邱育林

[摘要]目的 探討經鼻高流量氧療（HFNC）在新生兒無創(chuàng)通氣中的應用效果。方法 選取2015年2月～2018年12月我院收治的76例機械通氣新生兒為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組各38例。對照組進行經鼻持續(xù)氣道正壓通氣（NCPAP），觀察組進行HFNC。比較兩組通氣前后血氣分析指標[pH值、血二氧化碳分壓（PaCO2）和血氧分壓（PaO2）]，臨床癥狀消失時間及撤機并發(fā)癥發(fā)生率。結果 通氣前和通氣24、72 h后兩組的pH值、PaCO2和PaO2比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組新生兒的氣促、肺部啰音、三凹征、發(fā)紺癥狀消失時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組撤機并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 HFNC應用于新生兒無創(chuàng)通氣效果與NCPAP相當，但HFNC有利于臨床癥狀改善和減少并發(fā)癥，整體通氣效果優(yōu)于NCPAP。

[關鍵詞]經鼻導管高流量;經鼻持續(xù)氣道正壓通氣;新生兒;無創(chuàng)通氣

[中圖分類號] R722.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）9（a）-0128-03

[Abstract] Objective To discuss the effect of transnasal high flow oxygen therapy （HFNC） in noninvasive ventilation of newborn. Methods A total of 76 neonates with mechanical ventilation admitted to our hospital from February， 2015 to December 2018 were selected as subjects and divided into observation group and control group according to random number table method， 38 cases in each group. Neonates in control group were given nasal continuous positive airway pressure （NCPAP）， and neonates in observation group were given HFNC. The indexes of blood gas analysis （pH， partial pressure of blood carbon dioxide [PaCO2] and oxygen [PaO2]）， disappearance time of clinical symptoms and complications between two groups were compared. Results There were no significant differences in pH， PaCO2 and PaO2 between the two groups before ventilation， 24 and 72 hours after ventilation （P>0.05）. The disappearance time of dyspnea， lung rales， three concave sign and cyanosis in observation group were shorter than those in control group， the differences were significant （P<0.05）. The incidence of complications in observation group was lower than that in control group， the difference was significant significant （P<0.05）. Conclusion The effect of HFNC on neonatal noninvasive ventilation is similar to that of NCPAP， but HFNC can improve clinical symptoms and reduce complications， and the overall ventilation effect is better than that of NCPAP.

[Key words] High-flow nasal cannula oxygen therapy; Nasal continuous positive airway pressure; Newborn; Noninvasive ventilation

新生兒呼吸支持技術，尤其是機械通氣的發(fā)展使新生兒嚴重呼吸道疾病的病死率明顯降低[1]。而目前臨床廣泛使用的經氣管插管機械通氣存在嚴重并發(fā)癥，而導致遠期預后不良，同時患兒住院時間延長、耐受性差[2]。進入21世紀后，無創(chuàng)通氣技術逐漸成為新生兒出生后呼吸支持主流技術，現階段我國臨床應用范圍最廣的無創(chuàng)通氣模式仍然是經鼻持續(xù)氣道正壓通氣（nasal continuous positive airway pressure，NCPAP）。由于NCPAP呼吸機管路由PVC材料制成，硬度較大，固定管路時使用彈力繃帶易對患兒鼻部、額頭等部位皮膚造成損傷[3]。經鼻高流量氧療（high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC）是一種新型通氣方式，是通過呼吸機將氧氣加熱、加濕后再輸送患兒呼吸道，減少患兒呼吸做功和改善患兒通氣功能，同時對患兒鼻部刺激較小[4]。我院近年來引進了HFNC技術，本研究報道HFNC在新生兒無創(chuàng)通氣中的應用效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年2月～2018年12月我院收治的76例機械通氣新生兒。納入標準：①合并呼吸窘迫綜合征、胎糞吸入綜合征或重癥肺炎，有明確的上機指征[5];②有創(chuàng)機械通氣時間>24 h;③胎齡>32周。排除標準：①HFNC過程中換用NCPAP者;②再次插管者;③伴肺部先天性疾病者;④無自主咳痰能力或咳痰能力較差者。采用隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，每組各38例。對照組中，男21例，女17例;胎齡35～41周，平均（37.8±2.9）周;出生體重2.14～3.27 kg，平均（2.70±0.52）kg;原發(fā)疾?。褐匕Y肺炎17例，呼吸窘迫綜合征13例，胎糞吸入綜合征8例。觀察組中，男22例，女16例;胎齡34～40周，平均（37.2±3.1）周;出生體重2.25～3.20 kg，平均（2.64±0.60）kg;原發(fā)疾?。褐匕Y肺炎19例，呼吸窘迫綜合征12例，胎糞吸入綜合征7例。兩組的性別、胎齡、出生體重、原發(fā)疾病等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準，患兒家屬對本研究知情且簽署知情同意書。

