何曉燕 許小鳳

【摘?要】?目的：觀察寧心固腎安胎法改善早期先兆流產(chǎn)合并絨毛膜下血腫的臨床療效。方法：將100例早期先兆流產(chǎn)合并絨毛膜下血腫患者，隨機(jī)分為兩組各50例。對照組給予地屈孕酮片聯(lián)合黃體酮肌注治療;治療組在對照組基礎(chǔ)上加用寧心固腎安胎中藥方口服。觀察兩組治療后絨毛膜下血腫面積、性激素水平及妊娠結(jié)局情況。結(jié)果：治療組總有效率高于對照組（P<0.05） ，治療組治療后血腫面積顯著小于對照組 （P<0.05），治療后P、E2水平治療組顯著高于對照組（P<0.05）。治療組妊娠結(jié)局與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：寧心固腎安胎法治療早期先兆流產(chǎn)合并絨毛膜下血腫的療效明顯。

【關(guān)鍵詞】?早期先兆流產(chǎn);絨毛膜下血腫;寧心固腎安胎

【中圖分類號】R714.21?【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A?【文章編號】1007-8517（2020）17-0104-04

Abstract：Objective To observe the clinical efficacy of Ningxin Gushen Antai method in improving early threatened abortion combined with subchorionic hematoma.Methods 100 patients with early threatened abortion combined with subchorionic hematoma were randomly divided into two groups： the control group： didroxyprogesterone tablets combined with progesterone intramuscular injection; the treatment group： the control group plus Ningxin Gushen Antai Chinese medicine prescription is taken orally. Observe the area of subchorionic hematoma， sex hormone levels and pregnancy outcome after treatment in the two groups.Results The total effective rate in the treatment group was higher than that in the control group（P<0.05）.

The area of hematoma after treatment in the treatment group was significantly smaller than that of the control group （P<0.05）. After treatment， the levels of P and E2 in the treatment group were significantly higher than those in the control group （P<0.05）.

There was no significant difference in the pregnancy outcome between the treatment group and the control group （P>0.05）.Conclusion?Ningxin Gushen Antai method is effective in treating early threatened abortion combined with subchorionic hematoma.

Key?words：Early Threatened Abortion; Subchorionic Hematoma; Ningxin Gushen Tocolysis;Efficacy

絨毛膜下血腫（subchorionic hematoma，SCH）指胎盤絨毛膜板和底蛻膜之間剝離出血，血液聚積在剝離面形成血腫。絨毛膜下血腫可影響母胎界面的血供，若血腫面積持續(xù)增大可致孕囊與子宮面徹底剝離引起流產(chǎn)。有文獻(xiàn)報道顯示，普通人群中，早孕期SCH的發(fā)生率為3.1%[1]，先兆流產(chǎn)中SCH的發(fā)生率為5.1%[2]，在24周以內(nèi)，合并SCH的孕婦有18.7%的婦女發(fā)生妊娠丟失[1]。本研究選取100例早期先兆流產(chǎn)合并絨毛膜下血腫的患者，觀察寧心固腎安胎法治療本病的臨床療效，具體報告如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料?選擇 2017 年 1 月至2018 年12 月在蘇州市中醫(yī)院門診及婦科病房經(jīng)超聲檢查診斷為早期先兆流產(chǎn)合并絨毛膜下血腫的患者100例，隨機(jī)分為兩組，各50例。對照組年齡20～35歲，平均（28.90±3.40） 歲;入組前血腫面積0.08～10.92 cm2，平均（2.53±2.52）cm2;入組前孕酮（P） 16.05～35.71 ng/mL，平均（20.02±2.16）ng/mL;雌二醇（E2）398.71～1681.52 pg/L，平均（1096.21±256.49） pg/L。治療組年齡22～36歲，平均 （28.54±3.72） 歲;入組前血腫面積（0.09-35.1）cm2，平均 （2.55±5.28） cm2;入組前孕酮（P）9.31～25.23 ng/mL，平均（19.24±2.59） ng/mL;雌二醇（E2）331.23～1598.21 pg/L，平均（1100.21±252.13）pg/L。經(jīng)比較，兩組孕婦年齡、治療前血腫面積、治療前P、E2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P>0.?05），具有可比性。

1.?2?納入標(biāo)準(zhǔn)?①符合早期先兆流產(chǎn)的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，參考第九版《婦產(chǎn)科學(xué)》[3]，妊娠12周前，患者出現(xiàn)少量陰道流血，伴下腹痛或腰痛癥狀，超聲證實宮內(nèi)胚胎存活;②超聲提示宮壁內(nèi)、宮壁和孕囊之間存在線狀、新月狀、環(huán)狀或三角形、多邊形液性暗區(qū);③符合心腎不交的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，參考《中醫(yī)診斷學(xué)》[4]辨證包含以下癥狀：妊娠期腰膝酸軟，腹痛下墜，或伴有陰道少量流血，或煩躁易怒，或心悸易驚，或情緒緊張，夜寐不安，舌紅，苔薄，脈弦細(xì)。

