高志浩 童安榮

【摘?要】?慢性腎衰竭患者大部分表現(xiàn)為脾胃功能失常的癥狀，脾與胃同屬于中焦，是人體氣機(jī)升降的樞紐，只有脾與胃在功能相互促進(jìn)，氣機(jī)上相互協(xié)調(diào)，一升一降，升降相因，才能維持人體的正?；顒?dòng)。慢性腎衰竭病機(jī)本虛標(biāo)實(shí)，在治療中處理好補(bǔ)虛升清，泄?jié)峤禎岬钠胶?，?duì)于延緩慢性腎衰竭進(jìn)展，改善患者癥狀，保護(hù)腎功能具有良好的療效。

【關(guān)鍵詞】?慢性腎衰竭;脾升胃降;臨床經(jīng)驗(yàn)

【中圖分類號(hào)】R692.5?【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A?【文章編號(hào)】1007-8517（2020）17-0092-04

Abstract：Most of the patients with chronic renal failure are symptoms of spleen and stomach dysfunction， spleen and stomach belong to the middle coke， which is the hub of human qi machine rise and fall， only spleen and stomach in the function of mutual promotion， Qi machine coordination， a rise and fall， rise and fall cause， can maintain the normal activities of the human body.The pathogenesis of chronic renal failure has a good effect on delaying the progress of chronic renal failure， improving symptoms and protecting renal function.

Key?words：Chronic Renal Failure; Spleen Ascending and Stomach Descending;Clinical Experience

慢性腎臟?。–hronic kidney disease，CKD）是指各種原因引起的腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，或不明原因的腎小球?yàn)V過(guò)率（Glomerular filtration rate，GFR）下降（GFR<60 mL/min），并且持續(xù)時(shí)間超過(guò)三個(gè)月的疾病。CKD進(jìn)展至水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、代謝異常、毒物潴留、貧血、消化道癥狀等，并伴隨GFR下降時(shí)，則為慢性腎衰竭期[1]。中國(guó)慢性腎衰竭（CRF）患病率為10.8%，相當(dāng)于1.195億人，遠(yuǎn)超過(guò)慢性腎臟病患病率最高的美國(guó)（2630萬(wàn)人）[2]。中醫(yī)學(xué)無(wú)“慢性腎衰竭”病名，但依據(jù)其少尿、無(wú)尿、水腫、惡心、嘔吐等臨床表現(xiàn)、發(fā)病特點(diǎn)、病情演變經(jīng)過(guò)和預(yù)后，可將其歸屬為中醫(yī)學(xué)“癃閉”“關(guān)格”“腎風(fēng)”“溺毒”“腎癆”等范疇。就目前而言，現(xiàn)代西醫(yī)內(nèi)科對(duì)慢性腎衰尤其是進(jìn)入尿毒癥期患者的治療并沒(méi)有明顯療效。盡管血液透析和腎移植技術(shù)在某種程度上可以提高部分患者的生存率 ，但其醫(yī)療費(fèi)用極高而不能普及。傳統(tǒng)中醫(yī)藥在此領(lǐng)域中有獨(dú)特的治療特點(diǎn)，在慢性腎衰非透析療法中具有明顯優(yōu)勢(shì)。童安榮主任醫(yī)師是寧夏回族自治區(qū)名中醫(yī)，從事臨床工作30余年，擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合治療各種腎臟病，現(xiàn)將童安榮主任醫(yī)師基于脾升胃降理論治療慢性腎衰竭經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1?脾升胃降維持人體正常生理功能

