肖燕 陳穎 黃年華

【摘要】 目的：探討改良術(shù)肢康復(fù)運動操在心血管介入術(shù)后患者中的應(yīng)用效果。方法：采用方便抽樣選取2018年7月-2019年6月在江西省某三級甲等醫(yī)院心血管內(nèi)科經(jīng)橈動脈路徑行心血管介入手術(shù)的患者200例及經(jīng)股動脈路徑行心血管介入手術(shù)的患者10例為研究對象。根據(jù)東西病區(qū)分為兩組，東區(qū)100例經(jīng)橈動脈路徑、5例經(jīng)股動脈路徑為對照組，西區(qū)100例經(jīng)橈動脈路徑、5例經(jīng)股動脈路徑為試驗組。比較經(jīng)橈動脈路徑和經(jīng)股動脈路徑的兩組疼痛和麻木程度、睡眠情況、術(shù)側(cè)手掌周徑。結(jié)果：經(jīng)橈動脈路徑兩組術(shù)后各時間點術(shù)肢手掌疼痛麻木情況比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;經(jīng)橈動脈路徑試驗組各時間點的術(shù)肢手掌疼痛評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后各時間點橈動脈術(shù)側(cè)手掌周徑比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。試驗組各時間點橈動脈術(shù)側(cè)手掌周徑均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。經(jīng)橈動脈路徑和經(jīng)股動脈路徑的試驗組患者睡眠情況均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。經(jīng)股動脈路徑兩組術(shù)后新發(fā)出血、血腫情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。經(jīng)股動脈路徑兩組下肢均無深靜脈血栓形成。結(jié)論：改良心血管介入術(shù)后術(shù)肢康復(fù)運動操能明顯減少心血管介入術(shù)后患者的術(shù)肢疼痛、腫脹、麻木、關(guān)節(jié)僵硬等不良反應(yīng)的發(fā)生，改善患者術(shù)后睡眠，減輕患者痛苦，而且宜教易學(xué)，容易推廣。

【關(guān)鍵詞】 心血管介入治療 康復(fù)運動操 疼痛 腫脹 麻木

[Abstract] Objective： To investigate the application effect of improved limb rehabilitation exercise in patients after cardiovascular intervention. Method： A total of 200 patients who underwent cardiovascular interventional surgery via radial artery and 10 patients who underwent cardiovascular interventional surgery via femoral artery in the department of cardiovascular Medicine of a grade Ⅲ first-class hospital in Jiangxi Province from July 2018 to June 2019 were selected as the research objects. They were divided into two groups according to the eastern and western wards， in the eastern region， 100 cases were via radial artery， and 5 cases were via femoral artery as the control group， in the western region， 100 cases were treated by radial artery route and 5 cases by femoral artery route as the experimental group. The degree of pain and numbness， sleep， and perioperative palm-diameter were compared between the radial and femoral routes of the two groups. Result： Comparison of palmpain and numbness of operative limb at each time point after transradial artery route between the two groups， the differences were statistically significant （P<0.05）. The scores of palm-pain of the operative limb at all time points in the radial artery pathway experimental group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Comparison of the peripalmal diameter of the radial artery at each time point after operation between the two groups， the differences were statistically significant （P<0.05）. The palm-circumference diameter of the radial artery operation side in the experimental group were lower than those of the control group at all time points， the differences were statistically significant （P<0.05）. The sleep condition of patients in the experimental group through radial artery and femoral artery were better than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Comparison of postoperative newly emitted blood and hematoma between the two groups via femoral artery route， the differences were not statistically significant （P>0.05）. There were no deep venous thrombosis （DVT） in both groups via femoral artery. Conclusion： The improved rehabilitation exercise can significantly reduce the occurrence of postoperative limb pain， swelling， numbness， joint stiffness and other adverse reactions， improve postoperative sleep， reduce the pain of patients， and is easy to teach and promote.