1.3?排除標(biāo)準(zhǔn)?①夫妻雙方染色體異常者; ②合并心、腎、肝及血液系統(tǒng)等原發(fā)性疾病及嚴(yán)重精神病患者;③合并宮頸炎性疾病、宮頸息肉者; ④合并宮頸機(jī)能不全者;⑤生殖道畸形者;⑥依從性差，未按規(guī)定服藥等影響療效判斷者。

1.4?治療方法?對照組：黃體酮（浙江仙居藥業(yè)生產(chǎn)，批號190809，規(guī)格1 mL：20 mg）40 mg 每日1次肌注，聯(lián)合地屈孕酮片（荷蘭雅培生物制藥公司生產(chǎn)，批號H20130110，規(guī)格10 mg）10 mg 每8小時1次口服，直至B超提示胚胎孕10周停藥。治療組在對照組基礎(chǔ)上服用寧心固腎安胎方：鉤藤15 g，蓮子心5 g，黃芩20 g，苧麻根30 g，杜仲10 g，桑寄生15 g，菟絲子10 g，白術(shù)10 g。辨證加減：兼脾虛者，加黃芪10 g，黨參10 g，山藥10 g;兼血熱者，加生地黃20 g，阿膠珠10 g，墨旱蓮20 g;兼氣滯者，加砂仁5 g，蘇梗10 g，陳皮6 g;兼陰道出血量多者，加海螵蛸30 g，仙鶴草20 g，或白及粉3 g，每12小時沖服1次。湯藥每日1劑，水煎2次，共300 mL，早晚各服 150 mL，直至B超提示胚胎孕10周停藥。

患者每周復(fù)查1次B超，了解胚胎發(fā)育情況及絨毛膜下血腫吸收情況，若B超提示胚胎停止發(fā)育則停止保胎治療，按照自然流產(chǎn)處理。

1.5?觀察指標(biāo)?臨床癥狀：陰道流血、腹痛、腰酸等癥狀; 治療前后SCH 最大切面面積變化;?B超結(jié)果提示的頭臀長、胎心情況;治療前后P、E2值的變化。

1.?6?療效標(biāo)準(zhǔn)?參考《臨床常見疾病診療標(biāo)準(zhǔn)》[5]制定。治愈： 無陰道流血，腹痛、腰酸癥狀消失，B超示胚胎存活，液性暗區(qū)消失;顯效： 陰道流血較前減少，腹痛、腰酸癥狀改善，B 超示胚胎存活，液性暗區(qū)面積縮小; 無效： 陰道流血未止，液性暗區(qū)面積未見縮小或繼續(xù)增大，超聲提示胚胎停育?？傆行?[（治愈+顯效）/總例數(shù)]×100%。

1.7?統(tǒng)計學(xué)方法?采用SPSS23.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，所有計量資料采用（x±s）表示，若滿足參數(shù)檢驗法的條件，組內(nèi)采用配對樣本t檢驗，組間采用兩獨立樣本t檢驗;若不滿足參數(shù)檢驗法的條件，則采用非參數(shù)檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗; P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2?結(jié)果

2.1?兩組臨床療效比較?治療組總有效率90%高于對照組總有效率78%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2?兩組SCH面積比較

治療組治療前后SCH面積差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），治療后SCH面積顯著縮小。對照組治療前后SCH面積差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），治療后SCH面積亦顯著縮小。治療后兩組對比，治療組與對照組SCH面積差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），血腫面積顯著小于對照組。見表2。

2.3?兩組性激素水平比較

治療組治療前后P、E2的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），治療后P、E2水平顯著升高。對照組治療前后P、E2的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），治療后P、E2水平亦顯著升高。治療后兩組對比，P、E2水平治療組與對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），治療組P、E2水平顯著高于對照組。見表3。

2.4?兩組妊娠結(jié)局比較?兩組在流產(chǎn)數(shù)（包括自然流產(chǎn)及稽留流產(chǎn)數(shù)）、早產(chǎn)數(shù)、足月產(chǎn)數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

3?討論

妊娠早期絨毛膜下血腫的存在對妊娠結(jié)局有不利的影響，可導(dǎo)致先兆流產(chǎn)、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的反復(fù)發(fā)生[6]。美國的Howard等[7]納入434例單胎妊娠的孕婦，研究6～11周胎齡的SCH的前三個月的妊娠情況，發(fā)現(xiàn)早期妊娠失敗的總發(fā)生率12%，孕7周以前的胎停發(fā)生率約19.6%，7～8周的胎停發(fā)生率14.6%，研究顯示血腫出現(xiàn)的孕周越早流產(chǎn)的風(fēng)險就越高，且血腫的大小與孕囊大小的比例值與孕早期妊娠丟失顯著相關(guān)。

