拓婷，王錦江

延安市人民醫(yī)院肛腸科1、普外科2，陜西 延安 716000

肝內(nèi)膽管結(jié)石是指膽管結(jié)石位于左肝管與右肝管匯合處以上的位置，在我國屬于肝膽外科的常見疾病及多發(fā)疾病[1]。由于左肝外葉的特殊解剖位置，左側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石在臨床上的發(fā)病率明顯多于右側(cè)。肝內(nèi)膽管結(jié)石在臨床上治療較為棘手，膽管結(jié)石長期存在可引起的刺激可導(dǎo)致癌變的發(fā)生，進(jìn)而產(chǎn)生嚴(yán)重的后果[2]。內(nèi)科藥物溶石治療膽管結(jié)石的效果并不理想甚至很有限，外科手術(shù)一直是首選方法之一，但是開腹手術(shù)最大的不足是創(chuàng)傷較大，且術(shù)后康復(fù)慢、感染等并發(fā)癥發(fā)生率高[3]。近年來隨著手術(shù)技術(shù)的不斷提高，內(nèi)鏡外科技術(shù)的改進(jìn)，開腹手術(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡治療成為左肝內(nèi)膽管結(jié)石的新型手段[4]，但目前有關(guān)腹腔鏡左肝外葉切除與膽道鏡取石聯(lián)合應(yīng)用的報(bào)道仍然較少。本研究以左肝內(nèi)膽管結(jié)石患者為研究對象，比較腹腔鏡與開腹左肝外葉切除聯(lián)合膽道鏡取石的臨床治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年1 月至2019 年1 月期間延安市人民醫(yī)院收治的72 例左肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18 歲；②膽總管結(jié)石及左肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷明確[5]，伴或不伴膽囊結(jié)石、膽總管擴(kuò)張(>1 cm)；肝內(nèi)膽管結(jié)石且經(jīng)CT、超聲等檢查確認(rèn)結(jié)石在肝左葉局限性分布；③患者臨床上有反復(fù)發(fā)作的急、慢性膽管炎癥狀和體征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有心、腎、肝、肺等臟器功能不全以及血液系統(tǒng)疾病者；②合并肝左內(nèi)葉纖維化、肝門部膽管狹窄者，以及合并膽管癌或其他惡性腫瘤者?；颊咧委煼桨妇鶠樽蟾瓮馊~切除聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)，將37 例接受腹腔鏡治療者納入腹腔鏡組，35 例接受開腹手術(shù)治療者納入開腹組，兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的基線資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的基線資料比較[±s，例(%)]

組別腹腔鏡組開腹組t/χ2值P值例數(shù)37 35男/女(例)20/17 18/17 0.049>0.05年齡(歲)46.3±8.7 47.4±7.9 0.425>0.05體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2)24.87±2.58 23.74±2.75 0.837>0.05高血壓6(16.22)5(14.29)0.052>0.05糖尿病7(18.92)5(14.29)0.278>0.05伴有膽囊結(jié)石10(27.03)11(31.43)0.169>0.05