[Key words] Cardiovascular intervention Rehabilitation exercise Pain Swelling Numbness

First-authors address： Ganzhou Municipal Hospital， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.21.026

近年來，我國心血管介入領(lǐng)域快速發(fā)展，冠狀動脈介入診療已成為當(dāng)今診治冠心病的主要方法之一[1]。2017年我國開展冠脈PCI例數(shù)僅次于美國，位列全球第二。各種介入手術(shù)的路徑主要以橈動脈、股動脈路徑為主，研究表明與經(jīng)股動脈路徑相比，經(jīng)橈動脈路徑行心血管介入手術(shù)的局部出血、血腫及動脈瘤并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低[2]，目前我國絕大部分心臟介入醫(yī)生選擇經(jīng)橈動脈路徑行心血管介入手術(shù)，由于血管相關(guān)并發(fā)癥少，患者痛苦少，已作為首選推薦[3]。特殊情況下可酌情選擇其他適宜的血管徑路，如尺動脈、肱動脈等[4]。對于上肢動脈血管畸形、迂曲的患者及其他非冠脈介入手術(shù)如心律失常射頻消融術(shù)、結(jié)構(gòu)性心臟病介入手術(shù)等仍需選用股動脈路徑，故現(xiàn)臨床上心血管介入手術(shù)路徑經(jīng)橈動脈路徑約占80%，經(jīng)股動脈路徑約占20%。臨床上，各種介入術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥也越來越多[5]。經(jīng)橈動脈路徑患者術(shù)后術(shù)肢疼痛、麻木、肢體腫脹的發(fā)生率分別為5.8%～21.17%、26.32%和15.2%[6-8]。心臟介入術(shù)后肩關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率也不少見[9]。為減輕心臟介入術(shù)后患者肢體的麻木、疼痛，蔡巧珍[10]采用自創(chuàng)手指操對經(jīng)橈動脈路徑患者進行干預(yù)，發(fā)現(xiàn)手指操能夠減輕肢體腫脹和疼痛，但其包含合谷穴、手三里穴、后溪穴等穴位按摩，步驟較為復(fù)雜，臨床推廣較困難。郭金鵬等[11]采用改良手指操對經(jīng)橈動脈路徑患者進行干預(yù)，雖然將手指操步驟簡化為“按、數(shù)、彈、握、爬”，但對于文化水平差的老年患者仍較難推廣，且以上兩種手指操只針對了術(shù)肢手掌，未涉及術(shù)肢肘、肩關(guān)節(jié)的鍛煉。經(jīng)股動脈路徑行心臟介入術(shù)后因術(shù)后術(shù)口加壓包扎及肢體制動造成的術(shù)肢麻木、疼痛、膝關(guān)節(jié)僵硬及深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的預(yù)防，目前臨床沒有系統(tǒng)規(guī)范的方法。本研究采用一些比較簡單易學(xué)動作，組合編排了一套改良術(shù)肢康復(fù)運動操，并且錄制成音像視頻，通過病房電視、視頻機或發(fā)送在患者手機上播放，讓患者隨著音樂和節(jié)拍坐或臥在床上自主快樂練習(xí)，以期望達到患者容易掌握和樂于操作的目的。本研究對心血管介入術(shù)后患者進行改良術(shù)肢康復(fù)運動操干預(yù)，取得了良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用方便抽樣選取2018年7月-2019年6月在江西省某三級甲等醫(yī)院心血管內(nèi)科經(jīng)橈動脈路徑行心血管介入手術(shù)的患者200例及經(jīng)股動脈路徑行心血管介入手術(shù)的患者10例為研究對象。經(jīng)橈動脈路徑手術(shù)的患者男115例，女85例;年齡30～81歲，平均（63.06±10.81）歲。經(jīng)股動脈路徑手術(shù)的患者男5例，女5例;年齡14～83歲，平均（64.20±21.05）歲。（1）納入標準：患者術(shù)后神志清楚，生命體征平穩(wěn)，能配合，術(shù)口無出血、血腫情況，無其他運動禁忌證者。（2）排除標準：術(shù)中穿刺時肢體已發(fā)生血腫者，術(shù)口有滲血、精神差、不愿配合者。根據(jù)東西病區(qū)分為兩組，東區(qū)100例經(jīng)橈動脈路徑、5例經(jīng)股動脈路徑為對照組，西區(qū)100例經(jīng)橈動脈路徑、5例經(jīng)股動脈路徑為試驗組。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 試驗組 研究者于術(shù)前1 d或手術(shù)當(dāng)日術(shù)前對患者進行改良心血管介入術(shù)后康復(fù)運動操指導(dǎo)，要求患者觀看操作視頻，并要求跟隨視頻認真學(xué)做，護士確認其掌握?？祻?fù)運動操的步驟如下，本運動操共8節(jié)，每節(jié)由8個節(jié)拍組成，前4節(jié)用于經(jīng)橈動脈路徑的心血管介入手術(shù)后患者，后4節(jié)用于經(jīng)股動脈路徑的心血管介入手術(shù)后患者。第1節(jié)：肩關(guān)節(jié)運動，單提肩關(guān)節(jié)，左右交替，雙提肩關(guān)節(jié)，前后轉(zhuǎn)肩。第2節(jié)：肘關(guān)節(jié)運動，手指張開，手心向上，屈伸肘關(guān)節(jié)2次;手指張開，手心向下，屈伸肘關(guān)節(jié)2次。第3、4節(jié)：手部運動，手依次比劃“石頭、剪刀、布”動作。第5、6節(jié)：腳踝運動，腳跟著床，盡量彎曲腳趾頭;腳跟著床，腳趾盡量上翹。第7節(jié)：足踝運動，腳跟著床，腳外翻，回復(fù)原位;腳跟著床，腳內(nèi)翻，回復(fù)原位。第8節(jié)：股四頭肌運動，伸直雙腿，然后用力把膝關(guān)節(jié)伸直，到頂點時保持住幾秒（注意呼吸，不可憋氣）放松10～30 s后繼續(xù)做?；颊咝g(shù)畢送返回病房，除進行常規(guī)心血管介入術(shù)后護理外[12]，在回病房30 min后，若神志清楚，生命體征平穩(wěn)，能配合，術(shù)口無出血、血腫情況，無其他運動禁忌證，即開始反復(fù)進行改良術(shù)肢康復(fù)運動操訓(xùn)練。每次跟著視頻音樂節(jié)拍做運動操1遍，每30～60分鐘做1次，至橈動脈止血器解除或股動脈路徑介入術(shù)后患者下肢制動解除為止。

