李思哲，何春霞，左亞剛，晉紅中

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科 國家臨床免疫研究中心，北京 100730

程序性死亡蛋白- 1(programmed death- 1，PD- 1)通過結(jié)合其配體(PD- 1 ligand，PD-L1)可抑制T細(xì)胞活化，產(chǎn)生免疫耐受效應(yīng)。腫瘤細(xì)胞則能通過表達(dá)PD-L1消耗T細(xì)胞，因此PD- 1/PD-L1抑制劑可通過阻斷相關(guān)通路、增強(qiáng)機(jī)體抗腫瘤免疫效應(yīng)而發(fā)揮抗腫瘤作用[1]。PD- 1/PD-L1抑制劑不僅可通過增強(qiáng)免疫反應(yīng)治療腫瘤，而且可打破人體原有免疫耐受，引發(fā)免疫相關(guān)不良反應(yīng)[2]。常見的皮膚不良反應(yīng)包括瘙癢、苔蘚樣皮炎、白癜風(fēng)，而大皰性類天皰瘡(bullous pemphigoid，BP)、Stevens-Johnson綜合征、中毒性表皮壞死松解癥等嚴(yán)重皮膚不良反應(yīng)也與PD- 1/PD-L1抑制劑相關(guān)。本研究總結(jié)了北京協(xié)和醫(yī)院收治的1例由PD- 1抑制劑誘發(fā)BP患者以及相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的患者的臨床資料，以期提高腫瘤科及皮膚科醫(yī)生對該病的認(rèn)識。

資料和方法

資料來源北京協(xié)和醫(yī)院于2020年3月收治的PD- 1抑制劑誘發(fā)BP 1例，根據(jù)典型臨床表現(xiàn)、皮膚病理結(jié)果結(jié)合免疫熒光檢查及血清學(xué)抗體檢測結(jié)果確診。從PubMed檢索并篩選出2019年1月至2020年5月報(bào)道的PD- 1抑制劑誘發(fā)BP患者 20例[3- 17]，結(jié)合收治患者，共21例。

方法以“pemphigoid”、“bullous pemphigoid”或“pemphigoid，bullous”組合“PD- 1”、“programmed death- 1 inhibitor”、“nivolumab”或“pembrolizumanb”為關(guān)鍵詞，在PubMed檢索2014年后英文文獻(xiàn)，篩選出2019年1月至2020年5月報(bào)道的PD- 1抑制劑誘發(fā)BP患者20例。以“類天皰瘡”或“大皰性類天皰瘡”、組合“程序性死亡蛋白- 1”、“PD- 1”、“納武單抗”或“帕博利珠單抗”，搜索萬方數(shù)據(jù)庫、中國醫(yī)院知識倉庫，未見報(bào)道。收集所有入選病例資料，包括年齡、性別、原發(fā)腫瘤、誘發(fā)藥物、自用藥到診斷BP的時(shí)間、病理特點(diǎn)、免疫熒光結(jié)果、血清抗體結(jié)果、治療方案及轉(zhuǎn)歸。

結(jié) 果

一般情況21例患者中，男15例(71.4%)，女6例(28.6%)，平均年齡(70.9±9.7)歲(56～86歲)；惡性黑色素瘤8例(38.1%)，肺癌7例(33.3%，包括肺鱗癌、肺腺癌及非小細(xì)胞肺癌)，腎癌3例(14.3%)，子宮內(nèi)膜癌1例(4.8%)，食管癌1例(4.8%)，肝癌1例(4.8%)；使用帕博利珠單抗誘發(fā)BP 12例(57.1%)，使用納武單抗誘發(fā)10例(47.6%)其中1例患者是使用帕博利珠單抗誘發(fā)BP，病情控制后改用納武單抗再次誘發(fā)。從患者開始使用PD- 1抑制劑到最終診斷為BP，經(jīng)歷平均時(shí)長為(49.1±23.7)周(10～104周)。

皮膚病理特點(diǎn)表現(xiàn)為表皮下水皰16例(76.2%，16/20)，3例僅為表皮海綿水腫(15.0%，3/20)，1例描述為急慢性炎癥，另有1例未描述水皰與炎癥情況。描述炎細(xì)胞浸潤具體種類17例，嗜酸性粒細(xì)胞浸潤15例(88.2%，15/17)，中性粒細(xì)胞浸潤4例(23.5%，4/17)。

