李玲 邸曉飛

摘要：本文通過闡述NICU早產(chǎn)兒低體溫現(xiàn)狀及危害，對早產(chǎn)兒低體溫的具體原因進行分析。從暖箱保暖、聚乙烯材料包裹、延遲皮膚清潔、頭部保溫、鳥巢及袋鼠式護理、環(huán)境要求、綜合護理等方面總結(jié)了NICU早產(chǎn)兒低體溫護理措施，以期為臨床早產(chǎn)兒體溫管理提供新的借鑒與參考。

關(guān)鍵詞：NICU ;早產(chǎn)兒;低體溫;體溫管理

中圖分類號：R473.72? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.19.015

文章編號：1006-1959（2020）19-0048-03

Abstract：This article analyzes the specific causes of hypothermia in preterm infants by describing the status and harm of hypothermia in NICU. It summarizes NICU's hypothermia care measures for premature infants from the aspects of incubator warmth， polyethylene material wrapping， delayed skin cleansing， head heat preservation， bird's nest and kangaroo care， environmental requirements， comprehensive care， etc.， in order to provide new ideas for clinical temperature management of premature infants references and references.

Key words：NICU;Premature infants;Hypothermia;Body temperature management

胎齡小于37周（259 d）出生的新生兒為早產(chǎn)兒，早產(chǎn)兒由于體溫調(diào)節(jié)中樞及生理機能發(fā)育不成熟，易受環(huán)境溫度的影響，在出生幾分鐘內(nèi)最容易發(fā)生低體溫[1]。低體溫可導致患兒各臟器組織損傷，功能受累，甚至死亡。從國內(nèi)的具體調(diào)查數(shù)據(jù)分析，早產(chǎn)兒低體溫比例達到了6.29%～66.3%[2]。低體溫早產(chǎn)兒的死亡率是體溫正常早產(chǎn)兒死亡率的30倍[3]，同時增加了低血糖、缺氧、酸中毒、凝血功能障礙、慢性肺部疾病、腦室內(nèi)出血和膿毒血癥的風險[4]。早產(chǎn)兒胎齡越小、體重越輕，低體溫發(fā)生率越高，并發(fā)硬腫癥及多器官功能受損更嚴重。因此必須要做好早產(chǎn)兒保暖工作。積極科學的早產(chǎn)兒體溫管理方法、精心科學的預(yù)防及護理措施對改善患兒低體溫的不良結(jié)局，提高患兒生命質(zhì)量有重要意義?，F(xiàn)將國內(nèi)外有關(guān)早產(chǎn)兒低體溫原因分析及護理進行綜述，為臨床體溫管理決策提供相關(guān)參考。

1早產(chǎn)兒低體溫原因

1.1體溫調(diào)節(jié)的特征? 在不同的環(huán)境溫度下，機體通過肌肉運動和新陳代謝的方式不斷產(chǎn)生熱量，通過傳導、對流、蒸發(fā)和輻射來散發(fā)熱量，使產(chǎn)熱和散熱在較高水平上趨于平衡，從而保持體溫的相對恒定。早產(chǎn)兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，常表現(xiàn)為散熱大于產(chǎn)熱，導致早產(chǎn)兒低體溫[5]。新生兒主要依靠棕色脂肪產(chǎn)熱維持熱量，而早產(chǎn)兒皮下棕色脂肪少，產(chǎn)生能量低[6]，骨骼肌發(fā)育不良，骨骼肌顫栗所形成的熱量少，從而導致早產(chǎn)兒低體溫的發(fā)生[7]。早產(chǎn)兒出生后通過輻射、傳導、蒸發(fā)、對流4種方式散熱，因體表面積大，皮膚薄，血管較多，熱量丟失快[8]，加之宮內(nèi)營養(yǎng)不足，肝臟儲存糖原量較少，生后攝入不足，在生后18～24 h內(nèi)即可耗盡心[9]。如果不采取保暖措施，早產(chǎn)兒生后體溫可迅速下降。

