劉少琴 魏春連 冼綺云 陳秋蘭 顏淑恩 黎子輝

【摘要】 目的：研究奧馬哈系統(tǒng)為框架的家庭醫(yī)生團(tuán)隊式服務(wù)模式應(yīng)用于糖尿病患者延續(xù)性護(hù)理中的效果。方法：選取2018年9月-2019年6月于本院住院后出院的糖尿病患者100例為研究對象。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為試驗組和對照組，每組50例。對照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，試驗組在常規(guī)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上給予基于奧馬哈系統(tǒng)為框架的家庭醫(yī)生團(tuán)隊式服務(wù)模式干預(yù)。比較兩組干預(yù)前后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、體質(zhì)指數(shù)及生活質(zhì)量表（DSQL）評分，并比較兩組干預(yù)后依從性。結(jié)果：干預(yù)后，兩組上述指標(biāo)均低于干預(yù)前，試驗組上述指標(biāo)均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后，試驗組患者無漏服藥、每周測量血糖≥1次，關(guān)注空腹血糖、餐后2 h血糖的人數(shù)均顯著多于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后，兩組DSQL各維度評分均降低，試驗組DSQL各維度評分均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：奧馬哈系統(tǒng)為框架的家庭醫(yī)生團(tuán)隊式服務(wù)模式應(yīng)用于糖尿病患者延續(xù)護(hù)理中的效果理想，能顯著改善患者血糖情況，提高患者依從性，促進(jìn)患者生活質(zhì)量提升。

【關(guān)鍵詞】 奧馬哈系統(tǒng) 家庭醫(yī)生團(tuán)隊 糖尿病 延續(xù)護(hù)理

[Abstract] Objective： To investigate the effect of the family doctor team service model framed Based on Omaha system applied to the continuous care of patients with diabetes. Method： A total of 100 diabetic patients discharged from the hospital from September 2018 to June 2019 were selected as the study subjects. They were divided into the experimental group and the control group according to the random number table method， 50 cases in each group. Routine nursing intervention was given to patients in the control group， the patients in the experimental group were given the family doctor team service model framed based on Omaha system on the basis of routine nursing intervention. Fasting blood glucose， 2 h postprandial blood glucose， glycosylated hemoglobin， body mass index and quality of life scale （DSQL） scores were compared between the two groups before and after the intervention， the compliance of the two groups after intervention was compared. Result： After intervention， the above indicators were lower in two groups than those of before intervention， the above indicators were significantly lower in the experimental group than those in the control group， there were statistically significant differences （P<0.05）. After intervention， patients in the experimental group did not miss taking medicine， blood glucose was measured ≥1 time per week， and the number of patients paying attention to fasting blood glucose and blood glucose at 2 h after meal were significantly more than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After intervention， DSQL dimension scores in two groups were reduced， DSQL scores of all dimensions in the experimental group were significantly lower than those in the control group， there were statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion： The family doctor team service mode based on Omaha System has ideal effect in the continuous care of patients with diabetes， which can significantly improve the blood glucose situation of patients， increase the compliance of patients， and promote the quality of life of patients.

[Key words] Omaha system Family doctor team Diabetes Continuing care

First-authors address： The Third Affiliated Hospital of Guangdong Medical University （Longjiang Hospital， Shunde District， Foshan City， Guangdong Province）， Foshan 528318， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.21.021