《素問(wèn)·六微旨大論》謂：“出入廢則神機(jī)化滅 ，升降息則氣立孤危。故非出，則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已;非升降，則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏，是以升降出入，無(wú)器不有?！逼⑴c胃同屬于中焦，是人體氣機(jī)升降的樞紐[3]。脾主升清、運(yùn)化，為后天之本。人體只有通過(guò)脾的運(yùn)化功能，才可以將攝入的水谷物質(zhì)轉(zhuǎn)化成精微物質(zhì)作用于人體的生命活動(dòng)。同時(shí)也需要依賴于脾的升清功能，方能把這些精微物質(zhì)傳輸?shù)礁鱾€(gè)臟腑組織器官之中，促進(jìn)和保障其正常的生理功能，維持人體的正常生命活動(dòng)。胃主通降、受納，胃為倉(cāng)廩之官，水谷氣血之海也。只有通過(guò)胃的降濁功能，方能將經(jīng)過(guò)脾運(yùn)化水谷物質(zhì)后產(chǎn)生糟粕下行傳輸給小腸及膀胱，再通過(guò)小腸的泌別清濁功能和大腸的傳導(dǎo)糟粕功能最終而排除體外。因此只有胃氣協(xié)調(diào)，降濁通利，先把糟粕向下傳導(dǎo)排除體外后，人體方能重新吸收水谷精微物質(zhì)?？傊挥衅⑴c胃在功能相互促進(jìn)，氣機(jī)上相互協(xié)調(diào)，一升一降，升降相因，才能維持人體的正?；顒?dòng)。

脾氣主升，以升為順，胃氣主降，以降為和。清代著名醫(yī)家黃元御提出了“一氣周流”理論。其中“一氣”指人體中的土氣，即脾胃之氣[4]?！端氖バ脑础分小白舐纺净鹕l(fā)，右路金水?dāng)拷?，中焦土氣斡旋。”的記載，就是對(duì)一氣周流的高度概括。亦有“脾升則肝腎亦升，故水木不郁，胃降則心肺亦降，故金火不滯”的論述。人體自外界進(jìn)入到體內(nèi)的水液，在經(jīng)過(guò)脾的運(yùn)化之后，氣化形成了津液，并通過(guò)心肺從而輸送到全身臟腑組織器官，發(fā)揮濡養(yǎng)的作用;另而經(jīng)運(yùn)化后產(chǎn)生的糟粕，在胃氣降濁后，傳入腎，經(jīng)過(guò)腎的氣化功能，最終化為尿等排出體外，二者共同維護(hù)人體水液平衡。

2?脾胃升降失常影響腎臟

《脾胃論》指出：“百病皆由脾胃衰而生也。”脾氣與胃氣的衰弱，不僅會(huì)導(dǎo)致脾胃發(fā)生疾病，更會(huì)導(dǎo)致全身各個(gè)臟腑出現(xiàn)疾病。因此，脾胃之氣的充足是保護(hù)人體各個(gè)臟腑組織器官的關(guān)鍵，亦是維持人體正常生命活動(dòng)的關(guān)鍵所在?！秲?nèi)經(jīng)》中有：“中氣不足 ，溲便為之變。”的記載，說(shuō)明了脾胃氣機(jī)不利會(huì)影響腎臟。童安榮主任醫(yī)師認(rèn)為脾胃之病可以表現(xiàn)為五臟的氣機(jī)升降失常，因此，五臟之病通過(guò)調(diào)理脾胃氣機(jī)來(lái)治療。腎為先天之本，脾為后天之本，因先天稟賦不足，后天失養(yǎng)，飲食勞倦，久服藥物等，最終導(dǎo)致脾腎兩臟的虛弱、損傷，脾不升清，胃不降濁，則水濕、痰濁內(nèi)停。水濕、痰飲在體內(nèi)淤積日久，則生淤毒，濁毒內(nèi)蘊(yùn)，不能外排，最終導(dǎo)致腎臟受損;又因脾胃升降功能失常，運(yùn)化、受納失司，水谷精微物質(zhì)化生乏源，致使腎臟失于濡養(yǎng)，兩者共同導(dǎo)致腎臟功能的受損，最終發(fā)展為衰竭。