1.2 手術(shù)方法 腹腔鏡組患者麻醉方法為全身吸入復(fù)合靜脈麻醉，患者取仰臥位，于臍上或下緣做一弧形小切口，使用氣腹針穿刺腹壁并建立CO2氣腹(壓力控制于12～14 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)，而后置入10 mm Trocar 作觀察孔。在左肋緣下2 cm 與鎖骨中線交界處置入12 mm Trocar 作為主操作孔，在右肋緣下2 cm 腋前線處以及臍平面左右兩側(cè)各6 cm處置入其他3個(gè)5 mm Trocar。常規(guī)探查腹腔器官，然后行腹腔鏡左肝外葉切除+膽總管切開膽道鏡檢查取石術(shù)，根據(jù)患者病情決定是否切除膽囊，術(shù)畢行T管引流+腹腔引流術(shù)，經(jīng)臍上緣弧形切口將標(biāo)本取出，然后重新建立氣腹對T 管及引流管的位置進(jìn)行觀察，如位置不佳時(shí)進(jìn)行調(diào)整。開腹組患者的手術(shù)切口為右肋緣下斜切口，術(shù)中縫合殘端左肝靜脈(1-0絲線)并將其遠(yuǎn)端予以切斷，余操作與腹腔鏡手術(shù)相同。術(shù)后引流液在5～10 mL/d 時(shí)拔除腹腔引流管；對于引流的T 管則在9～10 d 后夾管1 d 后然后進(jìn)行造影，確認(rèn)未發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石后繼續(xù)夾管，1個(gè)月后來醫(yī)院進(jìn)行拔管。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圍手術(shù)期指標(biāo) 比較兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后1 d 切口的疼痛程度、腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率。其中腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間的計(jì)算起點(diǎn)為氣腹建立，終止點(diǎn)為戳孔關(guān)閉，而開腹組指從開腹到關(guān)腹所需要的時(shí)間；應(yīng)用視覺模擬評分法(VAS)對疼痛程度進(jìn)行評定，方法為取一根20 cm 直線，平均分成10分，0、10分別代表無痛及最劇烈的疼痛，由患者自己疼痛程相應(yīng)位置而得出VAS分?jǐn)?shù)。術(shù)后距離第1次肛門排氣的時(shí)間為腸功能恢復(fù)時(shí)間?；颊咝g(shù)后并發(fā)癥則主要包括膽漏、肝功能不全、切口感染、肺部感染等。

1.3.2 肝功能指標(biāo) 在患者術(shù)前1 d 及術(shù)后7 d抽取空腹靜脈血，測定丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、總膽紅素(TBIL)等。

1.3.3 隨訪復(fù)發(fā)情況 對患者進(jìn)行為期15 個(gè)月的隨訪，比較兩組患者的結(jié)石復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的圍手術(shù)指標(biāo)比較 兩組患者圍手術(shù)期均無死亡病例，腹腔鏡組無中轉(zhuǎn)開腹病例，術(shù)后T管造影顯示也沒有殘余結(jié)石存在。兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與開腹比較，腹腔鏡組患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)、術(shù)后疼痛VAS評分及術(shù)后住院天數(shù)更少，并發(fā)癥發(fā)生率更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.580，P＜0.05)，見表2和表3。

表2 兩組患者圍手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者圍手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

組別腹腔鏡組開腹組t/χ2值P值例數(shù)37 35手術(shù)時(shí)間(min)163.2±36.7 148.5±40.1 1.120>0.05術(shù)中出血(mL)215.2±54.8 228.6±48.6 1.005>0.05術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間(h)22.3±6.5 38.6±11.5 7.456＜0.05術(shù)后1 d疼痛程度(分)4.2±1.3 6.8±1.9 6.809＜0.05術(shù)后住院天數(shù)(d)10.8±2.1 13.5±3.4 4.243＜0.05

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

2.2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后肝功能比較 術(shù)后7 d，兩組患者血清ALT、AST 及TBIL 較術(shù)前明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；但是兩組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

2.3 兩組患者復(fù)發(fā)情況比較 兩組患者術(shù)后均隨訪15 個(gè)月，腹腔鏡組復(fù)發(fā)2 例(5.41%)，開腹組復(fù)發(fā)1 例(2.86%)，兩組患者復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.293，P>0.05)。

表4 兩組患者術(shù)前及術(shù)后肝功能比較(±s)

表4 兩組患者術(shù)前及術(shù)后肝功能比較(±s)

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05。

組別腹腔鏡組開腹組t值P值例數(shù)37 35術(shù)前1 d 71.4±20.9 72.5±18.5 0.839>0.05術(shù)后7 d 37.5±10.2a 38.3±9.6a 0.443>0.05術(shù)前1 d 80.5±22.3 83.5±21.8 1.112>0.05術(shù)后7 d 34.4±11.0a 36.5±10.4a 0.792>0.05術(shù)前1 d 29.3±8.9 31.2±7.4 0.638>0.05術(shù)后7 d 12.6±3.1a 11.5±2.9a 0.745>0.05 ALT(U/L) AST(U/L) TBIL(μmol/L)