1.2方法

兩組早期給予肺表面活性物，同時做好保暖措施，嚴密監(jiān)測血壓、動脈血氣指標，保持各項指標穩(wěn)定。

對照組采用NCPAP，具體方法。調節(jié)吸氣峰壓為15～20 cmH2O，呼氣末正壓通氣為4～6 cmH2O，氧氣流量為4～6 L/min，待病情穩(wěn)定后調為3～4 L/min，FiO2 21%～50%，溫度36.8～37.4℃。

觀察組采用HFNC，具體方法如下。選擇<50%鼻塞直徑的小而細鼻塞導管;氧氣加溫至37℃，相對濕度調節(jié)至100%，流量設置為2～8 L/min，所有氣體進入鼻內，不可堵住口鼻。選擇適合雙鼻孔（鼻腔50%）鼻導管，留出鼻腔漏氣空間，開始應用吸入氣中氧濃度分數（FiO2）>30%或可能達到期望值血氧飽和度的FiO2。如出現FiO2>初始FiO2 10%、二氧化碳分壓（PCO2）>期望值10 mmHg、呼吸功（WOB）增加或胸部X-RAY顯示肺容量減少之一情況，則增加流量0.5～1 L/min;如出現FiO2<30%初始FiO2、PCO2在期望值內、無WOB增加或胸部X-RAY顯示良好肺擴張則可減少流量0.5～1 L/min。

1.3觀察指標及評價標準

①血氣分析指標。比較兩組通氣前和通氣后24、72 h時血氣分析指標，包括pH值、血二氧化碳分壓（PaCO2）和血氧分壓（PaO2）。②臨床癥狀消失時間。比較兩組的氣促、肺部啰音、三凹征、發(fā)紺癥狀消失時間。③撤機并發(fā)癥發(fā)生率。比較兩組無創(chuàng)通氣期間不良相關并發(fā)癥發(fā)生率，包括額頭皮膚壓傷、鼻黏膜損傷、喂養(yǎng)不耐受、腹脹等。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗;等級資料采用秩和檢驗，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組通氣前后血氣分析指標的比較

兩組通氣24、72 h的pH值和PaO2高于通氣前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），通氣24、72 h的PaCO2低于通氣前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組通氣前、通氣24、72 h的pH值、PaO2、PaCO2比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組臨床癥狀消失時間的比較

觀察組的氣促、肺部啰音、三凹征、發(fā)紺癥狀消失時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組撤機并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組額頭皮膚壓傷、鼻黏膜損傷、喂養(yǎng)不耐受和腹脹等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

有創(chuàng)通氣和無創(chuàng)通氣是臨床為新生兒提供呼吸支持、改善呼吸困難的常用手段。研究表明，無創(chuàng)呼吸可達到與有創(chuàng)呼吸相當的通氣效果，但感染發(fā)生風險更低[6]。無創(chuàng)通氣技術的發(fā)展，包括NCPAP和HFNC在內的無創(chuàng)通氣在新生兒疾病中的應用也越來越廣泛。

NCPAP臨床常規(guī)使用無創(chuàng)通氣方法，其利用氣道持續(xù)正壓通氣以保持呼氣末肺泡內正壓，防止肺泡萎縮，而減輕肺負荷和呼吸機做功，相比于有創(chuàng)通氣有更好的通氣效果和更低的并發(fā)癥，常用于改善新生兒缺氧和氧合功能等，如呼吸窘迫綜合征[7]、呼吸衰竭[8]新生兒呼吸系統(tǒng)疾病。HFNC是一種類似于傳統(tǒng)正壓通氣技術新型的無創(chuàng)通氣方法，主要是通過增加氧氣濃度來改善新生兒缺氧狀況，改善新生兒血氣分析指標，最終達到調節(jié)新生兒呼吸頻率的目的。文獻報道指出，HNFC產生氣體對鼻腔生理死腔有清潔作用，促進氧氣和二氧化碳在肺泡內快速交換，其提供略高于患兒主動吸氣最大流速的低水平持續(xù)氣道正壓，減小吸氣阻力，有利于促進呼吸功能的改善[9]。本研究結果顯示，采用NCPAP和HFNC通氣的新生兒通氣前后血氣分析指標pH值、PaO2和PaCO2比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），提示兩者通氣效果相當，與喻聰等[10]研究結果一致。研究指出，HFNC通過將氧氣加熱和加濕，以利于保持呼吸道黏膜熱量和水分，維持黏液纖毛轉運系統(tǒng)功能，使氣道保持通暢和呼吸狀況穩(wěn)定，有效減少對患兒呼吸中樞的刺激，這對促進呼吸困難新生兒癥狀控制、縮短住院時間有積極意義[11-12]。本研究結果顯示，相比于NCPAP，HFNC通氣新生兒其氣促、肺部啰音、三凹征、發(fā)紺癥狀消失時間更短（P<0.05），提示HFNC對改善通氣治療新生兒的臨床癥狀效果更理想。在實際的操作中，HFNC的一個顯著優(yōu)點在于不需要密封特制鼻塞導管就把加熱加濕后氧氣經鼻腔直接輸入氣道，預防熱量和水分丟失的同時還可減少對新生兒鼻中隔的損傷[13]。HFNC的鼻塞由質量輕、柔軟的硅膠管制成，使用透氣膠布即可固定，一定程度上減少管路對新生兒額頭皮膚和鼻黏膜損傷。而NCPAP為維持一定的通氣壓力，需要用彈力繃帶將管路固定在額頭以保證鼻塞不漏氣，也需要新生兒保持持續(xù)閉口狀態(tài)，這樣導致易出現額頭皮膚壓傷和腹脹等并發(fā)癥的發(fā)生[14-15]。本研究中，HFNC通氣新生兒額頭皮膚壓傷、鼻黏膜損傷、喂養(yǎng)不耐受和腹脹等并發(fā)癥發(fā)生率低于NCPAP（P<0.05），提示其通氣舒適性更好。與周秀蓮等[16]的研究結果一致。