糖尿病是臨床上常見的慢性代謝性疾病，具有發(fā)病率高、病情長、并發(fā)癥多的特點(diǎn)。糖尿病患者若血糖值控制不佳將會引發(fā)心血管、神經(jīng)病變、糖尿病足等多種不良并發(fā)癥，增加患者家庭和社會的負(fù)擔(dān)。多數(shù)糖尿病患者在出院后無醫(yī)務(wù)人員科學(xué)的干預(yù)導(dǎo)致患者依從性降低引起患者血糖控制不理想[1-4]。因此如何在糖尿病患者出院后給予有效的護(hù)理干預(yù)措施，提升患者依從性成為研究熱點(diǎn)。傳統(tǒng)社區(qū)護(hù)理干預(yù)在患者出院后即結(jié)束醫(yī)患關(guān)系，不能在患者出院后給予科學(xué)的指導(dǎo)和督促?；趭W馬哈系統(tǒng)為框架的家庭醫(yī)生團(tuán)隊式服務(wù)模式應(yīng)用在延續(xù)護(hù)理中能在院內(nèi)和出院后給予患者系統(tǒng)、連續(xù)的護(hù)理干預(yù)[5]。本研究選用奧馬哈系統(tǒng)為框架的家庭團(tuán)隊式服務(wù)模式應(yīng)用于糖尿病患者延續(xù)性護(hù)理中，分析其對患者血糖控制效果和依從性的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月-2019年6月于本院住院后出院的糖尿病患者100例為研究對象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡36～59歲;②患者或家屬會使用微信;③無意識障礙，無精神病史，具有完全的認(rèn)知和行為能力。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心腎肝病變;②合并由糖尿病引發(fā)的各種嚴(yán)重并發(fā)癥;③意識不強(qiáng)、不合作、行動不穩(wěn)、語言表達(dá)不清楚，嚴(yán)重白內(nèi)障或失明;④妊娠。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為試驗組和對照組，每組50例?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺狙芯拷?jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批后開展。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予患者常規(guī)護(hù)理，具體方法：（1）患者住院期間責(zé)任護(hù)士制定相關(guān)護(hù)理計劃，并按醫(yī)囑定時測量患者血糖值，給予胰島素注射治療;同時根據(jù)患者病情制定相關(guān)護(hù)理干預(yù)措施，包括糖尿病飲食干預(yù)、活動干預(yù)、血糖監(jiān)測方法和時機(jī)。（2）患者出院后按本院隨訪制度在患者出院后1周、1個月、2個月對患者進(jìn)行電話隨訪，了解患者對護(hù)理計劃的完成情況，解答患者的相關(guān)問題，囑患者定期到醫(yī)院復(fù)診。

1.2.2 試驗組 患者在對照組護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上給予基于奧馬哈系統(tǒng)為框架的家庭醫(yī)生團(tuán)隊服務(wù)模式的延續(xù)護(hù)理干預(yù)，具體方法如下，（1）建立家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊，由5名?？谱o(hù)士、3名全科醫(yī)生、2名健康管理師組成。以?？谱o(hù)士為主導(dǎo)，高水平的全科醫(yī)生和護(hù)理組長制定相關(guān)護(hù)理干預(yù)的計劃和措施。所有團(tuán)隊人員接受1個月相關(guān)知識培訓(xùn)，形成考核小組，組員經(jīng)考核合格后開展。（2）制定延續(xù)護(hù)理措施，①評估，對患者進(jìn)行全面評估，掌握患者健康、心理、社會、環(huán)境4個領(lǐng)域存在的護(hù)理問題，患者出院后對其進(jìn)行電話、微信、上門訪視的方式評估，根據(jù)馬斯洛需求層次理論解決患者問題。②延續(xù)護(hù)理計劃和措施，根據(jù)評估患者所存在的護(hù)理問題與患者及家屬交流共同制定相關(guān)護(hù)理計劃，以護(hù)理計劃為藍(lán)本制定相關(guān)護(hù)理措施，包括健康教育：向患者講解相關(guān)糖尿病知識，可通過微信公眾號推相關(guān)文章，定期開展講座或發(fā)宣傳冊的方式;提升患者自我管理能力：團(tuán)隊人員定期對入組患者進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo)，指導(dǎo)患者自我監(jiān)測血糖和體質(zhì)的方法，糖尿病患者飲食運(yùn)動注意事項，定期隨訪患者服藥情況，患者心理情況。幫助患者制定糖尿病自我管理記錄表。（3）評價，每次隨訪患者后對患者服藥、血糖控制情況，護(hù)理計劃執(zhí)行等情況進(jìn)行評價并記錄，尋找護(hù)理計劃和措施的不足并及時改善，并制定下一階段的護(hù)理計劃和措施。

1.3 觀察指標(biāo)與評定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白和體質(zhì)指數(shù)。（2）比較兩組患者干預(yù)后依從性，包括無漏服藥、每周測量血糖≥1次，關(guān)注空腹血糖、餐后2 h血糖。（3）比較兩組干預(yù)前及干預(yù)后2個月生活質(zhì)量變化情況。生活質(zhì)量使用DSQL評分量表評估，通過評估患者治療、社會關(guān)系、生理、心理4個領(lǐng)域，28個條目，每個條目1～5分，得分越低表明患者生活質(zhì)量受糖尿病的影響越小，生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 試驗組50例患者，男26例，女24例;年齡40～58歲，平均（51.63±5.24）歲;病程4～8年，平均（6.11±1.58）年。對照組50例患者，男28例，女22例;年齡41～59歲，平均（52.97±4.26）歲;病程4～7.5年，平均（5.67±1.61）年。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組干預(yù)前后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白和體質(zhì)指數(shù)比較 干預(yù)前，兩組空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白和體質(zhì)指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，兩組上述指標(biāo)均低于干預(yù)前，且試驗組上述指標(biāo)均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組干預(yù)后依從性比較 干預(yù)后，試驗組無漏服藥、每周測量血糖≥1次，關(guān)注空腹血糖、餐后2 h血糖的人數(shù)均顯著多于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組干預(yù)前后DSQL評分比較 干預(yù)前，兩組DSQL各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后兩組DSQL各維度評分均降低，試驗組DSQL各維度評分均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

