韋靈 王慧智

(貴陽市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科，貴州 貴陽 550000)

慢性心力衰竭患者由于心室收縮功能下降、射血功能受損等多種原因常伴心功能不全，此外，患者的呼吸肌功能也會出現(xiàn)不同程度的改變〔1〕。有研究表明，大部分的心力衰竭患者存在不同程度的運動耐力下降及呼吸困難等情況，且約有50%的患者有呼吸肌無力癥狀〔2〕。老年慢性心力衰竭患者由于合并基礎(chǔ)疾病較多、機體各系統(tǒng)功能減退及病情發(fā)展等多種原因，心功能受損程度較重，運動耐力會進一步降低，預后欠佳〔3〕。室性心律失常是慢性心力衰竭患者常見且危重的并發(fā)癥之一，臨床認為運動耐力在室性心律失常的發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮關(guān)鍵性作用〔4〕。但目前運動耐力是否會直接影響慢性心力衰竭患者室性心律失常的發(fā)生尚無定論，相關(guān)研究仍較少?；诖耍狙芯恐荚谔矫鬟\動耐力是否對慢性心力衰竭患者心律失常發(fā)生產(chǎn)生影響，從而為老年慢性心力衰竭患者室性心律失常的防治提供指導。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年6月至2019年11月貴陽市第二人民醫(yī)院就診并完成治療與隨訪的200例老年心力衰竭患者臨床資料。200例患者中男116例，女84例；年齡65～87歲，平均年齡(72.73±4.26)歲；體重指數(shù)17.24～26.84 kg/m2，平均體重指數(shù)(21.81±2.15)kg/m2；美國紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級：Ⅱ級96例，Ⅲ級72例，Ⅳ級32例。

1.2入選標準 (1)納入標準：①符合《慢性心力衰竭診斷治療指南》〔5〕中診斷標準；②經(jīng)心臟超聲檢查左室射血分數(shù)<40%；③病歷資料、影像學資料均完善。(2)排除標準：①合并惡性腫瘤；②合并慢性阻塞性肺疾??；③既往有心臟性猝死和復蘇病史的患者；③合并急性全身性疾病的患者。

1.3方法

1.3.1治療方法 患者均接受常規(guī)藥物治療，如沙庫巴曲纈沙坦和達格列凈。沙庫巴曲纈沙坦(Novartis Pharma Schweiz AG，批準文號H20170362)用法：口服，100 mg/次，2次/d，可與食物同服或空腹服用。達格列凈(AstraZeneca AB，批準文號H20170205)用法：口服，5 mg/次，1次/d，晨服，不受進食限制。

1.3.2運動耐力評價方法 患者均于治療前、治療1個月、治療3個月、治療6個月，評估運動耐力情況。(1)采用心肺運動功能儀及癥狀限制的遞增功率方案進行評估，具體內(nèi)容如下：①0功率負荷階段，開始運動的1 min熱身；②按照功率為7 W/min的速度進行斜坡式功率遞增，轉(zhuǎn)速維持在55～65 r/min直至患者的最大耐受運動量；③恢復階段，做3～5 min無功率負荷的恢復。對最大攝氧量(VO2max，峰值持續(xù)超過30 s即認為達到VO2max)、最大功率、力竭時間進行評估。(2)6 min步行距離測試(6MWT)：測試前，講解測試目的、方法及注意事項，測試時，要求患者在指定距離內(nèi)來回行走，記錄患者6 min內(nèi)的行走最大距離。

1.3.3室性心律失常評價方法 室性心律失常參照《室性心律失常中國專家共識》〔6〕中判定標準，觀察并詳細記錄所有患者治療6個月內(nèi)室性心律失常發(fā)生情況，并依據(jù)室性心律失常的發(fā)生情況劃分為兩組，分別為室性心律失常組和無室性心律失常組。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS24.0軟件進行正態(tài)性檢驗、重復度量方差分析檢驗、二元Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1治療前后運動耐力情況 治療后各時點，患者整體的VO2max、最大功率、力竭時間、6MWT均較治療前呈逐漸升高趨勢，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 治療前后運動耐力情況對比

2.2室性心律失常發(fā)生情況 治療6個月，全部患者中有84例患者發(fā)生室性心律失常，發(fā)生率為42.00%(84/200)。

2.3治療前后運動耐力情況 室性心律失常組治療前及治療6個月時的VO2max、最大功率、力竭時間、6MWT均低于無室性心律失常組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 有無室性心律失常的治療前后運動耐力情況對比