免疫熒光檢查特點(diǎn)20例患者進(jìn)行直接免疫熒光(direct immunofluorescence，DIF)檢查，其中19例(95.0%)表現(xiàn)為陽性，補(bǔ)體C3基底膜帶呈線性沉積；15例(75.0%)IgG基底膜帶呈線性沉積。9例患者進(jìn)行間接免疫熒光(indirect immunofluorescence，IIF)檢查，均表現(xiàn)為陽性(100.0%)；8例患者使用鹽裂正常人皮膚為底物，均表現(xiàn)為表皮側(cè)沉積(100.0%)；3例患者使用猴食管上皮為底物，2例(66.7%)陽性。1例患者使用猴食管上皮為底物進(jìn)行IIF檢測為陰性，使用鹽裂正常人皮膚為底物，抗體在表皮側(cè)沉積。

血清抗體特點(diǎn)19例患者檢測血清自身抗體，其中16例(84.2%)至少1種自身抗體陽性；所有患者均檢測抗BP180-NC16A抗體，15例(79.0%)呈陽性。14例患者檢測血清抗BP230抗體，其中3例(21.4%)陽性。2例患者檢測抗BP180 C末端結(jié)構(gòu)域抗體陽性，2例患者檢測抗BP180相對分子質(zhì)量為120 000可溶性外區(qū)(LAD- 1)抗體陽性，1例患者抗相對分子質(zhì)量為190 000的周斑蛋白抗體陽性。

治療21例患者中，20例(95.2%)系統(tǒng)采用糖皮質(zhì)激素治療，1例未系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的患者單獨(dú)使用利妥昔單抗控制病情；9例(42.9%)應(yīng)用氨苯砜、多西環(huán)素等抗中性粒細(xì)胞藥物，但均須聯(lián)合系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素控制病情；4例(19.1%)使用利妥昔單抗控制病情，其中3例為系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療控制欠佳或減量過程中復(fù)發(fā)，使用利妥昔單抗后病情控制無復(fù)發(fā)；2例(9.5%)使用奧馬珠單抗控制病情，均為系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療控制欠佳或減量過程中復(fù)發(fā)，使用奧馬珠單抗后病情控制無復(fù)發(fā)。

典型病例患者，男，64歲，下肢瘙癢性紅斑、水皰1年，泛發(fā)全身1周。2018年11月因肝細(xì)胞肝癌復(fù)發(fā)，患者開始使用帕博利珠單抗100 mg 每月1次、樂伐替尼 12 mg 每日1次，規(guī)律腫瘤免疫治療。2019年5月，患者雙下肢出現(xiàn)紅斑、水皰，伴瘙癢、疼痛，且手足出現(xiàn)腫脹。外院診斷為“多形紅斑”，予以口服潑尼松片治療，最大劑量50 mg/d，并予黃連素溶液外敷，鹵米松及夫西地酸軟膏外用。后皮疹消退，激素逐漸減量。至2019年7月減為5 mg/d維持。2019年7月，患者因肝癌復(fù)發(fā)，開始使用納武單抗、樂伐替尼規(guī)律腫瘤免疫治療。2020年3月初，患者再次使用納武單抗治療后，口腔水皰、潰瘍加重。將潑尼松加量至25 mg/d后，黏膜損害無改善。10余日后，患者下肢、腹部、后背出現(xiàn)紅斑、水皰，伴明顯瘙癢。2020年3月17日，于北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科就診。

既往乙肝病毒感染30年，2013年發(fā)現(xiàn)肝硬化，2014年因原發(fā)性肝癌在外院手術(shù)治療，后行6程folfox方案化療(奧沙利鉑+氟尿嘧啶)。2016年，發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張。2018年肝癌復(fù)發(fā)，行肝占位射頻消融術(shù)2個(gè)療程、介入化療栓塞術(shù)2個(gè)療程、介入栓塞術(shù)1個(gè)療程。吸煙30年，1包/d；飲酒30年，100 g/d；已戒煙戒酒6年。

體格檢查見面部、前胸、后背、腹部、四肢可見多發(fā)對稱性紅斑，邊界清。軀干、四肢紅斑表面多發(fā)緊張性水皰，皰壁厚，皰液清亮，尼氏征陰性(圖1)?？谇幌麓?、兩側(cè)頰黏膜、舌底及軟腭可見散在紅斑、糜爛，鼻黏膜可見紅斑、糜爛。