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床癥狀常常不典型且與結(jié)石位置、數(shù)量、成分，以及是否同時(shí)有膽管狹窄關(guān)系密切[6]。膽道梗阻和繼發(fā)感染是肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要病理學(xué)改變，因而“去除病灶、解除梗阻及通暢引流”成為本病的基本治療原則[7-8]。肝左外葉切除術(shù)近年來成為左肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要治療方案，該手術(shù)簡單易行且效果確切。進(jìn)一步的聯(lián)合膽道鏡探查，可直視觀察到肝內(nèi)外膽管的全部情況，了解結(jié)石以及膽管狹窄的具體情況；同時(shí)可以通過膽道鏡碎石、取石，提高了手術(shù)安全性，降低了殘石率[9-10]。不過隨著臨床上應(yīng)用例數(shù)的增多，開腹手術(shù)存在的一系列不足也困擾著醫(yī)務(wù)人員和患者即切口大、手術(shù)創(chuàng)傷大及術(shù)后恢復(fù)慢等不足[11]。

腹腔鏡技術(shù)近年來有了飛速發(fā)展，微創(chuàng)治療也成為了肝膽外科疾病治療的發(fā)展趨勢[12]。腹腔鏡膽總管切開+膽道鏡探查取石是治療膽總管結(jié)石及肝內(nèi)膽管結(jié)石(無肝門部膽管狹窄)的有效方法，但是腹腔鏡左肝外葉切除應(yīng)用于肝膽管結(jié)石治療的報(bào)道并不多見。劉啟等[13]以左肝內(nèi)膽管結(jié)石患者為研究對象，對比了左肝外葉切除術(shù)分別在腹腔鏡和開腹下施行的臨床療效，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡左肝外葉切除術(shù)與開腹手術(shù)療效相當(dāng)，但是具有微創(chuàng)的優(yōu)勢。本研究結(jié)果表明，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量在兩組患者間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且兩組均無結(jié)石殘余，隨訪15 個(gè)月，腹腔鏡組復(fù)發(fā)率為5.41%，與開腹組的2.86%比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這說明腹腔鏡左肝外葉切除術(shù)是安全有效的。術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后疼痛VAS評分及術(shù)后住院天數(shù)與開腹組比較，腹腔鏡組更少，并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這均是得益于腹腔鏡組具有切口小以及術(shù)野清晰、術(shù)中刺激周圍組織器官輕、對腹腔臟器干擾小等優(yōu)勢。因此顯著降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，使康復(fù)進(jìn)程加速。另外，兩組患者術(shù)后肝功能指標(biāo)包括ALT、AST、TBIL比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也說明了腹腔鏡手術(shù)具有較好的安全性。不過筆者也認(rèn)為采用腹腔鏡左肝外葉切+膽道鏡膽管取石也需要注意對適應(yīng)證進(jìn)行嚴(yán)格的把握、手術(shù)操作需要規(guī)范進(jìn)行；其次，在切除左肝外葉后，使用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡、超聲等對結(jié)石進(jìn)行徹底清除，盡量做到無結(jié)石殘余；第三，針對肝斷面的膽管粗細(xì)情況選擇不同的閉合方法如超聲刀和縫合；第四，對于由于反復(fù)感染引起肝臟周圍出現(xiàn)黏連等情況，以及腹腔鏡下分離存在較大困難大的患者，要果斷及時(shí)的決定中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，以減少長時(shí)間手術(shù)操作帶來的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。

綜上所述，左肝內(nèi)膽管結(jié)石采用腹腔鏡與開腹左肝外葉切除聯(lián)合膽道鏡術(shù)治療均是有效、安全的，而腹腔鏡手術(shù)具有術(shù)后恢復(fù)快和術(shù)后并發(fā)癥較少的優(yōu)點(diǎn)；因而對于這部分患者，在嚴(yán)格把握適應(yīng)證的前提下，可以優(yōu)先選用腹腔鏡手術(shù)治療。