1.2.2 對照組 患者返回病房后，由病房護士即刻按心血管介入術(shù)后常規(guī)進行護理。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）分別比較經(jīng)橈動脈路徑兩組術(shù)后術(shù)肢肩背疼痛麻木與肘關(guān)節(jié)疼痛麻木情況及經(jīng)股動脈路徑兩組術(shù)后術(shù)肢疼痛麻木情況，采用語言評價量表（verbal rating scale，VRS）進行評估，0級：無疼痛或麻木;Ⅰ級（輕度）：有疼痛或麻木但可以忍受，正常生活，患者睡眠無干擾;Ⅱ級（中度）：疼痛或麻木明顯，不能忍受，患者一般會要求服用鎮(zhèn)痛藥物，其睡眠受干擾;Ⅲ級（重度）：疼痛或麻木劇烈，患者不能忍受，強烈要求使用鎮(zhèn)痛藥物，其睡眠受嚴重干擾可伴有自主神經(jīng)紊亂癥狀或采取被動體位。（2）比較橈動脈路徑兩組術(shù)后各時間點術(shù)肢手掌疼痛情況，采用VAS評估術(shù)后0.5、2、4 h，拆止血器后1 h、術(shù)后24 h術(shù)肢手掌疼痛情況，評分范圍0～10分，0分表示無痛，10分表示劇痛，評分越高疼痛越嚴重。（3）比較經(jīng)橈動脈路徑兩組術(shù)后各時間點術(shù)側(cè)手掌周徑，術(shù)肢手掌的周徑反映腫脹情況。用同一規(guī)格皮尺測量，患者手指全部輕輕并攏，由拇指第二指節(jié)起始，水平繞手掌1周的長度[11]。分別于術(shù)前2 h，術(shù)后0.5、2、4 h，拆止血器后1 h、術(shù)后24 h測量患者術(shù)側(cè)手掌周徑，觀察變化情況。（4）分別比較經(jīng)橈動脈路徑和經(jīng)股動脈路徑的兩組患者的睡眠情況，采用改進型SPIEGEL量表于術(shù)后次晨評估患者昨晚的睡眠情況[13]。從入睡時間、總睡眠時間、夜醒次數(shù)、睡眠深度、做夢多少、醒后感覺六個方面進行評估，并按0、1、3、5、7分計分，優(yōu)良（0～6分）、中等（7～30分）、差（31～42分）。（5）比較經(jīng)股動脈路徑兩組術(shù)后新發(fā)出血、血腫情況。（6）比較經(jīng)股動脈路徑兩組患者下肢情況，分別于術(shù)前2 h、術(shù)后24 h聽從患者主訴、觀察雙下肢皮膚顏色、溫度、腫脹程度，并采用同一規(guī)格皮尺在患者雙下肢髕骨上緣15 cm處測量大腿圍，在髕骨下緣10 cm處測量小腿圍，對上述部位的變化情況進行密切觀察。為保證測量的準確性和一致性，所有研究者均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，合格后方能參與本研究。研究者通過詢問患者、查病歷收集一般資料。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 經(jīng)橈動脈路徑行心血管介入手術(shù)試驗組年齡30～81歲，平均（63.56±10.62）歲;經(jīng)橈動脈路徑行心血管介入手術(shù)對照組年齡31～80歲，平均（62.56±11.02）歲。經(jīng)股動脈路徑行心血管介入手術(shù)試驗組年齡14～83歲，平均（63.20±28.49）歲;經(jīng)股動脈路徑行心血管介入手術(shù)對照組年齡52～83歲，平均（65.20±13.52）歲。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。