我國是糖尿病大國，發(fā)病人數(shù)居世界首位。而我國關(guān)于糖尿病出院后的護(hù)理研究處于探索階段，未能形成連續(xù)、系統(tǒng)的護(hù)理服務(wù)框架，且在實施過程中以?？谱o(hù)士和病房護(hù)士為主，缺乏多學(xué)科合作，造成糖尿病患者在出院后缺乏專業(yè)指導(dǎo)和監(jiān)督，影響患者血糖控制導(dǎo)致患者預(yù)后不佳[6-8]?；趭W馬哈系統(tǒng)為框架的家庭團(tuán)隊式服務(wù)模式的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)是一種基于患者自身護(hù)理問題和病情嚴(yán)重程度制定相關(guān)護(hù)理計劃和措施的護(hù)理干預(yù)模式[9-10]。國內(nèi)目前有多家醫(yī)院展開此護(hù)理干預(yù)模式研究，為研究此護(hù)理模式在干預(yù)糖尿病患者出院后對患者血糖值及依從性的影響，本院也從2017年開展此護(hù)理干預(yù)模式。本研究選用奧馬哈系統(tǒng)為框架的家庭團(tuán)隊式服務(wù)模式應(yīng)用于糖尿病患者延續(xù)護(hù)理中，分析其臨床效果。

本研究結(jié)果顯示干預(yù)后，兩組上述指標(biāo)均低于干預(yù)前，試驗組上述指標(biāo)均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后，試驗組無漏服藥、每周測量血糖≥1次，關(guān)注空腹血糖、餐后2 h血糖的人數(shù)均顯著多于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。說明兩種護(hù)理干預(yù)措施均能有效改善患者的血糖值、體質(zhì)指數(shù)，但奧馬哈系統(tǒng)為框架的家庭團(tuán)隊式服務(wù)模式的延續(xù)護(hù)理效果更佳。分析原因為奧馬哈系統(tǒng)為框架的家庭團(tuán)隊式服務(wù)模式的延續(xù)護(hù)理貫穿患者整個疾病過程，具有連續(xù)性和系統(tǒng)性;對患者進(jìn)行全面評估，全面掌握患者病情、心理、生理及對治療的訴求，并根據(jù)所評估內(nèi)容與患者一起制定護(hù)理計劃和措施，并定時評估患者對護(hù)理計劃執(zhí)行情況;指導(dǎo)患者制作自我監(jiān)測表，讓患者掌握這段時間病情的變化，增加患者對治療的信心和繼續(xù)治療的決心[11-15]。

本研究結(jié)果顯示干預(yù)后兩組DSQL各維度評分均降低，試驗組DSQL各維度評分均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明兩種護(hù)理干預(yù)模式均能提高患者治療后生活質(zhì)量，但奧馬哈系統(tǒng)為框架的家庭團(tuán)隊式服務(wù)模式的延續(xù)護(hù)理較傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)效果更加顯著，分析原因為奧馬哈系統(tǒng)為框架的家庭團(tuán)隊式服務(wù)模式的延續(xù)護(hù)理在解決患者護(hù)理問題時是根據(jù)馬斯洛需求層次理論來決定解決患者問題的先后順序，通過了解患者心理變化情況鼓勵患者，從而促進(jìn)患者自我管理能力，促進(jìn)患者對血糖值控制和臨床癥狀的轉(zhuǎn)歸，鼓勵患者多參加社會活動從而提升患者健康維度、社會關(guān)系維度、生理維度和心理維度評分[16-20]。

綜上所述，奧馬哈系統(tǒng)為框架的家庭團(tuán)隊式服務(wù)模式應(yīng)用于糖尿病患者延續(xù)護(hù)理中，能有效改善患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白和體質(zhì)指數(shù)，提高患者依從性，改善患者健康維度、社會關(guān)系維度、生理維度和心理維度評分，但本研究中樣本量少，希望將來有大樣本、高質(zhì)量的相關(guān)臨床研究出現(xiàn)，為糖尿病患者護(hù)理帶來更優(yōu)的處理方案，也為將來糖尿病患者護(hù)理研究提供可靠依據(jù)。

參考文獻(xiàn)

[1]唐永艷，張福英，吳曉瓊，等.基于奧馬哈系統(tǒng)的家庭醫(yī)生團(tuán)隊在糖尿病延續(xù)性護(hù)理中的應(yīng)用[J].護(hù)理管理雜志，2018，18（1）：67-71.

