黃利全梁淑霞陳 黎陳桂園胡 波褚曉峰

(1.金華職業(yè)技術(shù)學(xué)院,浙江金華 321017; 2.金華市中心醫(yī)院,浙江 金華 321000;3.金華市人民醫(yī)院,浙江金華3210002; 4.浙江省醫(yī)學(xué)科學(xué)院,杭州 310013)

PICC(經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管術(shù))在臨床應(yīng)用廣泛,尤其是輸注刺激性藥物,如化療藥物,可有效避免藥物對(duì)外周靜脈的刺激,預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[1-2]。但隨著留置時(shí)間的延長(zhǎng),其血栓發(fā)生的概率在遞升,即PICC 相關(guān)性血栓(catheter-related thrombosis,CRT)。所謂 CRT 是指 PICC 置管后由于穿刺或?qū)Ч苤苯訐p傷血管內(nèi)膜以及自身狀態(tài)等多因素作用使PICC 所在血管內(nèi)壁及導(dǎo)管附壁形成血凝塊的過(guò)程[3]。CRT 是PICC 患者最常見(jiàn)也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,文獻(xiàn)[4-6]報(bào)道,有癥狀的CRT 發(fā)生率為2.0%～19.5%,無(wú)癥狀的發(fā)生率為25.2%～66.0%,甚至高達(dá)75.0%[7]。因?qū)Ч芰糁皿w內(nèi),無(wú)法在臨床患者身上實(shí)時(shí)檢測(cè)并確定血栓形成,導(dǎo)致目前對(duì)CRT 的研究多為回顧性研究,許多無(wú)癥狀血栓易被忽略,以至于一旦出現(xiàn)臨床癥狀,極易導(dǎo)致機(jī)體重要部位栓塞而危及生命。故為能盡早預(yù)警、盡早防治CRT 的發(fā)生,本研究借助動(dòng)物模擬臨床患者建立PICC 實(shí)驗(yàn)兔模型,并于不同濃度的低分子肝素進(jìn)行干預(yù),經(jīng)留置1 周后輕取PICC 留置管,截取靜脈的起始端(耳緣靜脈)與終末端(前腔靜脈),監(jiān)測(cè)血管損傷情況及導(dǎo)管內(nèi)血栓形成情況,并抽取血標(biāo)本監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)變化,觀察不同濃度低分子肝素對(duì)CRT 的預(yù)防作用,為臨床護(hù)理開(kāi)展前瞻性研究奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料和方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物

本課題選用普通級(jí)新西蘭大白兔40 只,體重1.2～2.5 kg,雌兔 20 只,雄兔 20 只,雌兔未孕,由金華市實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心提供[SCXK(浙)2017-0004],動(dòng)物實(shí)驗(yàn)在金華市食品藥品檢驗(yàn)檢測(cè)研究院[SYXK(浙)2016-0008]進(jìn)行,實(shí)驗(yàn)經(jīng)金華職業(yè)技術(shù)學(xué)院動(dòng)物倫理審批(IACUC:20190173)。實(shí)驗(yàn)兔單籠飼養(yǎng),隨機(jī)編號(hào),兔籠按編號(hào)排列。實(shí)驗(yàn)遵循3R 原則。

1.2 主要試劑與儀器

選用優(yōu)力捷公司生產(chǎn)的1.9 Fr×50 cm 的單腔PICC 導(dǎo)管(批號(hào):1901002);四川科倫藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)的0.9%氯化鈉溶液(批次:A18122701-1);江蘇萬(wàn)邦生化醫(yī)藥集團(tuán)有限責(zé)任公司生產(chǎn)的低分子肝素鈉溶液(批次:41901405)。采用全自動(dòng)凝血分析儀RAC-030(深圳雷杜生命科技)檢測(cè)凝血3項(xiàng): PT ( R01001,20181225 )、APTT ( R01101,20181226)、TT(R01201,20181206);運(yùn)用武漢云克隆科技股份有限公司的ELISA 試劑盒(SEA193Ra,批次L190319150;CEA506Rb,批次 L190318750)分別檢測(cè)FIB、D-D 二聚體的含量變化。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法