2.2 經(jīng)橈動脈路徑兩組術(shù)后術(shù)肢肩背疼痛麻木與肘關(guān)節(jié)疼痛麻木情況比較 橈動脈路徑兩組術(shù)后術(shù)肢肩背疼痛麻木與肘關(guān)節(jié)疼痛麻木情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.3 經(jīng)橈動脈路徑兩組術(shù)后各時間點術(shù)肢手掌疼痛情況比較 經(jīng)橈動脈路徑兩組術(shù)后各時間點術(shù)肢手掌疼痛情況比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;橈動脈路徑試驗組各時間點的術(shù)肢手掌疼痛評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 經(jīng)橈動脈路徑兩組術(shù)后各時間點橈動脈術(shù)側(cè)手掌周徑比較 兩組術(shù)后各時間點橈動脈術(shù)側(cè)手掌周徑比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），試驗組各時間點橈動脈術(shù)側(cè)手掌周徑均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3?；颊咝g(shù)側(cè)手掌腫脹程度改善效果最明顯的時間節(jié)點是術(shù)后2、4 h及拆止血器后1 h，見圖1。

2.5 經(jīng)橈動脈路徑兩組術(shù)后睡眠情況比較 經(jīng)橈動脈路徑兩組患者術(shù)后睡眠情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=19.694，P=0.000），見表4。

2.6 經(jīng)股動脈路徑兩組術(shù)后術(shù)肢疼痛麻木情況比較 經(jīng)股動脈路徑兩組術(shù)后術(shù)肢疼痛麻木情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=2.289，P=0.022），見表5。

2.7 經(jīng)股動脈路徑兩組術(shù)后睡眠情況比較 經(jīng)股動脈路徑兩組術(shù)后睡眠情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=8.000，P=0.018），見表6。

2.8 經(jīng)股動脈路徑兩組術(shù)后新發(fā)出血、血腫情況比較 經(jīng)股動脈路徑兩組患者術(shù)后新發(fā)出血、血腫情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表7。

2.9 經(jīng)股動脈路徑兩組下肢情況比較 經(jīng)股動脈路徑兩組患者下肢均無深靜脈血栓形成。試驗組術(shù)肢大腿圍術(shù)前2 h、術(shù)后24 h均為（443.40±23.30）mm，術(shù)肢小腿圍術(shù)前2 h、術(shù)后24 h均為（349.00±24.08）mm;對照組術(shù)肢大腿圍術(shù)前2 h、術(shù)后24 h均為（432.20±29.04）mm，術(shù)肢小腿圍術(shù)前2 h、術(shù)后24 h均為（349.40±24.52）mm。兩組不同時刻術(shù)肢大腿圍、小腿圍比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