3?慢性腎臟病影響脾胃

慢性腎臟病病程纏綿，病機(jī)錯(cuò)雜，屬于本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。本虛為脾、腎兩臟虛弱，標(biāo)實(shí)為水濕、痰飲、血瘀、濁毒[5]。慢性腎臟病患者腎氣虛衰，氣虛日久，進(jìn)而導(dǎo)致腎陽(yáng)不足，腎陽(yáng)虛弱導(dǎo)致脾失溫煦，更加重了體內(nèi)水濕、痰飲、血瘀、濁毒的停聚，使得脾胃之氣更虛。脾氣虛衰，失于運(yùn)化，則水液內(nèi)停。脾主統(tǒng)血，脾氣充足是血液循行于脈內(nèi)的關(guān)鍵，脾氣虛弱，血液失于統(tǒng)攝，溢于脈外，則出現(xiàn)尿血;脾氣虛弱，升清失司，致使人體精微物質(zhì)不能上輸于心、肺，下降至小腸、膀胱，則出現(xiàn)尿濁、大便湯泄等癥。胃氣虛弱，降濁能力減弱，致使糟粕不能及時(shí)排除，淤積于腸道內(nèi)，濁毒內(nèi)生，該毒為內(nèi)生之毒 ，即為慢性腎衰之毒[6]，進(jìn)而導(dǎo)致腎功能的進(jìn)一步惡化。脾為后天之本，腎為先天之本。本應(yīng)先后天相互滋養(yǎng)，但慢性腎臟病患者先天之本虧耗，不能顧護(hù)后天，致使后天失養(yǎng);后天運(yùn)化失常，精微物質(zhì)生成受阻，不能滋養(yǎng)先天，使先天更弱，最終導(dǎo)致慢性腎臟病的加重，同時(shí)出現(xiàn)各種脾胃功能紊亂的癥狀。由此可見(jiàn)，脾胃與慢性腎臟病之間相互影響。而脾胃功能正常與否，則是疾病發(fā)展的關(guān)鍵。因此，調(diào)理脾胃氣機(jī)，使氣機(jī)升降相因，不僅可以改善慢性腎臟病患者脾胃功能紊亂所表現(xiàn)出的惡心、嘔吐、腹脹、大便溏泄、便秘等癥狀，促進(jìn)藥物的吸收，更可以改善腎臟功能，延緩慢性腎臟病進(jìn)展。

4?慢性腎衰病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

童安榮主任醫(yī)師認(rèn)為慢性腎衰是因清陽(yáng)不能出上竅，濁陰不能出下竅所致[7]。該病病機(jī)多為虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)。慢性腎衰患者病勢(shì)纏綿，病程冗長(zhǎng)，致使腎陽(yáng)衰憊，脾臟失于溫煦，導(dǎo)致脾腎兩虛，脾氣衰憊，升清失常，最終導(dǎo)致清陽(yáng)不升。伴隨著慢性腎衰疾病逐步進(jìn)展，水濕、濁毒、血瘀、痰飲不斷在體內(nèi)蓄積，最終會(huì)影響胃之降濁，換言之，即是由脾及胃，以致胃氣失降，進(jìn)而臨床表現(xiàn)為脘腹脹滿，納食欠佳，惡心嘔吐等癥狀。濕毒痰瘀阻礙脾胃，終至脾不升清，胃不降濁，清濁不分。濁陰上行，則表現(xiàn)為惡心嘔吐，口中異味，便秘等癥;清陽(yáng)下行，則表現(xiàn)為神疲乏力，納食不香，大便溏泄等癥。脾胃升降失常，濁毒彌漫三焦，水道不開(kāi)，濁毒不能外排，壅滯體內(nèi)。脾氣衰憊，運(yùn)化失常，水濕停聚于體內(nèi)，溢于肌膚，則見(jiàn)水腫。升清失常，精微物質(zhì)不能向上歸于心、肺，清陽(yáng)下行，最終通過(guò)尿液排出，故出現(xiàn)蛋白尿。因此，脾胃升降失常與慢性腎衰存在著密切的關(guān)系。

5?脾升胃降理論治療慢性腎臟病的臨床應(yīng)用

5.1?健脾利水，化濕和中?童安榮主任醫(yī)師臨床上若見(jiàn)患者病位主要在脾，以脾不升清，清陽(yáng)不能上行為主要病機(jī);臨床癥狀以乏力，納食欠佳，下肢水腫，大便溏，舌質(zhì)淡，舌體胖大，邊有齒痕，舌苔白膩為主則辨證為脾氣虛弱，兼有水濕證。常用方劑為參苓白術(shù)散、香砂六君子湯等。童安榮主任醫(yī)師在應(yīng)用白術(shù)時(shí)，若患者表現(xiàn)為便溏，則用炒白術(shù)，若患者表現(xiàn)為便秘，則用生白術(shù)，量一般為30g。