1.3.1 分組方法

先對(duì)實(shí)驗(yàn)兔耳緣靜脈進(jìn)行編號(hào)、打印,再按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組(A 組)、低濃度低分子肝素組(B 組)、中濃度低分子肝素組(C 組)、高濃度低分子肝素組(D 組)共四組。每組各10 只,分別用0.9%氯化鈉溶液、低分子肝素鈉溶液50 μ/(mL·d)、低分子肝素鈉溶液 100 μ/(mL·d)、低分子肝素鈉溶液200 μ/(mL·d)皮下注射,每日1 次,連續(xù)7 d。

1.3.2 建模方法

先使用15 mL 普通生理鹽水潤(rùn)洗1.9 Fr×50 cm單腔PICC 導(dǎo)管內(nèi)腔及外壁,另用5 mL 生理鹽水再次沖洗導(dǎo)管去除氣泡后備用。再使用3%戊巴比妥鈉1 mL/kg(終濃度為30 mg/kg)對(duì)實(shí)驗(yàn)兔行腹腔麻醉。待麻醉成功后,測(cè)量實(shí)驗(yàn)兔PICC 導(dǎo)管插入長(zhǎng)度。測(cè)量方法為:實(shí)驗(yàn)兔仰臥位,雙耳直立與身體平行呈180°,從穿刺點(diǎn)開(kāi)始至心臟搏動(dòng)最明顯處止,大約 21 ～26 cm。然后備皮、消毒、穿刺,送管至預(yù)定長(zhǎng)度后檢查通暢度并初步固定,并帶鞘注射約0.5 mL 進(jìn)口碘油后在X 光透視下確定到達(dá)前腔靜脈后,采集血樣1.8 mL,最后用10 mL 生理鹽水沖管后封閉導(dǎo)管,用3 M 敷貼固定。為防兔耳導(dǎo)管意外拔管,外置小動(dòng)物伊麗莎白圈,以不影響血液循環(huán),不影響兔子攝食為度。

1.3.3 模型評(píng)價(jià)方法

評(píng)判成功建立PICC 動(dòng)物模型的方法為一次穿刺成功,局部無(wú)損傷、滲血,X 光透視下確定導(dǎo)管末端無(wú)扭曲、折疊,留置在實(shí)驗(yàn)兔前腔靜脈。

1.3.4 標(biāo)本提取方法

每組每只實(shí)驗(yàn)兔在使用0.9%氯化鈉溶液以及不同濃度低分子肝素鈉溶液皮下注射1 周后,拔除PICC 留置管并用外科手術(shù)法分別在導(dǎo)管前、中、后部位切除三段,平均每段長(zhǎng)約5 cm;同時(shí)截取耳緣靜脈與前腔靜脈,每段長(zhǎng)約3 cm,共5 個(gè)活體標(biāo)本,分別在10%甲醛中固定,四組40 只實(shí)驗(yàn)兔共計(jì)200 個(gè)標(biāo)本。

1.3.5 血栓形成評(píng)價(jià)方法

本研究所指CRT 為置管1 周拔管時(shí),截取的耳緣靜脈、前腔靜脈,以及PICC 導(dǎo)管在光鏡下可見(jiàn)的血栓形成。

1.3.6 凝血功能監(jiān)測(cè)方法

四組于置管時(shí)和置管后一周拔管時(shí)分別采集實(shí)驗(yàn)兔PICC 管內(nèi)靜脈血,采用全自動(dòng)血凝儀檢測(cè)凝血功能,監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)的含量。采用 ELISA 法檢測(cè)纖維蛋白原(FIB)、D-D二聚體的含量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 21.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析,數(shù)值采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( ˉx ± s) 表示,組間比較采用ANOVA 分 析,方 差 齊 則用 LSD 檢 驗(yàn),否 則 用Dunnett’s T3 檢驗(yàn),血栓發(fā)生百分率組間比較采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 各組實(shí)驗(yàn)兔CRT 發(fā)生率

