劉海盛 唐麗雙

【摘要】 目的：研究觀察不同麻醉手段對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者凝血與纖溶指標變化和安全性的影響。方法：選擇2017年6月-2019年10月本院收治的行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療患者60例為研究對象，應(yīng)用計算機數(shù)字隨機分配原則將其分為對照組（n=30）與觀察組（n=30），對照組實施全身麻醉干預(yù)，觀察組實施腰硬聯(lián)合麻醉干預(yù)，比較兩組術(shù)后凝血、纖溶指標變化及其安全性。結(jié)果：觀察組術(shù)后呼吸恢復(fù)、睜眼、拔管及定向力恢復(fù)時間均較對照組縮短，不良反應(yīng)發(fā)生率大幅度降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組各項凝血功能指標T0、T1、T3及T4時段相比變化均不明顯，而T2時段則出現(xiàn)增高，且對照組各項凝血指標T2時段變化更明顯，相比T0時段，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組各時段凝血功能指標對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組不同時段PAI-1水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組T2、T3時段t-PA、D-D比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組其他時段t-PA、D-D比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療患者術(shù)中采用腰硬聯(lián)合麻醉方式，可有效避免術(shù)后血液高凝狀態(tài)，減輕對纖溶功能影響，繼而保證麻醉安全性，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 麻醉手段 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 凝血 纖溶指標 安全性

[Abstract] Objective： To study the effects of different anesthesia methods on the changes of blood coagulation， fibrinolysis indexes and safety of patients after total hip arthroplasty. Method： 60 patients with total hip arthroplasty in our hospital from June 2017 to October 2019 were selected as the research objects， and they were divided into the control group （n=30） and the observation group （n=30） according to the principle of computer digital random distribution. The control group was given general anesthesia intervention， and the observation group was given combined spinal and epidural anesthesia intervention. The changes of blood coagulation， fibrinolysis indexes and safety of two groups were compared. Result： The time of respiratory recovery， eye opening， extubation and orientation recovery in the observation group were shorter than those in the control group， and the incidence of adverse reactions was significantly reduced， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant changes in coagulation function indexes between two groups at T0， T1， T3 and T4， but it increased at T2， the changes of coagulation indexes in the control group were more obvious at T2， compared with T0， the difference was statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in coagulation function between two groups （P>0.05）. There were no significant differences in PAI-1 level between two groups at different time points （P>0.05）. There were significant differences in t-PA and D-D between two groups at T2 and T3 （P<0.05）. There were no significant differences in t-PA and D-D between two groups in time points （P>0.05）. Conclusion： Combined spinal and epidural anesthesia used in patients with total hip arthroplasty can effectively avoid postoperative hypercoagulability， reduce the impact on fibrinolytic function， and ensure the safety of anesthesia， which is worthy of clinical application.

[Key words] Anesthesia method Total hip replacement Blood coagulation Fibrinolytic index Security

First-authors address： Guangzhou City Zengcheng District Peoples Hospital， Guangzhou 511300， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.21.003