1.2環(huán)境因素? 2015年國際復蘇聯(lián)絡(luò)委員會（ILCOR）建議產(chǎn)房內(nèi)維持體溫在36.5 ℃～37.5 ℃，因為長時間低體溫增加死亡率[10]。早產(chǎn)兒從母親溫暖濕潤的子宮瞬間進入自然環(huán)境時，形成較大的溫度落差，同時羊水、血液的蒸發(fā)也會帶走大量熱量，導致出生后10～20 min熱量大量丟失。院內(nèi)轉(zhuǎn)運是指出生后經(jīng)急救處理的早產(chǎn)兒在專門的轉(zhuǎn)運設(shè)備及醫(yī)護人員的密切監(jiān)測與救護下，從產(chǎn)房安全轉(zhuǎn)運至新生兒重癥監(jiān)護病房（NICU）的過程。有研究顯示，轉(zhuǎn)運的新生兒中有17.2%到達NICU時出現(xiàn)體溫不升，早產(chǎn)兒多達90.3%[11]。轉(zhuǎn)運時間越長，對患兒越不利。此外，環(huán)境溫度低，保暖設(shè)備簡陋，初生處理及窒息復蘇時間長，搶救治療儀器溫度過低，操作次數(shù)頻繁，醫(yī)護人員體溫管理措施不到位等因素均可使患兒更易發(fā)生低體溫。

1.3疾病因素? 低血糖、感染、缺氧、窒息會引起神經(jīng)系統(tǒng)損壞，抑制神經(jīng)反射調(diào)節(jié)及棕色脂肪產(chǎn)熱，更易發(fā)生低體溫，甚至寒冷損傷綜合征和多器官衰竭[12]。王勤等[13]的研究表明NRDS對早產(chǎn)兒的低體溫發(fā)生率存在影響。NRDS會導致呼吸窘迫，氧代謝異常導致產(chǎn)熱過低，最終導致低體溫的發(fā)生。而致代謝功能障礙，導致氧耗增加，從而使能源物質(zhì)進一步耗竭。也有研究顯示[14]，嚴重的顱腦疾病也可抑制尚未成熟的體溫調(diào)解中樞，使其調(diào)解功能進一步降低，散熱大于產(chǎn)熱，出現(xiàn)低體溫，甚至皮膚硬腫。

1.4熱量攝入不足? 新生兒產(chǎn)熱主要依靠棕色脂肪，而棕色脂肪產(chǎn)熱又需要葡萄糖參與。初生時臍帶離斷，導致母體的葡萄糖供給中斷。加之早產(chǎn)兒棕色脂肪較少，攝入不足，在缺氧、低血糖等病理狀態(tài)下，棕色脂肪不能產(chǎn)熱，而且散熱快，易出現(xiàn)低體溫[6]。

2低體溫的危害

田素杰等[15]研究顯示，當機體發(fā)生低體溫時，血管收縮，組織缺氧，無氧糖酵解增強，酸性產(chǎn)物堆積，形成代謝性酸中毒;代謝性酸中毒使肺血管收縮，循環(huán)阻力增加，右向左分流，發(fā)生低氧血癥;當肺血管收縮，肺血流量減少，肺泡Ⅱ型細胞受損，肺泡表面活性物質(zhì)形成少，導致呼吸窘迫綜合征（NRDS）。當機體體溫低于33 ℃時，心傳導系統(tǒng)受抑制，脈搏緩慢，同時微循環(huán)發(fā)生障礙。低體溫使分解代謝增強，動用儲存的肝糖元導致血糖降低。消化系統(tǒng)表現(xiàn)為胃腸蠕動減弱，吞咽能力不協(xié)調(diào)，易發(fā)生嘔吐、誤咽。低體溫還會降低腎小管酶的活性，使腎小管重吸收功能減低，產(chǎn)生寒冷利尿，血壓下降，最終導致腎功能衰竭。早產(chǎn)兒的體溫易隨環(huán)境溫度的變化而變化， 也常因寒冷而導致硬腫癥的發(fā)生。

3早產(chǎn)兒低體溫的護理措施

3.1預(yù)熱暖箱 根據(jù)早產(chǎn)兒胎齡和體重在患兒入院前提前設(shè)置合適的溫濕度。暖箱提供的溫度能夠保證早產(chǎn)兒處在溫暖的環(huán)境中。研究表明[16]，早期增加暖箱內(nèi)濕度能有效減少早產(chǎn)患兒體重降低程度，減少患兒體重恢復至原有水平時間以及住院天數(shù)。暖箱采用膚溫控制溫度的模式，將溫度探頭貼于患兒腋下，避免頻繁打開暖箱，有利于患兒維持穩(wěn)定體溫，也更為安全。定期做好暖箱檢測工作，出現(xiàn)故障及時檢修。