采用0.9%氯化鈉溶液和不同濃度低分子肝素鈉溶液對(duì)留置PICC 的實(shí)驗(yàn)兔進(jìn)行皮下注射,A 組血栓的發(fā)生率最高占80%,其次為B 組占48%,C組為20%,D 組無(wú)血栓形成,各組間比較結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,χ2值為 290.898,P＜0.001。

2.2 各組實(shí)驗(yàn)兔不同部位CRT 發(fā)生率

2.2.1 各組實(shí)驗(yàn)兔留置PICC 靜脈血管血栓發(fā)生率比較

截取的耳緣靜脈與前腔靜脈每段長(zhǎng)約3 cm,每組20 個(gè)標(biāo)本,共計(jì)80 個(gè)標(biāo)本。每個(gè)標(biāo)本經(jīng)打蠟、包埋、切片后行HE 染色,并在光鏡下觀察四組實(shí)驗(yàn)兔CRT 發(fā)生率,A 組、B 組、C 組耳緣靜脈血栓的發(fā)生率均為100%,前腔靜脈無(wú)血栓發(fā)生,D 組兩根靜脈均無(wú)血栓形成,χ2值為60.222,P＜0.001,比較有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2.2 各組實(shí)驗(yàn)兔留置 PICC 導(dǎo)管血栓發(fā)生率比較

每只實(shí)驗(yàn)兔PICC 導(dǎo)管分別在前、中、后截取3段(以靠近耳緣靜脈端為前段、靠近前腔靜脈端為后段,導(dǎo)管正中端為中段),每段長(zhǎng)約5 cm,每組30個(gè)標(biāo)本,共120 個(gè)標(biāo)本。每個(gè)標(biāo)本經(jīng)HE 染色后在光鏡下觀察并比較四組實(shí)驗(yàn)兔CRT 的發(fā)生率,具體見(jiàn)表1。

表1 各組實(shí)驗(yàn)兔留置PICC 導(dǎo)管血栓發(fā)生率比較(n=30)Table 1 Comparison of incidence of PICC catheter thrombosis in rabbits of each group

2.3 各組實(shí)驗(yàn)兔留置 PICC 標(biāo)本 HE 染色檢測(cè)結(jié)果

2.3.1 各組實(shí)驗(yàn)兔留置PICC 靜脈血管HE 染色檢測(cè)結(jié)果

對(duì)照組耳緣靜脈血管內(nèi)膜不規(guī)則破潰,內(nèi)膜纖維性增生,瘢痕形成,管腔幾乎閉塞,伴少量出血。前腔靜脈血管內(nèi)膜不規(guī)則破潰,管壁增厚,伴有較多的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。低濃度低分子肝素鈉組中,耳緣靜脈血管腔內(nèi)形成瘢痕,中膜、外膜無(wú)明顯病變,管腔未完全閉塞。前腔靜脈血管內(nèi)膜較完整,管壁略增厚,伴有少量的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。中濃度低分子肝素鈉組可見(jiàn)耳緣靜脈血管壁輕微破潰,管腔混有瘢痕和血栓,管腔未完全閉塞。前腔靜脈血管內(nèi)膜較完整,管壁正常,伴有少量的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。高濃度低分子肝素鈉組耳緣靜脈血管較完整,管腔內(nèi)無(wú)明顯瘢痕,無(wú)明顯血栓形成,管腔通暢。前腔靜脈血管內(nèi)膜較完整,管壁正常,伴有少量的炎性細(xì)胞浸潤(rùn),見(jiàn)圖1、圖2。

2.3.2 各組實(shí)驗(yàn)兔留置PICC 導(dǎo)管HE 染色檢測(cè)結(jié)果

模型對(duì)照組中,可見(jiàn)導(dǎo)管內(nèi)有血栓,充滿(mǎn)管腔。低濃度低分子肝素鈉組,導(dǎo)管內(nèi)部分形成血栓。中、高濃度低分子肝素鈉組,導(dǎo)管內(nèi)均無(wú)血栓形成,見(jiàn)圖3。

圖1 各組實(shí)驗(yàn)兔PICC 留置耳緣靜脈HE 染色檢測(cè)結(jié)果Figure 1 Results of HE staining in PICC auricular vein vein of rabbits in each group

