扁舟

雖然國(guó)內(nèi)新冠疫情逐漸平緩，但在全球卻愈演愈烈。上海復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科主任、上海市新冠肺炎醫(yī)療救治專家組組長(zhǎng)張文宏近日對(duì)正在全球蔓延的新冠肺炎疫情做出預(yù)測(cè)稱，疫情有可能持續(xù)一兩年。比爾·蓋茨近日接受采訪時(shí)也表示，直到2021年秋天，美國(guó)人才可以“徹底安全”地?cái)[脫新冠病毒疫情。此前，國(guó)內(nèi)外有不少專家曾預(yù)測(cè)稱，新冠病毒可能會(huì)逐漸變成和流感一樣，與人類長(zhǎng)期共存。那么在此形勢(shì)下，除了疫苗問題變得迫在眉睫，無癥狀感染者也讓更多暫時(shí)安全的人們時(shí)刻感到揪心。

挑戰(zhàn)一：疫苗合適能上市？

隨著疫情在全球呈大流行之勢(shì)，越來越多人將希望寄于疫苗研發(fā)。目前全球至少有 90 家機(jī)構(gòu)正在研發(fā)新冠（COVID-19） 疫苗，其中，中美兩國(guó)走在了最前列。中美兩國(guó)的疫苗有區(qū)別嗎？臨床實(shí)驗(yàn)意味著什么？疫苗何時(shí)能研發(fā)上市？

疫苗的原理

疫苗是經(jīng)過特殊處理過的病毒，打到人體里不會(huì)致病，但能教免疫系統(tǒng)認(rèn)識(shí)這個(gè)病毒。下次如果碰到真的病毒，就能產(chǎn)生抗體干掉它。現(xiàn)代疫苗有很多種類。我們熟知的主要是滅活疫苗與減毒活疫苗兩種傳統(tǒng)疫苗。而隨著科技進(jìn)步，人們又利用基因工程技術(shù)研發(fā)出了新疫苗。對(duì)于本次的新冠疫情，在國(guó)內(nèi)曝光最多、進(jìn)展最快的，當(dāng)屬陳薇院士領(lǐng)隊(duì)研發(fā)的“腺病毒載體疫苗”。而在世界范圍內(nèi)，美國(guó)重點(diǎn)研發(fā)的“核酸疫苗”與中國(guó)齊頭并進(jìn)。目前，兩國(guó)的疫苗已先后進(jìn)入人體實(shí)驗(yàn)階段。那么這兩種疫苗各有什么特點(diǎn)？又有什么區(qū)別？

腺病毒載體疫苗VS核酸疫苗

腺病毒載體疫苗

顧名思義：是用腺病毒作為有效成分的載體疫苗?？茖W(xué)家首先會(huì)選擇一種很弱的“腺病毒”，然后切掉它身體的某一部分，同時(shí)提取出新冠病毒的“抗原基因”，通過基因改造技術(shù)，植入到被“閹”的腺病毒體內(nèi)。重組后的腺病毒，就是疫苗的核心成分。它注入人體后，會(huì)訓(xùn)練免疫系統(tǒng)記住新冠病毒的特征，并產(chǎn)生記憶細(xì)胞，用來防范以后萬一真正入侵的新冠病毒。我國(guó)新冠腺病毒疫苗研發(fā)的陳薇院士團(tuán)隊(duì)，其牽頭研制的重組埃博拉疫苗，突破了世界性難題，讓中國(guó)完全自主研發(fā)的疫苗走出了國(guó)門。不過，從全球范圍來看，腺病毒載體疫苗依然是一項(xiàng)比較新的技術(shù)，新研發(fā)的疫苗可能在免疫效果和不良反應(yīng)上會(huì)面臨挑戰(zhàn)。截至目前，全球未有任何腺病毒載體疫苗上市使用。

核酸疫苗

美國(guó)目前正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)的核酸疫苗（mRNA）疫苗是一種新的疫苗種類，它的研制方法簡(jiǎn)單粗暴：獲取新冠病毒的基因序列，人工合成可以表達(dá)抗原蛋白的基因，將這段基因鑲嵌到“運(yùn)輸”基因的工具上。注射后，疫苗會(huì)進(jìn)入人體細(xì)胞，并在體內(nèi)生產(chǎn)新冠病毒抗原，抗原再被免疫系統(tǒng)識(shí)別。目前全球尚無基于mRNA技術(shù)研發(fā)的疫苗獲批上市，但相對(duì)于4大類傳統(tǒng)疫苗研發(fā)速度更快，產(chǎn)能與生產(chǎn)時(shí)間也更容易滿足而成為最佳候選疫苗。不過，與腺病毒疫苗一樣，截至目前，核酸疫苗沒有令人滿意的人群臨床試驗(yàn)結(jié)果，也沒有一款產(chǎn)品成功上市。