[2]尹建紅，汪劉濤，商臨萍，等.奧馬哈系統(tǒng)在糖尿病護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2018，32（5）：701-702，709.

[3]鄭桂梅，朱丹華，許夏燕，等.奧馬哈系統(tǒng)為框架的個性化管理在糖尿病藥學(xué)服務(wù)中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2018，8（4）：161-164.

[4]馮秀結(jié).以奧馬哈系統(tǒng)為框架的個案管理模式對腰椎間盤突出癥圍手術(shù)期護(hù)理管理的應(yīng)用價值研究[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2018，12（10）：181-182.

[5]周暄琳，蔡鵬，馬玲寧，等.奧馬哈系統(tǒng)應(yīng)用于腮腺腫瘤患者圍手術(shù)期護(hù)理的可行性[J].貴州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2018，43（5）：617-620.

[6]段曉俠，王艷秋，陳冬梅.以奧馬哈系統(tǒng)為框架的延續(xù)護(hù)理在永久性結(jié)腸造口病人中的應(yīng)用評價[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2018，43（4）：531-536.

[7]李善華.探討以奧馬哈系統(tǒng)為框架的個案管理護(hù)理模式在COPD患者中的應(yīng)用[J/OL].實用臨床護(hù)理學(xué)電子雜志，2018，3（18）：144.

[8]張蕊，曹淑卿，史宇紅，等.基于奧馬哈系統(tǒng)構(gòu)建青光眼患者個案管理護(hù)理模式的循證研究[J].天津護(hù)理，2016，24（1）：15-16.

[9]周晶，喬桂圓，李靜芝，等.以奧馬哈系統(tǒng)為框架的頸椎病患者延續(xù)護(hù)理[J].廣東醫(yī)學(xué)，2016，37（10）：1585-1588.

[10]王燕，劉慧麗，任方圓，等.構(gòu)建以奧馬哈系統(tǒng)為框架的慢性阻塞性肺疾病病人護(hù)理模式效果評價[J].全科護(hù)理，2016，14（26）：2741-2743.

[11]喬桂圓，周晶，賀惠娟，等.基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理對神經(jīng)根型頸椎病患者康復(fù)效果的影響[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（24）：4129-4132.

[12]陳銀喜，黃愛榮，趙小萍.奧馬哈系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)在預(yù)防產(chǎn)后抑郁癥中的應(yīng)用[J].護(hù)理實踐與研究，2017，14（2）：75-76.

[13]楊柳燕.基于奧馬哈系統(tǒng)的預(yù)見性護(hù)理干預(yù)對重癥腦外傷鼻飼期患者的影響[J].齊魯護(hù)理雜志，2017，23（2）：45-47.

[14]馬忠平，楊虹.奧馬哈系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)人工流產(chǎn)后關(guān)愛項目的應(yīng)用研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2019，17（4）：97-99.

[15]莫麗平，黃曉蓮.奧馬哈系統(tǒng)護(hù)理模式對宮頸癌術(shù)后患者生存質(zhì)量的影響[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2017，38（3）：338-340.

[16]吳曉瓊，唐永艷，余賀皋.以奧馬哈系統(tǒng)為框架的延續(xù)性護(hù)理在糖尿病患者中的應(yīng)用[J].護(hù)理實踐與研究，2017，14（9）：37-39.

[17]朱小秀.基于奧馬哈系統(tǒng)為框架的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)對妊娠糖尿病患者血糖控制及母嬰結(jié)局的影響[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2017，26（19）：3615-3616.

[18]鐘月明，陳慧，張柳華，等.基于奧馬哈系統(tǒng)的責(zé)任護(hù)士個案管理能力培訓(xùn)[J].循證護(hù)理，2017，3（5）：497-500.

[19]馮梅，何倩，杜潔.奧馬哈系統(tǒng)在社區(qū)腦卒中溶栓患者康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2015，12（22）：85-88.

[20]張婧祎，余靜，王小妮.以奧馬哈系統(tǒng)為框架的延伸照護(hù)表對癲癇患兒慢性病管理質(zhì)量的影響[J].護(hù)理研究，2019，33（1）：122-126.

（收稿日期：2019-12-19） （本文編輯：姬思雨）