5.2?辛開(kāi)苦降，寒熱同調(diào)?臨床上若見(jiàn)患者病位主要在胃，以胃不降濁，濁陰不能出下竅為主要病機(jī);臨床癥狀以惡心、嘔吐、口中粘膩，舌質(zhì)紅，苔黃膩為主;則辨證為胃失肅降，兼有濕熱時(shí)，常用方劑為黃連溫膽湯、半夏瀉心湯等。若見(jiàn)患者嘔吐嚴(yán)重，藥食納入即吐者，予患者雙側(cè)足三里甲氧氯普胺、雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴維生素B6交替穴位注射，每日1次，癥狀消失即停，經(jīng)臨床觀察可有效改善患者嘔吐癥狀。若患者見(jiàn)大便粘膩，排便不爽或便秘，則加酒大黃以通腹瀉濁，引胃氣下行，計(jì)量一般為6 g。

5.3?升清降濁，梳理氣機(jī)?臨床上部分患者以脾胃升降失常，清濁不分為主要病機(jī);病位主要在脾、胃;臨床癥狀以乏力、腹脹、納差或納呆、下肢水腫、惡心、嘔吐、舌苔白膩舌根苔黃膩，舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕為主。辨證為脾胃升降失常時(shí)，童安榮主任醫(yī)師根據(jù)中醫(yī)升降理論，得出順應(yīng)臟腑之間的升降生理功能，運(yùn)用藥物藥物升降沉浮之特性來(lái)糾正慢性腎衰臟腑升降失常之病理，在升降理論的指導(dǎo)下，處理好補(bǔ)虛升清，泄實(shí)降濁的關(guān)系，結(jié)合大量臨床經(jīng)驗(yàn)自擬脾升胃降方治療。藥用：柴胡、枳殼、黃芪、黨參、茯苓、炒白術(shù)、姜半夏、竹茹、僵蠶、蟬蛻、姜黃、黃連、大黃。方中柴胡梳理氣機(jī)，善升脾氣，枳殼破氣消積，可助胃氣下行，兩藥一升一降，條暢氣機(jī);黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓益氣健脾，共同升舉脾氣;竹茹、黃連、大黃清熱泄?jié)?，共同助胃氣下?僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃為升降散，《傷寒溫疫條辨》記載：“僵蠶、蟬蛻升陽(yáng)中之清陽(yáng)，姜黃、大黃降陰中之濁陰，一升一降，內(nèi)外通和”;半夏、黃連二藥辛開(kāi)苦降，取半夏瀉心湯之意。全方補(bǔ)虛與泄實(shí)同用，升清與降濁同調(diào)，在準(zhǔn)確辨證的基礎(chǔ)上，隨癥加減，在治療慢性腎臟病中有較好的療效。

6?病案舉例

患者李某，女，48歲，農(nóng)民，2019年4月16日初診?；颊呗阅I臟病病史8年余，患者8年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰酸乏力，雙眼瞼及下肢輕度浮腫，經(jīng)休息后癥狀未見(jiàn)緩解。遂至平羅縣中醫(yī)醫(yī)院查尿常規(guī)示：蛋白（PRO）2+，隱血（BLD）2+，建議患者住院治療，住院后完善檢查，查24小時(shí)尿蛋白定量 0.85 g/24h，泌尿系B超示：雙腎彌漫性病變，雙腎大小正常。診斷為慢性腎小球腎炎，經(jīng)抗血小板聚集，降低尿蛋白，保護(hù)改善腎功能等對(duì)癥治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院。此后患者因未規(guī)律口服藥物及復(fù)查，上述癥狀反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作自行口服藥物及休息后癥狀緩解。近日患者上述癥狀加重，伴腹脹，惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，至平羅縣中醫(yī)醫(yī)院查腎功能示：血肌酐（Scr）458 μmoL/L，尿素氮（BUN）12.5 mmoL/L，建議患者上級(jí)醫(yī)院?？浦委?。患者至我院門診求診。癥見(jiàn)：腰酸，乏力，腹脹，納呆，惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，雙下肢輕度浮腫，大便干結(jié)，1～2日1行，小便量色正常，尿中大量泡沫，夜寐尚可。舌質(zhì)淡暗，苔黃膩，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：腎衰?。ㄉ凳С?濁毒內(nèi)蘊(yùn)），西醫(yī)診斷：慢性腎臟病5期。以童安榮主任醫(yī)師自擬方脾升胃降方加減，藥用： 柴胡12 g，枳殼12 g，黃芪30 g，黨參15 g，茯苓30 g，炒白術(shù)15 g，姜半夏12 g，竹茹10 g，僵蠶12 g， 蟬蛻12 g，姜黃12 g，黃連5 g，大黃3 g，神曲10 g，陳皮12 g，丹參30 g，葛根15 g。用法：中藥湯劑10劑，400 mL水煎服，每日1劑，分兩次溫服，每次200 mL。

