時(shí) 艷 錢 政

(江蘇省南通市中醫(yī)院肛腸科，江蘇 南通 226001)

肛瘺是指肛門周圍間隙細(xì)菌性感染、炎癥性腸病損傷、腫瘤、非感染性慢性炎癥等異常因素導(dǎo)致肛門直腸與肛門周圍皮膚連通而形成的異常通道，其主要癥狀表現(xiàn)之一就是肛門直腸膿腫破潰或切開排膿形成感染后流膿，甚至流出糞水，嚴(yán)重影響患者的生活和工作。肛瘺是肛腸科較為常見(jiàn)的疾病之一，發(fā)病率高達(dá)1.64%～3.45%，發(fā)病人群以20～40歲的男性為主[1]?；撔愿腥臼歉丿浀某Ｒ?jiàn)發(fā)病原因，肛瘺無(wú)法自愈，肛瘺切除術(shù)、肛瘺切開術(shù)等外科手術(shù)是主要治療手段。但由于肛瘺術(shù)后創(chuàng)面為開放性創(chuàng)面，且肛門部位較為特殊，術(shù)后創(chuàng)面保持清潔干燥較為困難，處理不當(dāng)容易造成愈合緩慢，甚至不愈合，給患者生活造成不便，甚至引發(fā)后遺癥[2]。因此，提高肛瘺術(shù)后愈合質(zhì)量一直為肛腸外科重要的研究課題。西醫(yī)多用碘伏、高錳酸鉀以及紅外線局部照射等治療，但效果不理想。外源性生長(zhǎng)因子費(fèi)用昂貴，不利于推廣。而中醫(yī)藥在創(chuàng)面愈合方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，其通過(guò)多靶點(diǎn)、多層次、多系統(tǒng)綜合治療而加快創(chuàng)面的修復(fù)[3]。中藥熏洗坐浴可使藥物直接作用于創(chuàng)面，“直達(dá)病所”[4]。2017-02—2018-12，我們?cè)诳股亍ⅫS柏液換藥基礎(chǔ)上加清熱止痛湯熏洗坐浴治療肛瘺術(shù)后患者51例，并與高錳酸鉀溶液坐浴治療51例對(duì)照，觀察臨床療效及創(chuàng)面邊緣肉芽組織中表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子(EGF)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部102例均為我院肛腸科低位單純性肛瘺住院患者，均行單純性肛瘺切除術(shù)，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。對(duì)照組51例，男31例，女20例；年齡20～65歲，平均(31.28±2.48)歲；病程2個(gè)月～3年，平均(1.75±0.29)年；初始創(chuàng)面縱徑(2.47±0.13)cm，初始創(chuàng)面深度(0.61±0.12)cm。治療組51例，男28例，女23例；年齡23～64歲，平均(31.14±2.53)歲；病程5個(gè)月～3年，平均(1.79±0.31)年；初始創(chuàng)面縱徑(2.44±0.17)cm，初始創(chuàng)面深度(0.57±0.16)cm。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《2011版美國(guó)肛周膿腫和肛瘺治療指南》中單純性肛瘺[5]，并經(jīng)直腸指診和肛周B超確診為肛瘺，根據(jù)瘺管高低分類標(biāo)準(zhǔn)中低位肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即術(shù)后傷口深度達(dá)外括約肌淺部的低位。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]，辨證為濕熱下注證。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)低位單純性肛瘺切除術(shù)治療，且術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥；年齡≥18歲；肛門形態(tài)及肛門功能活動(dòng)正常；心、肝、腎等重要器官功能正常；患者及家屬同意接受手術(shù)治療，術(shù)后傷口為開放性；研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 不愿意接受手術(shù)治療者；肛瘺手術(shù)后復(fù)發(fā)者；合并其他感染性疾病者；合并其他肛管直腸疾病者；合并凝血障礙疾病者；對(duì)治療藥物有過(guò)敏史者；合并嚴(yán)重心腦血管、肝、腎疾病者；合并糖尿病者；長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素者；妊娠期及哺乳期女性；精神病或智障者。