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)廣泛應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)晚期病變或部分股骨頸骨折的臨床治療中，對于緩解疼痛癥狀、改善患者關(guān)節(jié)功能有著積極意義，但在術(shù)后易并發(fā)深靜脈血栓、譫妄、認知功能障礙等并發(fā)癥[1]。分析原因得知，術(shù)后不同麻醉方式的選擇會對患者肺功能、心腦血管產(chǎn)生較大影響，且部分患者隨著年齡增長，自身機體功能退化，術(shù)中循環(huán)功能欠穩(wěn)定，使得麻醉與手術(shù)風(fēng)險增高[2]。因此在手術(shù)中選擇合理、安全的麻醉方式對患者預(yù)后有著積極意義。目前，臨床中針對行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療患者多采用全身麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉、硬膜外麻醉等方式，不同麻醉手段對患者血流動力學(xué)影響存在差異性[3-4]。因而，在本次研究中，主要針對不同麻醉手段對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者凝血與纖溶指標變化和安全性的影響展開進一步討論與分析?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年6月-2019年10月本院收治的行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療患者60例為研究對象，ASA分級：Ⅰ、Ⅱ級。納入標準：首次行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù);符合手術(shù)與麻醉指征;無髖部畸形。排除標準：既往有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史;合并髖部腫瘤;對研究所用藥物存在禁忌證。應(yīng)用計算機數(shù)字隨機分配原則將其分為對照組（n=30）與觀察組（n=30）。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組手術(shù)前均進行心電圖、血壓、血氧飽和度等常規(guī)檢查，禁飲禁食，給予氧氣支持，建立上肢靜脈通道。對照組實施全身麻醉，給予咪達唑侖（生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H20031037，規(guī)格：2 mL︰10 mg）0.04 mg/kg、枸櫞酸芬太尼（生產(chǎn)企業(yè)：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準文號：國藥準字H42022076，規(guī)格：2 mL︰0.1 mg）4 μg/kg、琥珀膽堿（生產(chǎn)企業(yè)：西安漢豐藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準文號：國藥準字H20054746，規(guī)格：2 mL︰100 mg）2 mg/kg、丙泊酚（生產(chǎn)企業(yè)：四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準文號：國藥準字H20040079，規(guī)格：10 mL︰0.1 g）2 mg/kg行靜脈注射麻醉誘導(dǎo)，隨后給予氣管插管，再予以順阿曲庫銨（生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20060869，規(guī)格：10 mg）0.2 mg/kg靜注。麻醉維持：丙泊酚0.1 mg/kg、瑞芬太尼（生產(chǎn)企業(yè)：國藥集團工業(yè)有限公司廊坊分公司，批準文號：國藥準字H20123422，規(guī)格：1 mg）0.2 μg/kg。觀察組實施腰硬聯(lián)合麻醉，以L2～3椎間隙為穿刺點作穿刺置管，由穿刺點向頭側(cè)置管3 cm，經(jīng)腰麻針注入0.75%布比卡因（生產(chǎn)企業(yè)：上海朝暉藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H20056442，規(guī)格：5 mL︰37.5 mg）1.2～1.6 mL，隨后退出腰麻針，給予硬膜外置管;經(jīng)針刺法檢測麻醉阻滯平面不滿可注入1.5%利多卡因（生產(chǎn)企業(yè)：上海福達制藥有限公司，批準文號：國藥準字H31020487，規(guī)格：2 mL）麻醉;術(shù)中根據(jù)患者血壓變化及其麻醉平面變化酌情追加麻醉劑量。術(shù)中密切關(guān)注患者生命體征變化，展開全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

1.3 觀察指標與評定標準 比較兩組手術(shù)完成后呼吸恢復(fù)、睜眼、拔管及定向力恢復(fù)時間，觀察兩組不同時段凝血、纖溶指標變化，即麻醉誘導(dǎo)前（T0）、手術(shù)開始時（T1）、手術(shù)開始30 min（T2）、手術(shù)結(jié)束時（T3）、術(shù)后24 h（T4）部分活化凝血酶時間（APTT）、血漿凝血酶時間（TT）、凝血酶原時間（PT）。并應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法對纖溶功能指標[纖溶酶原激活劑抑制劑-1（PAI-1）、組織纖溶酶原激活劑（t-PA）、D-二聚體（D-D）]進行測定。統(tǒng)計兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、深靜脈血栓、譫妄等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組中，男18例，女12例;年齡48～67歲，平均（57.5±9.5）歲;原發(fā)?。汗顷P(guān)節(jié)炎6例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎5例，股骨頭壞死8例，股骨頸骨折11例。觀察組中，男19例，女11例;年齡49～66歲，平均（57.5±8.5）歲;原發(fā)?。汗顷P(guān)節(jié)炎6例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎4例，股骨頭壞死8例，股骨頸骨折12例。兩組性別、年齡及原發(fā)病等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組完成手術(shù)后呼吸恢復(fù)、睜眼、拔管及定向力恢復(fù)時間均較對照組明顯縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組不同時段凝血功能變化情況比較 兩組各項凝血功能指標T0、T1、T3及T4時段相比變化均不明顯，而T2時段則出現(xiàn)增高，且對照組各項凝血指標T2時段變化更明顯，相比T0時段，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;但兩組各時段凝血功能指標對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.4 兩組不同時段纖溶功能指標變化情況比較 兩組不同纖溶指標水平T2、T3時段均出現(xiàn)明顯變化，PAI-1、D-D水平逐漸升高，t-PA水平則逐漸降低，但均在T4恢復(fù)至麻醉前水平;兩組不同時段PAI-1水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組T2、T3時段t-PA、D-D比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組其他時段t-PA、D-D比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.5 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為6.7%，低于對照組的23.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=4.320，P=0.038），見表4。