2.4運動耐力對慢性心力衰竭患者室性心律失常影響的二元Logistic回歸分析 將慢性心力衰竭患者治療前各運動耐力相關(guān)指標檢測水平作為協(xié)變量，將患者有無發(fā)生室性心律失常作為因變量(1=有，0=無)，分別經(jīng)二元Logistic回歸分析檢驗結(jié)果顯示，VO2max、最大功率、力竭時間、6MWT水平低下均是慢性心力衰竭患者室性心律失常發(fā)生的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表3 運動耐力對慢性心力衰竭患者室性心律失常影響的回歸分析

3 討 論

運動耐力是評估心功能的主要手段，包括VO2max、最大功率、力竭時間及6MWT，其中VO2max代表了人體在劇烈運動中，每分鐘能攝入的最大氧氣量，人體能攝入和使用的氧氣越多，則能燃燒更多的糖或脂肪，為運動提供更多的動力〔6，7〕。VO2max、最大功率、力竭時間及6MWT等運動耐力各相關(guān)指標水平越高，則提示運動耐力越好。

慢性心力衰竭以β受體阻滯劑及轉(zhuǎn)換酶抑制劑等常規(guī)藥物治療為主，改善其病情，提高患者運動耐力，進而促進良好預后〔8，9〕。本研究結(jié)果顯示，患者治療各時點整體的VO2max、最大功率、力竭時間、6MWT等運動耐力相關(guān)指標水平均較治療前升高，表明藥物治療可有效改善慢性心力衰竭患者的運動耐力。本研究內(nèi)應用的藥物主要包括沙庫巴曲纈沙坦和達格列凈，其中沙庫巴曲纈沙坦進入至人體后，可被分解代謝為一分子的沙庫巴曲和一分子的纈沙坦〔10〕。沙庫巴曲可對腦啡肽酶的合成分泌起到抑制作用，從而降低利鈉肽水平，可有效促使尿鈉排泄和血管擴張〔11〕。纈沙坦則是血管緊張素Ⅱ受體抑制劑，可減少血管緊張素Ⅱ釋放，促進血管舒張，減少醛固醇分泌，阻止腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)被激活〔12〕。沙庫巴曲纈沙坦通過雙重作用發(fā)揮排鈉利尿、抑制醛固酮釋放的效果，從而改善慢性心力衰竭患者的左心功能和運動耐力〔13〕。達格列凈是一種新型的口服降糖藥物，可有效抑制腎臟的鈉-葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白2，減少腎臟組織對葡萄糖的重吸收，增加葡萄糖從尿液中的排泄，從而發(fā)揮降糖作用；除此之外，達格列凈還具有心血管保護作用，可降低心血管和全因死亡及心力衰竭住院風險〔14〕。

慢性心力衰竭患者除血流動力障礙外，還存在與機械功能惡化相一致的各種心電活動異常，臨床表現(xiàn)為室性早搏、非持續(xù)性室性心動過速、持續(xù)性室性心動過速、心室顫動等多種室性心律失?！?5，16〕。患者一旦發(fā)生室性心律失常，不僅加重病情、提高病死率，且臨床治療的困難程度增加，預后較差。臨床認為慢性心力衰竭患者由于心肌長時間處于缺血缺氧狀態(tài)，促使多個機制發(fā)生改變，異位潛在起搏點的心肌細胞電位隨之變化，心肌細胞的興奮性增加，不應期縮短，且存在傳導障礙，折返激動形成，最終誘發(fā)心律失?！?7〕。此外，隨著持續(xù)性心室重構(gòu)和心肌缺血狀態(tài)，改變心臟正常結(jié)構(gòu)和功能，降低左心室收縮能力，促使心臟電活動增加，發(fā)生室性心律失常的概率進一步提高。近年來，有研究指出，運動耐力可能會對慢性心力衰竭患者室性心律失常的發(fā)生產(chǎn)生影響〔18〕。本研究結(jié)果表明了老年慢性心力衰竭患者運動耐力與室性心律失常發(fā)生具有密切聯(lián)系，患者的運動耐力越差，室性心律失常的發(fā)生風險越高。分析出現(xiàn)上述結(jié)果的原因是由于慢性心力衰竭患者的心臟泵血功能減弱，導致其運動能力受限、體質(zhì)下降、肌肉萎縮、呼吸肌無力等原因，進一步加重心臟功能受損程度導致，從而大幅度提高患者室性心律失常的發(fā)生率。

綜上所述，老年慢性心力衰竭患者室性心律失常發(fā)生與運動耐力相關(guān)，盡早給予合理有效的干預措施，提高患者運動耐力，對減少室性心律失常的發(fā)生率、改善患者預后具有重要意義。