本研究顯示，經(jīng)橈動脈路徑兩組術(shù)后術(shù)肢肩背疼痛麻木與肘關(guān)節(jié)疼痛麻木情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。這可能與介入手術(shù)的時間較短，兩組患者術(shù)后都無需對肩、肘關(guān)節(jié)制動，患者可隨意活動有關(guān);經(jīng)股動脈路徑試驗組患者術(shù)后術(shù)肢疼痛麻木情況優(yōu)于對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。這與患者進行改良術(shù)肢康復(fù)運動操鍛煉充分活動了術(shù)腿或術(shù)肢手部，促進了淋巴和血液循環(huán)有關(guān)。同時，疼痛、麻木感覺是一種復(fù)雜的生理心理現(xiàn)象和主觀感覺[14]，研究發(fā)現(xiàn)，患者認知、家屬和其他患者的暗示及患者對疼痛的注意力等心理因素對患者疼痛均有較大影響[15]。研究過程中患者通過觀看視頻，跟著悠揚動聽的視頻音樂和節(jié)奏進行康復(fù)運動操的學(xué)習(xí)和鍛煉，與研究人員的輕松溝通和交流，改善了患者對疾病的認知，減少了患者對手術(shù)肢體的關(guān)注度，極大地緩解了患者的緊張情緒，使患者的疼痛、麻木感覺減輕，此結(jié)果與彭旭玲等[16]研究結(jié)果一致。橈動脈加壓止血器固定在患者腕關(guān)節(jié)處，在止血的同時，因止血器壓迫導(dǎo)致局部血液和淋巴循環(huán)回流受阻，患者除術(shù)側(cè)手指麻木、疼痛外，還易出現(xiàn)術(shù)肢手部腫脹[17]。本研究結(jié)果顯示，橈動脈路徑試驗組各時間點橈動脈術(shù)側(cè)手掌周徑均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究表明，手指操所進行的肌肉鍛煉可以產(chǎn)生擠壓泵效應(yīng)[18]，加強靜脈和淋巴回流，減輕腫脹[19]。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)橈動脈路徑和經(jīng)股動脈路徑的試驗組患者睡眠情況均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），這與試驗組患者的術(shù)肢肢體麻木、疼痛、腫脹程度均低于對照組有關(guān)，且患者跟著悠揚動聽的視頻音樂和節(jié)奏進行康復(fù)運動操的學(xué)習(xí)和鍛煉，緩解了緊張情緒，每30～60分鐘一次的康復(fù)運動操鍛煉，也增加了患者身體的疲勞度，有利于患者的睡眠[20]。經(jīng)股動脈路徑兩組患者術(shù)后新發(fā)出血、血腫情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），這說明本康復(fù)運動操并不會增加患者的出血風(fēng)險，安全性好。經(jīng)股動脈路徑行心血管介入手術(shù)患者下肢深靜脈血栓形成情況研究表明經(jīng)股動脈路徑兩組患者下肢均無深靜脈血栓形成。兩組不同時刻術(shù)肢大腿圍、小腿圍比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。但本研究中經(jīng)股動脈路徑行心血管介入手術(shù)的樣本量較小，今后可進一步擴大樣本量進行研究。

綜上所述，改良術(shù)肢康復(fù)運動操能夠有效減輕經(jīng)橈動脈路徑行心血管介入手術(shù)后術(shù)側(cè)手掌疼痛麻木情況，減輕術(shù)肢手部腫脹的發(fā)生，能有效減輕經(jīng)股動脈路徑行心血管介入手術(shù)后患者的術(shù)肢疼痛麻木情況，能改善心血管介入術(shù)后患者睡眠質(zhì)量，減少并發(fā)癥有重要意義。

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（收稿日期：2019-12-04） （本文編輯：姬思雨）