1.3 治療方法 2組均密切觀察患者術(shù)后創(chuàng)面有無(wú)滲血，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果采用相應(yīng)的抗生素治療。術(shù)后半流質(zhì)飲食24 h，保持軟便。黃柏液(山東漢方制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z10950097)棉球清洗創(chuàng)面、拭干分泌物，再以無(wú)菌紗布覆蓋，固定。換藥時(shí)及時(shí)清除創(chuàng)面壞死組織，保持引流口通暢，觀察肉芽生長(zhǎng)情況。每日換藥1次。

1.3.1 對(duì)照組 排便后，用1∶5 000高錳酸鉀溶液(配置方法：準(zhǔn)確稱取4.74 g高錳酸鉀溶于300 mL去離子水中，煮沸30 min，冷卻后轉(zhuǎn)入干燥的棕色試劑瓶中，放置1周后，過(guò)濾后備用，當(dāng)用待標(biāo)定的高錳酸鉀溶液進(jìn)行滴定至溶液呈粉紅色，30 s內(nèi)不褪色即為終點(diǎn))坐浴，每日1次，每次15 min。

1.3.2 治療組 排便后，予清熱止痛湯熏洗坐浴。藥物組成：生大黃20 g，土茯苓20 g，荊芥15 g，冰片5 g，白礬15 g，魚腥草60 g，黃柏20 g，苦參30 g，防風(fēng)20 g，生甘草6 g。日1劑，水煎后加入2 000 mL溫開水中，以可耐受溫度為宜，熏洗坐浴，日1次，每次15 min。

1.3.3 療程 2組均連續(xù)治療2周。

對(duì)4個(gè)領(lǐng)域的影響因素做多元逐步回歸分析，因變量為4個(gè)領(lǐng)域，自變量為單因素分析(包括母親年齡、母親文化程度、家庭月收入，居住地)中按標(biāo)準(zhǔn)篩選出來(lái)的相關(guān)因素。表4顯示了多元逐步回歸分析的結(jié)果。影響ASD患兒家長(zhǎng)生活質(zhì)量的多元逐步回歸分析顯示：母親年齡、家庭月收入是影響ASD患兒母親生活質(zhì)量的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其中母親年齡和生理領(lǐng)域呈負(fù)相關(guān)，家庭月收入和心理領(lǐng)域呈正相關(guān)，但差異不顯著。母親年齡和社會(huì)領(lǐng)域呈正相關(guān)，家庭月收入和環(huán)境領(lǐng)域呈正相關(guān)，有顯著性差異。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察2組治療前后疼痛評(píng)分、創(chuàng)面肉芽評(píng)分、創(chuàng)面滲液評(píng)分、創(chuàng)面水腫評(píng)分和創(chuàng)面面積，術(shù)后7、14、21 d創(chuàng)面縱徑和創(chuàng)面深度及創(chuàng)面邊緣肉芽組織EGF水平，比較2組創(chuàng)面愈合時(shí)間。依據(jù)《肛腸病學(xué)》[7]擬訂疼痛評(píng)分、創(chuàng)面肉芽評(píng)分、創(chuàng)面滲液評(píng)分、創(chuàng)面水腫評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)分范圍0～3分，分?jǐn)?shù)越低表示創(chuàng)面恢復(fù)的越好。創(chuàng)面邊緣肉芽組織EGF檢測(cè)：分別在術(shù)后7、14、21 d取肉芽組織，采用酶聯(lián)吸附法檢測(cè)2組EGF水平，試劑盒購(gòu)自江蘇科特生物科技有限公司，嚴(yán)格按照說(shuō)明書操作。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：臨床癥狀、體征全部消失，創(chuàng)面愈合良好，膿腐組織脫落，疼痛消失；顯效：臨床癥狀、體征較治療前明顯改善，創(chuàng)面面積縮小≥75%，膿腐組織基本脫落，疼痛較輕；有效：臨床癥狀、體征較治療前有所改善，75%>創(chuàng)面面積縮小≥30%，疼痛可忍受；無(wú)效：臨床癥狀、體征較治療前無(wú)明顯改善，創(chuàng)面面積縮小<30%，其他癥狀無(wú)明顯改善[6]。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后疼痛評(píng)分、創(chuàng)面肉芽評(píng)分、創(chuàng)面滲液評(píng)分、創(chuàng)面水腫評(píng)分及創(chuàng)面面積比較 見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后疼痛評(píng)分、創(chuàng)面肉芽評(píng)分、創(chuàng)面滲液評(píng)分、創(chuàng)面水腫評(píng)分及創(chuàng)面面積比較

