側(cè)型丘腦出血。血腫量按多田氏公式計(jì)算[9]：π/6×血腫長(zhǎng)度（cm）×血腫寬度（cm）×血腫高度（cm）。

2結(jié)果

2.1兩組治療前后血腫量比較? 兩組治療前血腫量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組術(shù)后第1、3、5、7 天的血腫量均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組治療前后神經(jīng)功能評(píng)分? 兩組治療前神經(jīng)功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組術(shù)后第1、3、5、7天神經(jīng)功能評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組術(shù)后第7天感染情況比較? 術(shù)后第7天觀察組發(fā)生肺部感染、泌尿系感染和切口感染發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3討論

丘腦是位于大腦深部的重要核團(tuán)，具有特殊的解剖結(jié)構(gòu)及功能，其出血后起病急、病死率、致殘率高，血腫破入腦室患者預(yù)后更差[14]。對(duì)于內(nèi)側(cè)型丘腦出血患者采取保守治療，容易增加發(fā)生中心疝的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致預(yù)后差、生活質(zhì)量降低[15]，因此臨床普遍建議手術(shù)治療。單針微創(chuàng)穿刺術(shù)為常用外科術(shù)式，雖然術(shù)中出血量少、血腫清除快，但存在一定局限性，由于內(nèi)側(cè)型丘腦出血手術(shù)路徑過(guò)長(zhǎng)，對(duì)危及生命的梗阻性腦積水和破入腦室內(nèi)的血腫也很難有效清除[16]，導(dǎo)致患者術(shù)后預(yù)后不佳。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道經(jīng)縱裂胼胝體入路對(duì)重型內(nèi)側(cè)型丘腦出血清除血腫，取得較好臨床效果[17]。因此，本研究探討經(jīng)縱裂胼胝體入路對(duì)重型內(nèi)側(cè)型丘腦出血患者的臨床效果，以及對(duì)神經(jīng)功能的改善和切口感染的影響。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第1、3、5、7天觀察組血腫量均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明經(jīng)縱裂胼胝體入路有助于降低血腫量，解除血腫占位效應(yīng)，可能與該術(shù)式及時(shí)解除血腫對(duì)下丘腦、腦干的壓迫，保證醫(yī)生在直視下完成手術(shù)[18]，清晰顯示血腫與周圍組織的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)有關(guān)。觀察組術(shù)后第1、3、5、7天神經(jīng)功能評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明經(jīng)縱裂胼胝體入路有助于改善患者神經(jīng)功能，由于經(jīng)縱裂胼胝體入路不需要切開腦皮質(zhì)，不會(huì)增加癲癇發(fā)生率，術(shù)后無(wú)需留置引流管，降低了尿激酶反復(fù)注射及留置引流管引發(fā)的感染，能降低切口感染發(fā)生，促進(jìn)患者術(shù)后早期恢復(fù)[19]。此外，術(shù)后第7天觀察組發(fā)生肺部感染、泌尿系感染和切口感染發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明經(jīng)縱裂胼胝體入路的安全性相對(duì)較高，術(shù)后感染發(fā)生幾率低。

綜上所述，將經(jīng)縱裂胼胝體入路用于重型內(nèi)側(cè)型丘腦出血，血腫量通常為23～82 ml的患者中療效確切，有助于改善患者神經(jīng)功能，降低切口感染率。

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收稿日期：2020-03-05;修回日期：2020-03-25

編輯/肖婷婷