圖2 各組實(shí)驗(yàn)兔PICC 留置前腔靜脈HE 染色檢測(cè)結(jié)果Figure 2 Results of HE staining in PICC anterior vena cava of rabbits in each group

圖3 各組實(shí)驗(yàn)兔PICC 留置導(dǎo)管HE 染色檢測(cè)結(jié)果Figure 3 HE staining results of PICC catheters in each group

2.4 各組實(shí)驗(yàn)兔留置PICC 凝血功能監(jiān)測(cè)結(jié)果

四組實(shí)驗(yàn)兔置管時(shí)血清中的凝血功能指標(biāo)均在正常范圍,置管一周后,血 PT、APTT、TT、FIB、D-D二聚體含量,各組間比較除PT、TT 中低濃度低分子肝素組與對(duì)照組外,其余各組與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P＜0.001。見(jiàn)表2。

表2 各組實(shí)驗(yàn)兔留置PICC 凝血功能情況比較(n=10)Table 2 Comparison of indwelling PICC coagulation function in rabbits in each group

3 討論

CRT 是PICC 置管的嚴(yán)重并發(fā)癥,主要癥狀有手臂發(fā)紅、腫脹或疼痛,頸、臂、胸可見(jiàn)靜脈擴(kuò)張等[8]。因臨床上無(wú)癥狀的CRT 發(fā)生率高,待通過(guò)超聲檢查才發(fā)現(xiàn)有血栓形成,易延誤診治,而致肺栓塞、再發(fā)性深靜脈血栓、血栓后綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生,且病死率高,故CRT 已成為全球疾病的主要負(fù)擔(dān)[9]。CRT 不僅會(huì)導(dǎo)致患者治療的中斷,增加住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用,還會(huì)影響患者預(yù)后,從而加重社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)[10]。早期診斷及有效預(yù)防CRT 對(duì)改善患者的療效及預(yù)后具有積極意義。

為探討CRT 的發(fā)生率及影響因素,本研究通過(guò)建立PICC 實(shí)驗(yàn)兔模型,經(jīng)留置1 周后活體截取實(shí)驗(yàn)兔留置血管及導(dǎo)管進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè),觀察血栓發(fā)生情況。結(jié)果顯示,對(duì)照組實(shí)驗(yàn)兔CRT 的發(fā)生率為80%,這與甘曉等[11]使用大鼠建模的血栓發(fā)生率較接近。低濃度低分子肝素組占48%,中濃度低分子肝素組的血栓發(fā)生率為20%,而高濃度低分子肝素組無(wú)血栓發(fā)生,提示高濃度低分子肝素鈉溶液能有效預(yù)防血栓的形成,這與艾熙等[12]的研究發(fā)現(xiàn)相符。由于低分子肝素鈉是一種帶負(fù)電荷的氨基葡萄糖類(lèi)藥物,具有顯著的抗凝血酶作用[13],并通過(guò)發(fā)揮抗纖溶作用,與血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生結(jié)合反應(yīng),起到保護(hù)作用,使抗凝作用增強(qiáng)[14]。值得一提的是,研究發(fā)現(xiàn)急性期血栓需馬上使用低分子肝素鈉抗凝藥物治療,單獨(dú)抗凝治療優(yōu)于溶栓[15]。這從表4 研究結(jié)果可見(jiàn),低分子肝素鈉隨著濃度遞增,其抗凝作用增強(qiáng)。由于正常人血液中D 二聚體含量極低,一旦濃度增高,凝血、纖溶系統(tǒng)被雙重觸發(fā),導(dǎo)致血液發(fā)生凝集反應(yīng),體內(nèi)出現(xiàn)高凝狀態(tài)[16],故D二聚體檢測(cè)可作為預(yù)測(cè)靜脈血栓的一個(gè)敏感指標(biāo)。而當(dāng)纖維蛋白原升高時(shí),血液黏稠度增加,促使紅細(xì)胞聚集,最終導(dǎo)致靜脈血栓形成[17]。低分子肝素能有效改善高凝狀態(tài),維持血液的正常流動(dòng),減少血栓的發(fā)生。