由表1可見(jiàn)，治療后2組疼痛評(píng)分、創(chuàng)面肉芽評(píng)分、創(chuàng)面滲液評(píng)分、創(chuàng)面水腫評(píng)分及創(chuàng)面面積均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組均低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.2 2組術(shù)前及術(shù)后7、14、21 d創(chuàng)面縱徑及創(chuàng)面深度比較 見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)前及術(shù)后7、14、21 d創(chuàng)面縱徑及創(chuàng)面深度比較

由表2可見(jiàn)，2組術(shù)后14、21 d創(chuàng)面縱徑及創(chuàng)面深度均低于本組術(shù)后7 d、術(shù)前，術(shù)后21 d低于本組術(shù)后14 d(P<0.05)。治療組術(shù)后7、14、21 d創(chuàng)面縱徑及創(chuàng)面深度均低于對(duì)照組同期(P<0.05)。

2.3 2組臨床療效比較 見(jiàn)表3。

表3 2組臨床療效比較 例(%)

2.4 2組創(chuàng)面愈合時(shí)間比較 治療組創(chuàng)面愈合時(shí)間(12.59±2.05)d，對(duì)照組創(chuàng)面愈合時(shí)間(18.83±3.50)d，治療組創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。

2.5 2組術(shù)后7、14、21 d創(chuàng)面邊緣肉芽組織中EGF水平比較 見(jiàn)表4。

表4 2組術(shù)后7、14、21 d創(chuàng)面邊緣肉芽組織中EGF水平比較

由表4可見(jiàn)，2組術(shù)后14、21 d創(chuàng)面邊緣肉芽組織中EGF水平高于本組術(shù)后7 d，術(shù)后21 d高于本組術(shù)后14 d(P<0.05)。治療組術(shù)后7、14、21 d創(chuàng)面邊緣肉芽組織中EGF含量均高于對(duì)照組同期(P<0.05)。

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肛瘺主要是由肛管直腸周圍膿腫自然破潰后，膿腔縮窄為管狀，潰爛之處形成外口，而內(nèi)口繼續(xù)感染，久而不能自愈，形成肛瘺。肛瘺非手術(shù)不能根治[8]，但肛瘺手術(shù)均是開放創(chuàng)面，愈合難度大、時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)面愈合效果直接影響患者的預(yù)后。術(shù)后創(chuàng)面的再上皮化是創(chuàng)面修復(fù)的重要環(huán)節(jié)，加快肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合是目前臨床研究的熱點(diǎn)[9]。高錳酸鉀坐浴可減輕患者疼痛、水腫，降低炎癥因子水平，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)起到促進(jìn)作用[10]。