圖1 右上肢、胸部紅斑基礎(chǔ)上緊張性水皰、大皰

皮膚病理檢查見基底層下方大皰形成，皰液內(nèi)見淋巴組織細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞。真皮淺層見新生血管管腔，管周淋巴組織細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤；符合類天皰瘡(圖2A)。DIF檢查示IgG、C3基底膜帶線狀沉積(圖2B、C)。IIF檢查為陰性。鹽裂皮膚IIF檢查示IgG抗體在裂隙表皮側(cè)沉積(圖2D)。血清中的自身抗體，抗BP180-NC16A抗體110 U/ml，抗DSG- 1、3抗體陰性。診斷為藥物誘發(fā)BP。患者2020年3月最后一次使用納武單抗，此后未再使用。于2020年3月17日起，口服潑尼松龍30 mg/d、米諾環(huán)素 100 mg，每日2次；煙酰胺 200 mg，每日3次；外用鹵米松三氯生乳膏。2020年4月5日，每日全身仍有較多新發(fā)水皰。停服樂伐替尼，予以甲潑尼龍40 mg/d輸液治療，但患者仍自行服用潑尼松龍30 mg，總計(jì)系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素80 mg/d潑尼松當(dāng)量；同時(shí)口服煙酰胺 200 mg，每日3次；外用鹵米松三氯生乳膏。皮疹控制，無新發(fā)水皰。系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素逐漸減量。減量過程中皮疹逐漸愈合，恢復(fù)口服樂伐替尼 12 mg/d。2020年4月28日復(fù)查抗BP180-NC16A抗體78 U/ml。至2020年6月20日，糖皮質(zhì)激素減量至20 mg/d潑尼松當(dāng)量，同時(shí)口服煙酰胺 200 mg，每日3次；外用鹵米松三氯生乳膏，無新發(fā)水皰。2020年7月3日復(fù)查抗BP180-NC16A抗體11 U/ml。繼續(xù)口服樂伐替尼 12 mg/d治療肝癌，增強(qiáng)CT見肝多發(fā)稍低密度影，部分可見強(qiáng)化，考慮腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，肝臟外科治療。

A.皮膚病理見表皮下大皰形成(HE，×10)；B.直接免疫熒光檢查顯示，C3在基底膜帶呈線性沉積(FITC，×10)；C.直接免疫熒光檢查顯示，IgG在基底膜帶呈線性沉積(FITC，×10)；D.以鹽裂正常皮膚為底物的間接免疫熒光顯示，患者血清IgG抗體在裂隙表皮側(cè)沉積(FITC，×10)

討 論

BP與惡性腫瘤均好發(fā)于老年人群，因此PD- 1抑制劑誘發(fā)的BP同樣更傾向于高齡人群。本研究中PD- 1抑制劑誘發(fā)BP患者的平均年齡為(70.9±9.7)歲，與文獻(xiàn)報(bào)道平均年齡70～78歲相符[18- 19]。男性病例在本研究中占多數(shù)(71.4%)，也與既往研究中男性占67%～78%的結(jié)論相符[18- 19]。

本組資料中，黑色素瘤與肺癌患者使用PD- 1抑制劑后發(fā)生BP的報(bào)道最多見，與以往研究類似[2，18- 20]。一方面是由于PD- 1抑制劑主要應(yīng)用于這兩種腫瘤，另一方面，“共享抗原理論”認(rèn)為，某些腫瘤細(xì)胞表達(dá)了基底膜帶的某些抗原，當(dāng)對腫瘤產(chǎn)生免疫反應(yīng)時(shí)，這些抗原的免疫原性被激活，發(fā)生交叉反應(yīng)，使得免疫系統(tǒng)攻擊基底膜帶，導(dǎo)致BP發(fā)病[18]。目前已有研究發(fā)現(xiàn)BP180蛋白在黑色素瘤和非小細(xì)胞肺癌組織中表達(dá)[20]，也有病例報(bào)道完全切除黑色素瘤后BP完全緩解，提示BP具有副腫瘤疾病的性質(zhì)[21]。但近期一項(xiàng)薈萃分析未發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤與BP具有顯著相關(guān)性[22]。此外，即使是抗PD- 1治療無效的黑色素瘤患者，也發(fā)生了BP。因此，在黑色素瘤患者使用抗PD- 1治療后發(fā)生BP，更有可能是BP與抗PD- 1治療相關(guān)，而非BP與原發(fā)腫瘤有關(guān)。