3.2聚乙烯材料包裹? 研究表明[17]，在早產(chǎn)兒出生后立即用聚乙烯包裹可維持體溫，減少蒸發(fā)和對流帶走的熱量。胎兒娩出后，直接使用聚乙烯包裹身體，預(yù)熱的毛巾擦干頭部，戴上帽子。當患兒轉(zhuǎn)入NICU后立即入暖箱保暖，并且暫緩除去包裹新生兒的聚乙烯材料，提供一個環(huán)繞身體的微環(huán)境。減少了早產(chǎn)兒的耗氧量及水分丟失。能促進熱平衡的建立，對于改善低體溫效果顯著。

3.3暫緩皮膚清潔? 早產(chǎn)兒出生后，一般會用聚乙烯薄膜包裹，而身上的血跡、胎脂等也會一并包裹于內(nèi)。胎脂有保護皮膚不被微生物入侵及保暖的作用，出生后8h已逐漸吸收，48 h后只剩下腋下和腹股溝殘余少量胎脂[6]。延遲處理胎脂可有效減少散熱，使體溫迅速回升，減少早產(chǎn)兒低體溫的發(fā)生[18]。微濕潤的環(huán)境也能促進早產(chǎn)兒體溫控制。待生命體征稍平穩(wěn)后進行皮膚的清潔護理。清潔皮膚時可用溫水或濕紙巾混合嬰兒油擦拭，但需注意濕紙巾溫度，可提前將濕紙巾放于暖箱內(nèi)一并預(yù)熱，避免因紙巾溫度低導致早產(chǎn)兒體溫下降，避免用粗糙毛巾、紗布等。需要留置臍靜脈置管的早產(chǎn)兒，則需要加熱生理鹽水，用溫生理鹽水沾濕無菌紗布包裹患兒臍帶斷端。溫生理鹽水不僅可以保持臍帶斷端濕潤，還能避免腹部溫度下降。

3.4頭部保暖? 有研究表明[19]，新生兒超過50%的熱量通過頭部散熱，保暖不當會影響早產(chǎn)兒的保溫效果。除保證恒定室溫外，還要減少新生兒體表的暴露面積，減少散熱。而加強頭部保暖，是保持恒定體溫，防止早產(chǎn)兒低體溫的重要措施?？捎萌彳浭孢m棉質(zhì)帽子或者一次性紙尿褲包裹患兒頭部。具體操作方法為：選擇大小合適的一次性紙尿褲，平鋪放置于患兒頭部下方，邊緣平患兒頸部。上端向前向下覆蓋頭頂至前額，于眉弓處向上反折，露出雙眼及顏面部。一次性紙尿褲取材方便，質(zhì)地柔軟，包裹時松緊適宜，能有效地防止熱量的流失，達到保暖的效果。

3.5鳥巢護理? 鳥巢護理能幫助早產(chǎn)兒減少熱量散失，維持各項生理指標穩(wěn)定，營造安靜舒適環(huán)境，滿足生長發(fā)育需要 。研究發(fā)現(xiàn)[20]，胎兒在宮腔內(nèi)自然體位是最適宜及最安全的。將柔軟的毛巾和棉質(zhì)布料對角折疊浴巾，卷曲成條狀并圍繞在患兒身體四周，形成一個鳥巢狀。將其放置于患兒身體下方，患兒置于其內(nèi)，四肢呈現(xiàn)屈曲狀態(tài)。不可過于緊繃，留有一定活動空間，令其四肢得以舒展[21]。鳥巢包繞患兒的手腳及軀干，模擬了胎兒在母體子宮內(nèi)的屈曲體位?；純夯顒臃秶窒?，減少能量消耗，有利于保持體溫衡定;有利于生命體征平穩(wěn)，增加患兒安全感[22]。