肛瘺屬中醫(yī)學(xué)“痔瘺”“漏瘡”“肛漏”等范疇，其由肛癰發(fā)展而來(lái)，濕熱毒邪流注肛門，久則穿腸成瘺。肛瘺的發(fā)生與機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào)、氣血運(yùn)行受阻，導(dǎo)致濕熱、風(fēng)邪、火燥之氣流注大腸有關(guān)，同時(shí)外感風(fēng)邪、嗜食辛辣食物等亦為其重要影響因素。手術(shù)在中醫(yī)病因?qū)W說(shuō)中屬刀刃創(chuàng)傷，手術(shù)雖然切除了原來(lái)的病灶，但也使得原來(lái)的皮膚和肌肉受到了損傷，導(dǎo)致瘀血內(nèi)停，干擾經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行，濕熱邪毒、瘀血瘀阻脈外，蘊(yùn)結(jié)肌膚，不通則痛。而術(shù)后機(jī)體氣血虧虛，正氣尚未恢復(fù)，乃致新肉不生，間接導(dǎo)致創(chuàng)面久不愈合[11-13]。肛瘺屬本虛標(biāo)實(shí)之證，創(chuàng)面愈合受“腐”“瘀”“虛”等因素的影響，外科治療應(yīng)以“消”“托”“補(bǔ)”為主。故應(yīng)以清熱燥濕、祛毒消腫、活血化瘀為治療原則。清熱止痛湯中苦參清熱燥濕，殺蟲利尿，生大黃瀉熱通腑，逐瘀通經(jīng)，涼血解毒，化瘀止血，黃柏清熱解毒，瀉火燥濕，為君藥，共同起到清熱消腫、解毒通經(jīng)之效；荊芥祛風(fēng)，解表，止血，冰片清熱解毒，防腐生肌，白礬燥濕，止血，解毒，殺蟲，土茯苓清熱解毒，消腫散結(jié)，共為臣藥，可助君藥清熱解毒之效，又防腐生肌，使瘀血去而新血生；防風(fēng)祛風(fēng)解表，勝濕止痛，魚腥草清熱解毒，利尿通淋，共為佐藥；生甘草調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥合用，共奏清熱利濕、消腫止痛、收斂生肌之功。中藥熏洗坐浴可借助熏洗藥物的藥力和熱力使藥物直達(dá)病所，可加速氣血運(yùn)行，從而加速創(chuàng)面的愈合?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，苦參的有效成分黃酮類化合物和生物堿類成分能有效地抑制金黃色葡萄球菌、真菌和大腸桿菌等[14]；大黃具有抗感染作用，并通過(guò)提高機(jī)體免疫力等途徑促進(jìn)創(chuàng)面滲液和水腫吸收，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)[15]；黃柏的有效提取物能有效抑制化膿性細(xì)菌，抑制機(jī)體炎癥因子的表達(dá)水平，具有抗菌消炎的效果[16]。而黃柏液可通過(guò)促進(jìn)細(xì)胞遷移，促進(jìn)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1(TGF-β1)、EGF分泌加速，促進(jìn)皮膚和黏膜創(chuàng)傷愈合[17-18]。本研究結(jié)果表明，治療后2組疼痛評(píng)分、創(chuàng)面肉芽評(píng)分、創(chuàng)面滲液評(píng)分、創(chuàng)面水腫評(píng)分及創(chuàng)面面積均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組均低于對(duì)照組(P<0.05)；治療組創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)；2組術(shù)后14、21 d創(chuàng)面面積、創(chuàng)面深度均低于本組術(shù)后7 d、術(shù)前(P<0.05)，術(shù)后21 d低于術(shù)后10 d(P<0.05)；治療組術(shù)后7、14、21 d創(chuàng)面縱徑和創(chuàng)面深度均低于對(duì)照組同期(P<0.05)。說(shuō)明清熱止痛湯熏洗坐浴可有效地促進(jìn)肛瘺術(shù)后創(chuàng)面的恢復(fù)，促進(jìn)創(chuàng)面滲液與水腫吸收，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，降低創(chuàng)面愈合時(shí)間，提高臨床療效。

肛瘺術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)是一個(gè)復(fù)雜連續(xù)的過(guò)程，也是多種細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子共同作用的結(jié)果[19-20]。EGF是上皮細(xì)胞中最明顯的有絲分裂素，其在促進(jìn)表皮細(xì)胞分裂、加速傷口的上皮化，刺激基質(zhì)形成和結(jié)締組織收縮方面具有明顯的作用[21]。EGF可加速創(chuàng)面的上皮化，并有促進(jìn)多種細(xì)胞的增殖，趨化內(nèi)皮細(xì)胞加速其分裂的作用[22]。本研究結(jié)果表明，2組術(shù)后14、21 d創(chuàng)面邊緣肉芽組織中EGF水平高于本組術(shù)后7 d，術(shù)后21 d高于本組術(shù)后14 d(P<0.05)。治療組術(shù)后7、14、21 d創(chuàng)面邊緣肉芽組織中EGF含量均高于對(duì)照組同期(P<0.05)。說(shuō)明清熱止痛湯促進(jìn)組織修復(fù)作用與調(diào)節(jié)EGF表達(dá)水平有關(guān)。

綜上所述，清熱止痛湯熏洗坐浴可有效地促進(jìn)肛瘺術(shù)后創(chuàng)面的恢復(fù)，促進(jìn)創(chuàng)面滲液與水腫吸收，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，提高臨床療效，其作用機(jī)制與調(diào)節(jié)EGF表達(dá)水平有關(guān)。