兩種疫苗孰優(yōu)孰劣，目前還不好說。但中國(guó)的疫苗研發(fā)中，已經(jīng)包括了“腺病毒載體疫苗”和“核酸疫苗”在內(nèi)的 5 種方向，加上參與研制的機(jī)構(gòu)很多，因此成功率更高，相對(duì)也更穩(wěn)妥。

離疫苗上市還有多久？

目前有多個(gè)研究機(jī)構(gòu)參與到疫苗的研制中，但疫苗從研發(fā)到三期臨床試驗(yàn)成功，再到注冊(cè)生產(chǎn)，還有漫長(zhǎng)的路要走。

1.三期臨床試驗(yàn)

一期臨床：評(píng)價(jià)疫苗在小范圍健康人群中的安全性。經(jīng)過 14 天觀察期后，還需要半年的訪視（訪問志愿者和抽血檢測(cè)抗體等）才能得出結(jié)論。最近報(bào)道的接種疫苗的志愿者新聞便處于此階段;

二期臨床：進(jìn)一步測(cè)試疫苗的安全性和免疫原性，并確定最佳的接種程序和劑量。需要招募 200～300 人，最短需要數(shù)月的時(shí)間;

三期臨床：評(píng)估疫苗在更大人群規(guī)模的有效性。從臨床試驗(yàn)到后期評(píng)估，可能需要長(zhǎng)達(dá)數(shù)年的時(shí)間，但是應(yīng)急情況下也可能在幾個(gè)月內(nèi)完成。

2.注冊(cè)生產(chǎn)

完成注冊(cè)很快，但真正實(shí)現(xiàn)大 規(guī)模生產(chǎn)、批簽發(fā)、配送，需要的時(shí)間很難預(yù)估。也就是說，在一切順利的情況下，“新冠”疫 苗距離上市最快也需要至少 1 年時(shí)間。

不過，據(jù)目前疫情進(jìn)展的狀況，專家估計(jì)，疫情可能持續(xù)到明年春季，在這種情況下，疫苗的上市對(duì)以后疫情的防控意義重大。無論哪個(gè)國(guó)家，隔離防護(hù)都是短期措施，疫苗才是有效控制甚至徹底消滅疫情的長(zhǎng)久之計(jì)。

目前，我國(guó)在疫情防控上已經(jīng)取得階段性勝利，并向國(guó)外輸出了大量援助和經(jīng)驗(yàn)。我們有理由相信，在疫苗研發(fā)這場(chǎng)關(guān)鍵戰(zhàn)役中，我國(guó)也一定會(huì)起到令人矚目的作用。

挑戰(zhàn)二：無癥狀傳染者？

截至2020年3月底，國(guó)內(nèi)疫情得到了有效控制。與此同時(shí)，一個(gè)陌生的概念——無癥狀感染者進(jìn)入了公眾的視野，引發(fā)了一輪關(guān)于疫情的新討論和新恐慌。

什么是無癥狀感染者？

所謂無癥狀感染者，即沒有感染新冠病毒的臨床癥狀（如發(fā)熱、乏力、肺炎等）但咽拭子病毒核酸檢測(cè)陽性的患者。無癥狀感染者有兩種情形：一是經(jīng)14天的隔離醫(yī)學(xué)觀察，均無任何可自我感知或可臨床識(shí)別的癥狀與體征;二是處于潛伏期的“無癥狀感染”狀態(tài)。無癥狀感染者具有傳染性，存在著傳播風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)衛(wèi)健委發(fā)布的《新型 冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》，其中提到了：“目前所見傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者。無癥狀感染者也可能成為傳染源?！睂?duì)于國(guó)內(nèi)現(xiàn)在的情況，大多數(shù)人接觸到確診患者可能性已經(jīng)很小，無癥狀感染者自然成為了防疫的重點(diǎn)。

近日，中央要求突出做好無癥狀感染者防控，規(guī)范無癥狀感染者的報(bào)告。各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)無癥狀感染者，應(yīng)當(dāng)于2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)?？h級(jí)疾控機(jī)構(gòu)接到發(fā)現(xiàn)無癥狀感染者報(bào)告后，24小時(shí)內(nèi)完成個(gè)案調(diào)查，并及時(shí)進(jìn)行密切接觸者登記，將個(gè)案調(diào)查表或調(diào)查報(bào)告及時(shí)通過傳染病報(bào)告信息管理系統(tǒng)進(jìn)行上報(bào)。對(duì)于無癥狀感染者，也要嚴(yán)格集中隔離和醫(yī)學(xué)管理，并做好信息公開。

人群中無癥狀感染者多嗎？

很遺憾，現(xiàn)在并沒有答案。鐘南山院士在接受采訪的時(shí)候表示：關(guān)于中國(guó)國(guó)內(nèi)‘無癥狀感染者的情況，目前了解得很有限：既沒有具體數(shù)字，也未有詳盡研究。