針對SCH發(fā)生的病因，有研究[8]顯示血栓形成是早期流產(chǎn)引起SCH的一個重要病因，而早期妊娠β-hCG、孕酮及雌激素水平顯著降低是先兆流產(chǎn)合并SCH的診斷標(biāo)準(zhǔn)。西醫(yī)治療本病目前多項研究都是在孕酮的基礎(chǔ)上聯(lián)合用藥，取得一定的療效。通過舌下含服天然孕酮聯(lián)合氨甲環(huán)酸治療本病，可改善孕婦體內(nèi)的血激素、凝血指標(biāo)及減少妊娠的丟失。氨甲環(huán)酸無明顯胚胎毒性及凝血酶原的影響，不會引起凝血系統(tǒng)的紊亂。孕酮聯(lián)合硫酸鋅治療本病可以有效的減少絨毛膜下血腫的面積，減少陰道出血，減少子宮收縮[9]。硫酸鋅是一種安全的天然分子，發(fā)揮抗炎作用和抗氧化作用，可大幅降低機(jī)體分泌炎性細(xì)胞因子，如TNF-a、IL-1β和IL-17等，增強(qiáng)系統(tǒng)性T細(xì)胞抵抗炎癥反應(yīng)。另外還有研究[10]顯示硫酸鋅陰道給藥使絨毛膜下血腫的吸收速度優(yōu)于單純孕酮陰道給藥的吸收速度，硫酸鋅能夠精細(xì)的調(diào)節(jié)細(xì)胞和調(diào)控分子機(jī)制。

中醫(yī)認(rèn)為本病屬于胎動不安或胎漏范疇，女子或因先天稟賦不足，或因后天外感六淫、內(nèi)傷七情、房勞內(nèi)損、體力勞傷等導(dǎo)致胎元不固，故安胎之法，當(dāng)詳而治之?！杜魄幸吩疲骸胺苍袐D墮胎有二故：一為跌仆負(fù)重軋傷，一為氣血不足，蓋腰膝系胎之處，如瓜果之蒂，花卉之根，不得露不長?！笨梢姎庋藶榕咛ピ杏A(chǔ)，然而現(xiàn)代女性多面臨職場競爭壓力、忙碌生活節(jié)奏，常作息紊亂、飲食不節(jié)、精神焦慮，長此以往，心神失養(yǎng)，氣血耗傷，加速了生殖系統(tǒng)老化，增加了不孕及流產(chǎn)的風(fēng)險。眾人悉知胚胎的孕育依賴于母體的陰血下聚于胞宮，而心主血脈，孕后常心血不足，造成胞宮失于心血之濡養(yǎng)，子宮失于心血之固藏，胞脈之血妄行，而出現(xiàn)孕后焦慮緊張、心煩不眠，小腹抽痛、陰道流血等流產(chǎn)征兆?！陡登嘀髋啤吩疲骸鞍ブ?，通于心腎之間……胎因心腎之路斷，胞胎失水火之養(yǎng)，所以墮也……胞胎之系，上通心而下通腎，心腎不交，則胞胎之血，兩無所歸?！惫蕦幮墓棠I乃安胎之要法，若心腎相交，水火既濟(jì)則胎元有所依，離經(jīng)之血有所歸。

寧心固腎湯中蓮子心歸心、腎兩經(jīng)，具有寧心安神、交通心腎之功。鉤藤歸肝經(jīng)和心包經(jīng)，具有平肝風(fēng)，除心熱作用?！秼D科玉尺·卷二》關(guān)于妊娠胎動不安云：“如忽有喜怒，氣宇不舒，傷于心肝，觸動血脈，故不安也，宜鉤藤湯。”故鉤藤可平心肝之火，而肝乃腎之子，心之母也，肝氣可上引心而可下入腎，肝氣順則水火相濟(jì)。黃芩乃安胎圣藥，《丹溪心法》曰：“黃芩，安胎，乃上中二焦藥，能降火下行。”黃芩清血中之火，血寧靜而胎自安。苧麻根歸心、肝、膀胱經(jīng)，具有清熱涼血，止血安胎之功。杜仲、菟絲子、桑寄生調(diào)補(bǔ)沖任，固腎安胎。胎系于脾，脾虛胎無所附，故用白術(shù)健脾安胎，脾虛者加用黃芪、黨參、山藥，益于化生精血，護(hù)養(yǎng)胎元。仙鶴草歸心、肝經(jīng)，補(bǔ)虛收斂止血，配以生地、阿膠珠養(yǎng)陰涼血止血，若血腫面積大或陰道出血多者，配以海螵蛸、白及粉收斂止血。

本研究表明，寧心固腎安胎法在促進(jìn)絨毛膜下血腫吸收，提高血孕酮及雌二醇，改善陰道流血、腹痛等臨床癥狀方面療效顯著，對妊娠結(jié)局尚無明顯提高。如今，隨著生育年齡的推遲，生活環(huán)境及壓力等各方面的影響，尋求輔助生殖技術(shù)幫助的女性愈來愈多，有研究[11]顯示IVF妊娠患者發(fā)生SCH的概率（22.4%）明顯高于非IVF妊娠患者（11%）。周建軍等[12]對1097例IVF/ICSI患者妊娠的回顧性分析顯示，與非SCH組妊娠患者相比，SCH組單胎妊娠的出生體重明顯降低?？梢婋S著輔助生殖技術(shù)的推行，SCH的發(fā)生率會不斷增加，不僅會引起妊娠丟失，且對胎兒的出生體重有一定影響，中醫(yī)藥治療本病的作用，有待進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2020-04-10?編輯：羅苑）