綜上所述，HFNC應用于新生兒無創(chuàng)通氣的效果與NCPAP相當，但在促進新生兒臨床癥狀消失和降低撤機并發(fā)癥，HFNC優(yōu)于NCPAP。

[參考文獻]

[1]李秋平，封志純.早產兒呼吸管理的回顧現狀與展望[J].中國醫(yī)學前沿雜志，2015，7（6）：16-21.

[2]吳蘭沖.新生兒氣管插管的規(guī)范化護理[J].醫(yī)學信息，2016，29（25）：170-171.

[3]劉莉，呂蓉蓉，鄒佳麗，等.無創(chuàng)正壓通氣模式差異對重度RDS患兒血氣分析指標，撤機成功率及并發(fā)癥的影響[J].中國婦幼保健，2018，33（14）：3235-3238.

[4]柯文玲，吳萍.高流量氧療序貫干預對新生兒機械通氣拔管后氧合的改善效果[J].中國病案，2019，20（6）：104-107.

[5]中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組.新生兒常頻機械通氣常規(guī)[J].中華兒科雜志，2004，42（5）：40-41.

[6]劉春峰，盧志超.2015國際小兒急性呼吸窘迫綜合征專家共識解讀[J].中國小兒急救醫(yī)學，2015，22（12）：829-835.

[7]周麗萍，孫華英.CPAP對新生兒呼吸窘迫綜合征的治療效果研究[J].現代診斷與治療，2016，27（6）：1100-1101.

[8]吳煜.持續(xù)正壓通氣治療新生兒呼吸衰竭療效觀察[J].當代醫(yī)學，2015，21（23）：75-76.

[9]唐琴琴，徐丁，王凡，等.早產兒經鼻高流量氧療安全性和有效性的系統(tǒng)評價和Meta分析[J].中國循證兒科雜志，2017， 12（3）：175-179.

[10]喻聰，陳麗萍，陶莉.經鼻高流量鼻導管濕化氧療治療新生兒肺炎合并呼吸衰竭的臨床療效[J].現代醫(yī)院，2018， 18（12）：1785-1788.

[11]曹萌.經鼻高流量濕化氧療在 NICU 急性低氧性呼吸功能衰竭患者中的應用[J].中國急救復蘇與災害醫(yī)學雜志，2016，10（8）： 822-823.

[12]馮秀敏，張景熙，白沖.經鼻高流量氧療在呼吸系統(tǒng)疾病治療中的應用進展[J].國際呼吸雜志，2019，39（17）：1334-1337.

[13]劉潔，李德淵，劉忠強，等.兒童經鼻高流量氧療呼吸支持早期失敗的高危因素分析[J].中國當代兒科雜志，2019， 1（7）：650-655.

[14]Luo J，Wu W，Mussa C，et al.1229：Comparison of HFNC and NCPAP in preterm infants with respiratory distress syndrome：a meta-analysis[J].Crit Care Med，2019，47（1）：591-596.

[15]朱志成，周建國，陳超.新生兒經鼻間歇正壓通氣的研究進展[J].中國當代兒科雜志，2017，19（12）：1301-1305.

[16]周秀蓮，付曉輝，張健.晚期早產兒發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合征應用經鼻持續(xù)氣道正壓通氣與經鼻高流量氧療的臨床效果研究[J].中國醫(yī)刊，2018，53（8）：947-949.

（收稿日期：2019-12-18）