3 討論

近年來，骨關(guān)節(jié)炎、骨折等疾病發(fā)生率不斷增高，其發(fā)生主要與年齡、環(huán)境等因素相關(guān)，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為治療髖關(guān)節(jié)病變或股骨頸骨折等病癥的主要手術(shù)方式，不僅能改善臨床不良癥狀，緩解疼痛，還能促使患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高日常生活質(zhì)量[5-6]。但術(shù)后深靜脈血栓、譫妄等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較高，繼而影響手術(shù)效果。臨床有研究認為，在術(shù)中選擇合理的麻醉方式可減輕對機體血流動力學(xué)影響，減少神經(jīng)、血管損傷[7]。而術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生則與血管受損相關(guān)，PAI-1、t-PA作為纖溶系統(tǒng)重要組成，主要是由血管內(nèi)皮細胞合成，可激活纖溶酶原，t-PA活性高低則受PAI-1調(diào)節(jié)，當(dāng)t-PA活性降低時會導(dǎo)致機體纖溶活性降低，誘發(fā)血栓形成[8-9]。D-D為交聯(lián)纖維蛋白溶解后的特異性降解終末產(chǎn)物，其濃度變化則可對患者體內(nèi)血液凝集與纖溶活性情況充分反映;而手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激與術(shù)后疼痛癥狀均會誘發(fā)圍術(shù)期纖溶系統(tǒng)異常[10-12]。另一方面，APTT、TT、PT等凝血因子參與了血液凝固過程，當(dāng)血管出血時被激活，則會與血小板粘連，補塞血管漏口[13];手術(shù)中因操作不當(dāng)、技術(shù)欠佳等對血管造成損傷后，機體應(yīng)激狀態(tài)增強、血管迷走反射促使血液處于高凝狀態(tài)，易導(dǎo)致深靜脈血栓形成[14-15]。

全身麻醉作為當(dāng)前臨床中比較常用的麻醉方式，可發(fā)揮生理調(diào)控作用，患者耐受，便于術(shù)中實施全方位監(jiān)測;通過少量多次給藥，可維持患者生命體征平穩(wěn);但仍有研究報道顯示其術(shù)后可能會出現(xiàn)數(shù)學(xué)相關(guān)反應(yīng)、卒中等，繼而影響術(shù)后康復(fù)[16]。腰硬聯(lián)合麻醉是一種新型麻醉方式，具有肌肉松弛效果與止痛效果理想的優(yōu)勢，且起效快，麻醉平面更易把控，對于高齡患者適用性較高[17-18]。本次研究中，觀察組行腰硬聯(lián)合麻醉后譫妄、深靜脈血栓不良反應(yīng)發(fā)生率降低，各項凝血及纖溶指標水平在不同時段均保持較為穩(wěn)定狀態(tài)，術(shù)后患者意識恢復(fù)時間縮短。分析原因，該麻醉方式可降低患者血液粘滯性，抑制血小板粘附與白細胞移動，繼而預(yù)防深靜脈血栓形成;同時因聯(lián)合麻醉肌松效果好，術(shù)野清晰，有利于術(shù)者進行深部組織處理，減輕對鄰近臟器或組織的損傷[19-20];且對患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)影響小，可促進其術(shù)后盡早清醒。

綜上所述，對行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療患者在術(shù)中采用腰硬聯(lián)合麻醉方式，可有效避免術(shù)后血液高凝狀態(tài)，減輕對纖溶功能影響，提高麻醉安全性。

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（收稿日期：2020-04-02） （本文編輯：程旭然）