不同于其他皮膚不良反應(yīng)，PD- 1抑制劑誘發(fā)BP的潛伏期更長，通常在開始治療5～8個(gè)月后出現(xiàn)大皰性皮損，部分病例甚至超過20個(gè)月[2，18- 20，23]。本研究結(jié)果顯示，從開始應(yīng)用PD- 1抑制劑到BP診斷的平均時(shí)間為(49.1±23.7)周，較以往研究的平均潛伏時(shí)間更長。推測造成這一結(jié)果的原因，既可能是不同研究使用了不同標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算潛伏時(shí)間，也可能是隨著PD- 1抑制劑的應(yīng)用廣泛、應(yīng)用時(shí)間延長，而在更長的時(shí)間維度上誘發(fā)BP的可能性增加，從而新近研究中的平均潛伏時(shí)間較以往研究中更長。與其他藥疹及藥物誘發(fā)BP不同的是，停用PD- 1抑制劑后，BP并不會(huì)自行消退[18]，相反在停藥數(shù)月后也可發(fā)生BP[21]。近期有病例報(bào)道發(fā)現(xiàn)停用抗PD- 1治療2年后，腫瘤仍部分緩解，因此PD- 1抑制劑誘發(fā)BP的遲發(fā)效應(yīng)既有可能是由于藥物本身效應(yīng)時(shí)間持久[24]，也有可能是PD- 1抑制劑誘發(fā)BP的機(jī)制涉及BP發(fā)病機(jī)制中的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，一旦觸發(fā)，即形成正反饋循環(huán)，不再能自行停止。

除典型的緊張性水皰外，PD- 1抑制劑誘發(fā)的BP早期也可表現(xiàn)為非水皰樣皮損，只表現(xiàn)為濕疹樣紅斑、丘疹、蕁麻疹[3]。本研究中，PD- 1抑制劑誘發(fā)BP病例的皮膚病理檢測中，大部分(76.2%)表現(xiàn)為經(jīng)典的表皮下水皰，但表現(xiàn)為濕疹、蕁麻疹的患者皮膚病理檢查缺乏經(jīng)典表現(xiàn)，而是表現(xiàn)為表皮海綿水腫或急慢性超敏反應(yīng)性炎癥[3，20]。因此，通過臨床表現(xiàn)、皮膚病理鑒別PD- 1抑制劑誘發(fā)的早期BP存在一定困難，須結(jié)合免疫熒光和相關(guān)致病性抗體等[18，25]。

DIF檢查在PD- 1抑制劑誘發(fā)BP中通常有較高敏感度[26]，本研究發(fā)現(xiàn)IgG和C3的陽性率分別為75%和 95%。而IIF檢查雖大多為陽性，但使用底物為鹽裂正常皮膚，僅有3例報(bào)告以猴食管上皮為底物的IIF檢查結(jié)果，其中1例陰性。因此IIF，尤其是在臨床中應(yīng)用較多的猴食管上皮為底物的IIF，在PD- 1抑制劑誘發(fā)BP中的檢測價(jià)值，仍有待進(jìn)一步研究論證。

在經(jīng)典的BP中，抗BP180抗體與抗BP230抗體通常有較高的特異性與陽性預(yù)測值[26]。在PD- 1抑制劑誘發(fā)的BP病例中，血清學(xué)檢查通常能發(fā)現(xiàn)抗BP180抗體(71%～83%)，有時(shí)能發(fā)現(xiàn)抗BP230抗體(50%)[18，25]。在一項(xiàng)由帕博利珠單抗誘發(fā)的非大皰性BP系列病例中，4例患者僅有1例抗BP180抗體陽性，而4例患者抗BP230抗體陰性[3]。本研究中，抗BP180-NC16A抗體陽性率明顯較高(79.0%)，而抗BP230抗體陽性率偏低(21.4%)。以上數(shù)據(jù)提示，抗BP180比抗BP230在PD- 1抑制劑誘發(fā)的BP中可能具有更高檢測價(jià)值。