2019年5月4日二診：患者自訴惡心較前明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)嘔吐，雙下肢浮腫較前減輕，大便略干，每日1行。較前方去竹茹、黃連，加山茱萸15 g，炒山藥15 g，生地黃20 g。予患者中藥湯劑14劑，用法同前。

2019年5月20日三診：患者自訴癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)惡心、嘔吐，偶有腰酸、乏力，納食尚可，大便調(diào)，每日1行。復(fù)查血肌酐（Scr）395 μmoL/L，尿素氮（BUN）11.4 mmoL/L。較前方去葛根、大黃，加當(dāng)歸15 g。余藥物不變。繼續(xù)予患者中藥湯劑14劑，用法同前。

2019年6月10日四診：患者自訴偶有腰酸、乏力，余無(wú)明顯不適，予患者守方治療，囑患者規(guī)律口服阿魏酸哌嗪片150 mg，3次/d;口服腎衰寧膠囊4粒，3次/d。規(guī)律復(fù)查及門診服藥。隨訪至今，患者間斷復(fù)查腎功能：血肌酐（Scr）波動(dòng)在295～349 μmoL/L之間，尿素氮（BUN）波動(dòng)在9.4～11.2 mmoL/L之間。

按語(yǔ)：童安榮主任醫(yī)師認(rèn)為清陽(yáng)不升，濁陰不降是慢性腎臟病發(fā)病的主要原因。該患者慢性腎臟病病史8年，病程日久，至腎氣虧耗，先天之氣匱乏，不能顧護(hù)后天，致使后天之本失養(yǎng)，導(dǎo)致脾氣衰憊，升清失常，致使清陽(yáng)不升。體內(nèi)濕毒淤痰蓄積，影響胃之和降。最終導(dǎo)致脾胃升降失常，脾氣不升，精微物質(zhì)不能上行運(yùn)輸全身，則出現(xiàn)乏力;脾氣虛弱，水液運(yùn)化失常，溢于肌膚，又因水為陰邪，易襲陰位，則見(jiàn)雙下肢水腫;腰為腎之府，腎氣虧虛，則見(jiàn)腰酸;胃氣失降，濁陰上行，則見(jiàn)惡心、嘔吐;脾失升清，精微物質(zhì)下行，則見(jiàn)尿中泡沫。因此，予童安榮主任醫(yī)師自擬脾升胃降方加減，以升清降濁，柴胡梳理氣機(jī)，善升脾氣，枳殼破氣消積，可助胃氣下行，兩藥一升一降，條暢氣機(jī);黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓益氣健脾，共同升舉脾氣，竹茹、黃連、大黃清熱泄?jié)?，共同助胃氣下?僵蠶、姜黃、蟬蛻、大黃取升降散之意，升清降濁，活血通腑。久病必瘀，加丹參以活血祛瘀，葛根入陽(yáng)明經(jīng)，升陽(yáng)舉陷，可助胃氣上行;半夏、黃連辛開(kāi)苦降，化痰，清熱，活血;取六味地黃丸之“三補(bǔ)”，山茱萸、山藥、地黃以顧護(hù)先天。全方共奏健脾益腎，補(bǔ)虛泄?jié)?，升降相因，?biāo)本同治。

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（收稿日期：2020-06-19?編輯：羅苑）