那么，能不能干脆給所有人做一輪核酸檢測(cè)呢？答案是不行。一方面，社會(huì)成本會(huì)大到無法承受的地步。在國(guó)內(nèi)疾病的高峰時(shí)期，新冠病毒核酸檢測(cè)的能力大約在每天幾十萬份的水平。即便這個(gè)數(shù)字再擴(kuò)大十倍，也需要幾年才能徹底篩查全中國(guó)的人口。

另一方面，核酸檢測(cè)的敏感度問題，也會(huì)成為致命的限制因素。作為一種敏感度不算特別高，甚至在某些情況下可能低到50%的檢測(cè)方法，就算是做了全部人口的篩查，也會(huì)漏掉相當(dāng)比例的“無癥狀感染者”。這樣的篩查，價(jià)值就非常有限了。

當(dāng)然，一些小范圍的研究能幫助我們估算一下這些無癥狀感染者的大概比例。比如，針對(duì)“鉆石公主號(hào)”郵輪上的乘客，日本科學(xué)家對(duì)他們當(dāng)中的絕大部分做了核酸檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)超過50%核酸陽性的人，在接受檢測(cè)時(shí)沒有表現(xiàn)出癥狀。再比如，近日《英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志》提到，對(duì)一個(gè)大約3000人的意大利村莊進(jìn)行地毯式的核酸檢查后發(fā)現(xiàn)，有大約50～75%的感染者屬于無癥狀感染。類似的結(jié)論也被一些數(shù)學(xué)模型支持。比如在3月6日，中國(guó)科學(xué)家發(fā)表的一篇論文里就提出，至少有59%的新冠病毒感染者因?yàn)闊o癥狀或者癥狀輕微，不會(huì)被發(fā)現(xiàn)。所以，盡管數(shù)據(jù)有些差別，但是我們可以做一個(gè)粗糙的推測(cè)——在某時(shí)某地，如果發(fā)現(xiàn)了一位新冠患者，可能就意味著，在此時(shí)此刻，在這個(gè)地區(qū)，應(yīng)該還有一位甚至更多的無癥狀感染者。

中國(guó)近期新冠肺炎新確診病例數(shù)不僅沒有上升，反而在不斷下降，這也可以推論：中國(guó)還沒有大量的“無癥狀感染者”。 由此，防治重點(diǎn)也就放在了境外輸入的人群中。

會(huì)對(duì)疫情管控策略造成什么影響？

浙江大學(xué)生命科學(xué)研究院教授王立銘對(duì)此有幾條總結(jié)：

第一，無癥狀感染可以分成三種完全不同的情形，我們可以叫它發(fā)病前無癥狀感染、全程無癥狀感染和發(fā)病后無癥狀感染。

第二，根據(jù)最新的研究成果，我們可以粗糙估計(jì)，在任何一個(gè)時(shí)間斷面，都有大約50%的新冠病毒感染者處在無癥狀感染階段。

第三，針對(duì)不同類型的無癥狀感染者，我們可以通過提高出院標(biāo)準(zhǔn)、持續(xù)診療和隔離手段、維持某些抗疫措施等方法，實(shí)現(xiàn)對(duì)疫情的有效控制。

第四，全程無癥狀感染者確實(shí)存在，而且比例不低。這讓新冠病毒大概率要和我們?nèi)祟愰L(zhǎng)期共存。但是只要措施得當(dāng)，這類人群的存在不會(huì)導(dǎo)致疫情的二次暴發(fā)，不必過于恐慌。

無癥狀感染者中，兒童更多？

王立銘教授特別提到一個(gè)問題：最近不少研究顯示，兒童群體當(dāng)中，無癥狀和輕微癥狀的感染者比例似乎要更高。所以至少?gòu)睦碚撋蟻碚f，這就產(chǎn)生了一個(gè)可能的風(fēng)險(xiǎn)：當(dāng)孩子恢復(fù)上課和社交活動(dòng)之后，新冠病毒可能會(huì)在他們之間隱匿的傳播而難以被人察覺。患病兒童自身可能疾病并不嚴(yán)重，但卻可能將疾病傳播給更年長(zhǎng)的家庭成員，從而導(dǎo)致疾病的二次傳播。所以王立銘指出，基于這種至少在理論上存在的風(fēng)險(xiǎn)，也確實(shí)要求我們做好更嚴(yán)格的管控，謹(jǐn)慎的開放學(xué)校和恢復(fù)兒童的集體活動(dòng)。

我們?cè)撛趺磻?yīng)對(duì)？

對(duì)于普通人來說，面對(duì)潛在的無癥狀感染者群體，既要保持警惕，也要避免過度焦慮。如果你有接觸過感染者或到訪過疫情較重的地區(qū)，請(qǐng)配合當(dāng)?shù)氐恼咦龊酶綦x、檢測(cè)等。如果你沒有以上的情況，只要日常做好防護(hù)：勤洗手、戴口罩等，就足夠了。