進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn),三組血栓發(fā)生的部位集中在耳緣靜脈與導(dǎo)管前段(即靠近耳緣靜脈端),且均為混合性血栓。據(jù)報(bào)道[18],留置血管的靜脈內(nèi)徑是CRT 形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,由于前腔靜脈屬于實(shí)驗(yàn)兔中心靜脈,血管內(nèi)徑較粗、管徑較直,其血流量及血流速度遠(yuǎn)大于外周的耳緣靜脈,故未發(fā)生CRT。耳緣靜脈作為實(shí)驗(yàn)兔PICC 導(dǎo)管穿刺靜脈及外周留置端,其靜脈壁受穿刺性損傷,血管內(nèi)皮細(xì)胞受損,內(nèi)皮下膠原暴露引起血小板黏附聚集,激活凝血因子X(jué)II,損傷的內(nèi)皮釋放組織因子,激活凝血因子VII,啟動(dòng)了內(nèi)、外源性凝血過(guò)程[19],導(dǎo)致CRT 的發(fā)生概率高于其它部位。又因該處導(dǎo)管內(nèi)血液流通空間更窄,血流速度更慢,使得血小板進(jìn)入邊流,極大增加了與內(nèi)膜接觸的機(jī)會(huì)及黏附內(nèi)膜的可能性,易于導(dǎo)管內(nèi)血栓的形成,故靠近耳緣靜脈的導(dǎo)管前段血栓形成高。可見(jiàn),如使用較大血管如頸靜脈或許可避免血栓形成,有待深入研究。然而,各組前腔靜脈血管HE 染色檢測(cè)結(jié)果盡管無(wú)血栓形成,但有不同程度的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),對(duì)照組除浸潤(rùn)較多的炎癥細(xì)胞外,尚有破潰及管壁增厚的表現(xiàn),其余三組血管腔內(nèi)也均存有少量炎性細(xì)胞。說(shuō)明PICC 置管后對(duì)局部血管內(nèi)膜的炎性反應(yīng)[20]普遍存在,但引起炎癥反應(yīng)的程度與局部血管解剖、血流量以及藥物干預(yù)等眾多因素的影響而不一,這也與當(dāng)前的研究[21]報(bào)道相符。隨著PICC 導(dǎo)管留置時(shí)間的延長(zhǎng),炎癥反應(yīng)勢(shì)必加重而致血栓的形成,故采取有效預(yù)防措施非常重要與必要。

綜上所述,本研究顯示PICC 導(dǎo)管留置1 周時(shí)間會(huì)導(dǎo)致CRT 形成,這與艾熙等經(jīng)家兔右頸外靜脈插入中心靜脈導(dǎo)管形成CRT 以及甘曉等使用大鼠經(jīng)中心靜脈發(fā)生CRT 的時(shí)間一致。盡管使用動(dòng)物不同或同為家兔但插入途徑不同,但發(fā)生CRT 的時(shí)間一致,提示臨床患者置管時(shí)間達(dá)1 周,如未采取干預(yù)措施必將導(dǎo)致CRT 的形成。研究發(fā)現(xiàn),采用中濃度低分子肝素100 μ/(mL·d)可有效預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓的形成,但不能預(yù)防靜脈內(nèi)血栓的形成。高濃度低分子肝素200 μ/(mL·d)可徹底預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)及靜脈內(nèi)血栓的形成。但濃度過(guò)高的肝素,可引起機(jī)體出現(xiàn)皮下出血等不良反應(yīng),故需加強(qiáng)觀察,本項(xiàng)目無(wú)出血現(xiàn)象的發(fā)生,但在實(shí)際運(yùn)用中,尚需考慮實(shí)際情況,如基礎(chǔ)疾病、出凝血功能等。本項(xiàng)目通過(guò)模擬臨床成功建立PICC 導(dǎo)管留置動(dòng)物模型,成功截取動(dòng)物血管進(jìn)行CRT 的研究,并為臨床抗凝藥物的運(yùn)用提供了有力的參考。但研究中尚未通過(guò)導(dǎo)管對(duì)家兔輸注藥物治療,未能說(shuō)明藥物對(duì)CRT 的形成是否有促進(jìn)作用,有待進(jìn)一步研究。