雖然停用或繼續(xù)使用PD- 1抑制劑后，BP均有可能發(fā)作、加重，但多數(shù)案例中仍選擇停用[2，25]。根據(jù)美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)推薦，當(dāng)PD- 1抑制劑治療出現(xiàn)大皰性皮病，達(dá)到2級或以上(水皰累及超過10%體表面積)，建議暫停使用PD- 1抑制劑，根據(jù)皮損控制情況及腫瘤情況，逐步恢復(fù)治療[27]。如達(dá)到4級(水皰累及超過30%體表面積，伴水、電解質(zhì)平衡紊亂)，建議永久停用PD- 1抑制劑[27]。

對PD- 1抑制劑誘發(fā)的BP，治療藥物與經(jīng)典BP基本類似，系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是最常見的治療方法[23，25，27]。本研究中，絕大多數(shù)(95.2%)病例選擇系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。但系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素不僅產(chǎn)生較多不良反應(yīng)，而且也可能影響腫瘤的免疫治療效果[28]。對于推薦用于經(jīng)典BP的其他免疫抑制劑，存在促使腫瘤進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，更應(yīng)謹(jǐn)慎使用[18]。經(jīng)典BP中，對于輕中度BP，可以使用四環(huán)素類抗生素、煙酰胺及外用強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素控制病情[29]。但本研究中，沒有病例能使用氨苯砜、四環(huán)素類抗生素、煙酰胺、局部應(yīng)用強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素，而不系統(tǒng)應(yīng)用激素控制病情。本組病例中，僅有1例未系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，而是使用利妥昔單抗控制病情。其他研究顯示，對系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素效果欠佳或藥物減量過程中病情反復(fù)的患者，使用利妥昔單抗或奧馬珠單抗可控制病情[2- 4，20]，提示利妥昔單抗與奧馬珠單抗可有效控制PD- 1抑制劑誘發(fā)BP患者的病情。此外，近期研究表明，一些黑色素瘤具有CD20陽性的“腫瘤干細(xì)胞”亞群，抗CD20單抗對其有治療效應(yīng)，因此利妥昔單抗不僅能治療抗PD- 1/PD-L1治療誘發(fā)的BP，還有可能具有協(xié)同抗腫瘤功能[30]。

目前已有證據(jù)表明，使用PD- 1抑制劑治療腫瘤，發(fā)生皮炎、白癜風(fēng)等皮膚不良反應(yīng)與腫瘤對藥物反應(yīng)及生存結(jié)果改善有關(guān)[5，31- 32]。近期也有研究表明，使用PD- 1抑制劑治療的腫瘤患者中，發(fā)生BP者比不發(fā)生者抗腫瘤治療總體反應(yīng)率顯著提升，但發(fā)生BP的患者與其他非BP皮膚不良反應(yīng)的患者藥物總體反應(yīng)率方面無顯著差異[33]。

探究PD- 1抑制劑誘發(fā)BP的發(fā)病機(jī)制不僅可了解PD- 1抑制劑的藥理作用，而且可揭示特發(fā)性BP的發(fā)病機(jī)制，進(jìn)一步拓展對免疫學(xué)的了解，從臨床角度加強(qiáng)對PD- 1抑制劑誘發(fā)BP的認(rèn)識，使得疾病能夠早期發(fā)現(xiàn)、充分評估、早期治療，避免疾病惡化，改善腫瘤與BP預(yù)后。甚至可在使用PD- 1抑制劑治療的患者中，將BP篩查納入基線調(diào)查與治療隨訪內(nèi)容，既可了解PD- 1抑制劑誘發(fā)BP發(fā)病最初時(shí)間節(jié)點(diǎn)與發(fā)展過程，也可獲得相關(guān)檢查方法在PD- 1抑制劑誘發(fā)BP中的相關(guān)流行病學(xué)數(shù)據(jù)，還能早期發(fā)現(xiàn)患者，改善預(yù)后。有關(guān)PD- 1抑制劑誘發(fā)BP的治療，是否停用藥物還需要根據(jù)腫瘤與BP的具體情況評估決定。治療方案的選擇，除了經(jīng)典的系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素外，相關(guān)生物制劑在PD- 1抑制劑誘發(fā)的BP中也具有應(yīng)用前景。