3.6袋鼠式護理? WHO推薦袋鼠式護理適用于所有病情穩(wěn)定的胎齡<37周和體重<2000 g的早產(chǎn)兒[23]。該方法需要盡早、持續(xù)、盡量長時間的母嬰皮膚接觸。母親仰臥于躺椅上，將只穿尿褲、頭戴保暖帽的早產(chǎn)兒放在產(chǎn)婦裸露的胸腹部，早產(chǎn)兒與家長的皮膚零距離接觸。指導家長用手臂支撐早產(chǎn)兒的臀部及背部，使其肢體微屈，并為早產(chǎn)兒調(diào)整一個舒適體位，用干凈的毯子將早產(chǎn)兒覆蓋，密切監(jiān)測并記錄其生命體征變化。Uvnas-Moberg[24]和Winberg[25]認為早期皮膚接觸可以刺激迷走神經(jīng)，誘發(fā)催產(chǎn)素分泌。催產(chǎn)素會導致產(chǎn)婦乳房的皮膚溫度升高，為新生兒帶來溫暖[26]。皮膚與皮膚的接觸可以穩(wěn)定早產(chǎn)兒體溫、減少低體溫的發(fā)生，也有利于促進早產(chǎn)兒體格發(fā)育，提高母乳喂養(yǎng)成功率，促進情感交流，增加安全感。

3.7保證合適的溫度與濕度? 合適的溫度與濕度對于早產(chǎn)兒尤為重要。通過改變外界溫濕度可以防范早產(chǎn)兒低體溫的發(fā)生。NICU病室溫度一般設(shè)置為24 ℃～26 ℃，濕度55%～65%[27]。早產(chǎn)兒暖箱放置應(yīng)避免靠窗、風口及對流風等位置。環(huán)境溫度過低或過高時，暖箱內(nèi)部溫度會受到影響，患兒體溫也會發(fā)生改變。研究表明當相對濕度≥50%時，可提高早產(chǎn)兒溫度控制的能力以及體液平衡，促進體質(zhì)量增加并減少病死率[28]。高濕度的環(huán)境可減少患兒水分丟失、促進患兒增長體重、降低患兒消化系統(tǒng)癥狀等。但也極易導致細菌的繁殖生長，影響早產(chǎn)兒健康。因此需要定時、按規(guī)范對溫箱進行消毒[7]。

3.8其他因素? NICU封閉式的管理模式便于早產(chǎn)兒接受醫(yī)護人員的治療及護理。認識到體溫管理重要性，完善相關(guān)理論知識的構(gòu)架，在臨床操作中貫穿體溫管理的理念，實施科學精心的照護，對于維持早產(chǎn)兒正常體溫有重要意義。操作時盡量減少開啟暖箱蓋，頻繁開啟會破壞微濕潤的環(huán)境，改變溫度，打破早產(chǎn)兒建立的熱平衡，導致熱量散失及經(jīng)皮水分丟失增加[29]，引起低體溫。操作應(yīng)集中進行，操作前備齊所有用物，動作輕柔迅速。盡可能少暴露肢體或者采用更為優(yōu)良的方法，在滿足治療的同時也能兼顧到早產(chǎn)兒體溫的管理，同時做好手衛(wèi)生，預(yù)防交叉感染。

綜上所述，早產(chǎn)兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，體溫調(diào)節(jié)能力較正常新生兒差。早產(chǎn)兒新陳代謝較低，產(chǎn)熱大于散熱，宮內(nèi)營養(yǎng)及攝入不足，儲存能量少。在患兒出現(xiàn)感染、顱內(nèi)出血、窒息和低血糖等癥狀時，其耗氧量增加，導致進一步耗竭能量，患兒出現(xiàn)低體溫癥狀。通過科學有效的護理措施對早產(chǎn)兒進行護理，可以有效避免或是降低其出現(xiàn)低體溫，有利于提升早產(chǎn)兒生命質(zhì)量，有效預(yù)防各種疾病的發(fā)生，提高存活率。保暖措施包括暖箱保暖、聚乙烯材料包裹、延遲皮膚清潔、頭部保暖、鳥巢護理、袋鼠式護理、合適溫濕度、綜合護理等。在采取一系列保暖措施提高臨床治療效果的同時，可能會出現(xiàn)體溫過高、體溫維持不穩(wěn)定的現(xiàn)象。哪些措施聯(lián)合使用更為安全有效合理，有待更多實驗性及循證研究來驗證。

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收稿日期：2020-05-26;修回日期：2020-06-19

編輯/宋偉